1

Kuesioner International Index of Erectile Function (IIEF-5)

*isi  dengan centang ()

Petunjuk pengisian kuesioner: 

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini akan menggali efek gangguan ereksi dalam 6 bulan
terakhir. Mohon dijawab dengan jujur dan sejelas mungkin. Jawaban akan dirahasiakan.

Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, akan digunakan beberapa istilah yang

artinya telah kami berikan agar Anda tidak bingung:

Aktivitas seksual adalah termasuk bercumbu, foreplay, masturbasi dan penetrasi vagina
(hubungan seks).

Hubungan seks/seksual adalah penetrasi (masuknya) penis ke dalam vagina (berhubungan

badan).

Stimulasi/rangsangan seksual adalah termasuk situasi seperti foreplay

(rangsangan/pemanasan sebelum penetrasi) dengan pasangan, merangsang diri sendiri
(masturbasi), melihat gambar atau film erotis (porno), khayalan seksual, dll.

Pilih hanya satu jawaban yang sesuai dari pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:

1. Dalam 6 bulan terakhir, bagaimana penilaian Anda terhadap tingkat kepercayaan diri
Anda bahwa Anda bisa ereksi dan mampu mempertahankannya?
 Sangat rendah
 Rendah
 Sedang
 Tinggi
 Sangat tinggi

2. Dalam 6 bulan terakhir, ketika anda mengalami ereksi terhadap stimulasi seksual,
seberapa sering ereksi yang terjadi cukup keras untuk bisa melakukan penetrasi?
 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
 Jarang (kurang dari separuhnya)
 Kadang-kadang (sekitar setengah dari total aktifitas)
 Sering (lebih dari separuh total aktifitas)
 Hampir selalu atau selalu

3. Dalam 6 bulan terakhir, saat melakukan hubungan seks, seberapa seringkah Anda

mampu mempertahankan ereksi setelah melakukan penetrasi ke pasangan Anda?
 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
 Jarang (kurang dari separuhnya)
 Kadang-kadang (sekitar setengah dari total aktifitas)
 Sering (lebih dari separuh total aktifitas)

1
  Hampir selalu atau selalu

4. Dalam 6 bulan terakhir, saat melakukan hubungan seks, seberapa sulitkah untuk

mempertahankan ereksi Anda sampai selesai berhubungan seks?
 Amat sangat sulit
 Sangat sulit
 Sulit
 Sedikit sulit
 Tidak sulit

5. Dalam 6 bulan terakhir, saat melakukan hubungan seks seberapa seringkah Anda merasa
puas?
 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
 Jarang (kurang dari separuhnya)
 Kadang-kadang (sekitar setengah dari total aktifitas)
 Sering (lebih dari separuh total aktifitas)
 Hampir selalu atau selalu

~~~ Terima kasih atas kerjasamanya untuk mengisi kuesioner ini.~~~

*** Semoga bermanfaat bagi kita semua. ***