KOP LEMBAGA

================================================================

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :

penerima bantuan:

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah

Judul Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren Dan
Pendidikan Keagamaan Islam Tahun 2023
atas nama lembaga:
Nomor Statistik :
Jenis Lembaga :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
NPWP :

dengan ini menyatakan:

1. bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan
dalam Petunjuk Teknis; dan
2. bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima
bantuan pemerintah sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis secepatnya, paling
lambat tanggal 31 Desember 2023.
3. bersedia mengembalikan dana Bantuan ke kas negara apabila tidak dapat
memenuhi sebagaimana pernyataan pada angka 1 dan 2.

Demikian pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kab/ Kota , 6 April 2023

............................
........................................................

materai

....................................