DEWAN PIMPINAN WILAYAH SULAWESI SELATAN

PBH – LIN
PERHIMPUNAN BANTUAN HUKUM LEMBAGA IMPARSIAL NEGARA
Nomor AHU-0012171.AH.01.07.TAHUN.2022
Email : pbh.lin.dpw.sulsel@gmail.com
Alamat : BTN. Anugrah Resky, Blok A No.2, Kel. Tompobalang, Kec. Somba Opu, Kab. Gowa
No. Telp.0851-0675-2848/087702833030

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN HUKUM 2023

NOMOR PERMOHONAN - 2 0 2 3
(diisi oleh petugas Posbakum): Kode Kota Nomor Urut
Data Pribadi Pemohon
Nama Lengkap :
Nama Lain / Alias :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan
Agama :
Status Perkawinan : Belum Menikah Cerai
Jumlah Anak : Orang, Anak dalam tanggungan orang ;
(kosongkan jika tidak memiliki anak, dan / atau tidak punya tanggungan)

Alamat Lengkap :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Data Tambahan
Identitas Diri : KTP SIM Domisili (Ket. Lurah/Kepala Desa)
Nomor Identitas :
Keterangan Tidak Mampu
SKTM Gakin Jamkesmas KIS Terlampir
No.Ket. Tidak Mampu :
Pekerjaan :
Jumlah Tanggungangan : orang (tidak termasuk anak atau kosongkan jika tidak punya tanggungan)
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Akademi Perguruan Tinggi

Lainnya sebutkan : ------------------------------------------------------

DATA PENERIMA LAYANAN (DIISI JIKA PEMOHON BERBEDA DENGAN PENERIMA LAYANAN)
Nama Lengkap :
Nama Lain / Alias :
Tempat Tanggal Lahir :
 DEWAN PIMPINAN WILAYAH SULAWESI SELATAN
PBH – LIN
PERHIMPUNAN BANTUAN HUKUM LEMBAGA IMPARSIAL NEGARA
Nomor AHU-0012171.AH.01.07.TAHUN.2022
Email : pbh.lin.dpw.sulsel@gmail.com
Alamat : BTN. Anugrah Resky, Blok A No.2, Kel. Tompobalang, Kec. Somba Opu, Kab. Gowa
No. Telp.0851-0675-2848/087702833030

Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan

Agama :
Status Perkawinan : Belum Menikah Cerai
Jumlah Anak : Orang, Anak dalam tanggungan orang ;
(kosongkan jika tidak memiliki anak, dan / atau tidak punya tanggungan)
Alamat Lengkap :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Propinsi Sulawesi Selatan
Hubungan Pemohon : Orang Tua Saudara Lainnya,
Sebutkan : _________________

Data Tambahan
Identitas Diri : KTP SIM Domisili (Ket. Lurah/Kepala Desa)
Nomor Identitas :
Keterangan Tidak Mampu
SKTM Gakin Jamkesmas KIS Terlampir
No.Ket. Tidak Mampu :
Pekerjaan :
Jumlah Tanggungangan : orang (tidak termasuk anak atau kosongkan jika tidak punya tanggungan)
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Akademi Perguruan Tinggi

Lainnya sebutkan : --- ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ -

Uraian Singkat Pokok Persoalan (wajib diisi)

 DEWAN PIMPINAN WILAYAH SULAWESI SELATAN
PBH – LIN
PERHIMPUNAN BANTUAN HUKUM LEMBAGA IMPARSIAL NEGARA
Nomor AHU-0012171.AH.01.07.TAHUN.2022
Email : pbh.lin.dpw.sulsel@gmail.com
Alamat : BTN. Anugrah Resky, Blok A No.2, Kel. Tompobalang, Kec. Somba Opu, Kab. Gowa
No. Telp.0851-0675-2848/087702833030

Demikian permohon ini saya buat dengan sesungguhnya untuk mendapat bantuan hukum.

Dibuat di :
Tanggal :
Diterima,
Disetujui, Tanggal :
Tanggal : …………………….

------------------------------------------

Abd. Azis, SE -----------------------------------------------

Ketua Advokat/Paralegal PBH LIN DPW SULSEL