Form Arsip X

DATA PENGAWAS KEARSIPAN
LKD Pengawas Kearsipan *) : Kabupaten

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota : Sumedang
Pimpinan Pencipta Arsip *) : Kepala Dinas Arsip dan Perpustakaan Kabupaten Sumedang
Nama LK/LKD : Dinas Arsip dan Perpustakaan Kabupaten Sumedang

Ibukota Provinsi/Kabupaten/Kota : Sumedang
Nama Kepala LKD : Dr. Dian Sukmara, MPd
Pangkat Kepala LKD : Pembina Utama Muda / IV-c
NIP : 196804071991111000
Nama Sekretaris Daerah : Drs. Herman Suyatman, MSi
Alamat : Jl. Pacuan Kuda No. 2 Kelurahan Kota Kaler
DATA OBYEK PENGAWASAN
Obyek Pengawasan *) : Perangkat Daerah

Nama Obyek Pengawasan : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Obyek Audit Kearsipan : Unit Kearsipan (UK)

Nomenklatur UK : Sub Bagian Umum
Nama Penanggung Jawab UK : Uyu Wahyudin, S.KM,MKm
Jabatan Penanggung Jawab UK : Sekretaris Dinas
Pangkat Penanggung Jawab UK : PembinaTk. I / IV-b
NIP : 196612021989031006
Alamat : Jl. Kutamaya No.21 Kelurahan Kotakulon,Kecamatan Sumedang
selatan, Sumedang 45311
DATA TIM AUDIT KEARSIPAN
Surat Perintah/Tugas : Sumedang

Tgl. Pelaksanaan Audit : 02 Maret 2023 s/d 03 Maret 2023
diisi sesuai tanggal surat perintah
Ketua : 0
NIP Ketua : 0
Anggota : 0
Anggota : 0
Anggota : 0
Anggota : 0
Anggota : 0
Anggota : 0
FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL
PEMERINTAH DAERAH
NO NAMA FORMULIR ASPEK/SUB ASPEK

A. UNIT PENGOLAH
A.1 PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
ASKI PEMDA UP A.1.1 PENCIPTAAN ARSIP
ASKI PEMDA UP A.1.2 PENGGUNAAN ARSIP
ASKI PEMDA UP A.1.3 PEMELIHARAAN ARSIP
ASKI PEMDA UP A.1.4 PENYUSUTAN ARSIP
A.2 SUMBER DAYA KEARSIPAN

ASKI PEMDA UP A.2.1 SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
ASKI PEMDA UP A.2.2 PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN
B. UNIT KEARSIPAN
B.1 PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
ASKI PEMDA UK B.1.1 PENCIPTAAN ARSIP
ASKI PEMDA UK B.1.2 PENGGUNAAN ARSIP
ASKI PEMDA UK B.1.3 PEMELIHARAAN ARSIP
ASKI PEMDA UK B.1.4 PENYUSUTAN ARSIP
B.2 SUMBER DAYA KEARSIPAN

ASKI PEMDA UK B.2.1 SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
ASKI PEMDA UK B.2.2 PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.1.1

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT PENGOLAH
ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

SUB ASPEK PENCIPTAAN ARSIP
Nama Instansi : ………………………………………………….............................
Unit Pengolah : ………………………………………………….............................
Alamat : ………………………………………………….............................
Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan tata naskah

dinas/pengurusan naskah dinas, maka berikan tanda √ pada kolom
checklist/kotak di samping ini! Dan seluruh pertanyaan di bawah ini
dinyatakanan "Tidak/Belum"
YA/ TIDAK/
A. PEMBUATAN ARSIP ADA BELUM
1. Kesesuaian terhadap Tata Naskah Dinas Pencipta Arsip
1.1. Penomoran Naskah Dinas
1.1.1. Pemberian Nomor Naskah sesuai dengan Susunan V

Penomoran Naskah Dinas
• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 10 naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai 5 naskah dinas
1.1.2. Pencantuman Kode Klasifikasi Arsip pada Naskah Dinas
a. Surat Perintah V
b. Surat Dinas v
c. Nota Dinas v
Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai
1.2. Penggunaan Kertas Naskah Dinas
1.2.1. Ukuran Kertas
1.2.2. Gramatur (berat kertas)
1.3. Struktur Naskah Dinas
1.3.1. Kepala Naskah Dinas
1.3.2. Batang Tubuh /Isi Naskah Dinas
1.3.3. Kaki Naskah Dinas
1.4. Format Naskah Dinas
1.4.1. Jenis Huruf
1.4.2. Ukuran Huruf
1.4.3. Kata Penyambung Perpindahan Halaman
1.4.4. Penentuan Batas/Ruang Tepi
1.4.5. Nomor Halaman

1.4.6. Tembusan
1.4.7. Lampiran
1.4.8. Penggunaan Logo Lembaga/Lambang Negara
1.5. Pembubuhan Paraf pada Net Naskah Dinas
1.6. Penggunaan Cap Dinas
1.6.1. Bentuk Cap Dinas
1.6.2. Warna Cap Dinas
1.7. Penandatanganan Naskah Dinas
1.7.1. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
1.7.2. Pelimpahan Wewenang Penandatanganan Naskah Dinas (a.n.,

u.b., plt., plh.)
2. Pengamanan Naskah Dinas

(Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi
Keamanan)
2.1. Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan

(berikan tanda √ minimal 2 (dua) pada kolom checklist di bawah ini, jika poin
2.1. dinyatakan YA/ADA)
• Sangat Rahasia (SR)

• Rahasia (R)
• Terbatas (T)
• Biasa (B)
2.2. Pemberian Nomor Seri Pengaman dan Security Printing
(jika unit pengolah menciptakan jenis naskah dinas yang mengharuskan
penggunaan security printing)
3. Pengendalian Naskah Dinas Keluar
3.1. Pencatatan
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 3.1.dinyatakan
YA/ADA)
• Buku Agenda
• Kartu Kendali
• Takah
• Agenda Elektronik
3.2. Penggandaan
3.3. Pengiriman
3.4. Penyimpanan
4. Penggunaan Amplop
B. PENERIMAAN ARSIP
1. Pengendalian Naskah Dinas Masuk
1.1. Penerimaan
1.2. Pencatatan
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 1.2. dinyatakan
YA/ADA)
• Buku Agenda
• Kartu Kendali
• Takah
• Agenda Elektronik
1.3. Pengarahan
1.4. Penyampaian
C KETENTUAN TAMBAHAN
(Apabila pencipta arsip memiliki ketentuan internal yang perlu ditambahkan,

berikan tanda √ pada kolom cheklist di samping dan berikan nilai pada
kolom yang tersedia maksimal 200) v
Nilai total pemenuhan ketentuan internal
POIN 3200/3400
Tanggal Audit : ………………………….
Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Pengolah
1. ………………………… Nama : ……………………..
2. ………………………… Jabatan : ……………………..
3. …………………………
Penentuan Nilai Standar untuk Penilaian

a. jika pencipta arsip tidak memiliki ketentuan internal yang perlu ditambahkan, maka
nilai standar 3200 dengan perhitungan:
NILAI AKHIR = (NILAI PEROLEHAN UTAMA/NILAI STANDAR)*100
b. jika pencipta arsip memiliki ketentuan internal yang perlu ditambahkan, maka nilai
maksimal sebanyak 200 dengan nilai standar menjadi 3400 dengan perhitungan:
NILAI AKHIR = (NILAI PEROLEHAN UTAMA + NILAI PEROLEHAN TAMBAHAN) /NILAI
STANDAR X 100
TIDAK/
BELUM
0/3400

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT PENGOLAH

SUB ASPEK PENGGUNAAN ARSIP
Nama Instansi : …………………………………………………............................................
Unit Pengolah : …………………………………………………............................................
Alamat : …………………………………………………............................................
Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan

dan Akses Arsip Dinamis, berikan tanda √ dalam kolom disamping, dan seluruh
pertanyaan di bawah dinyatakan "Tidak/Belum"
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Ketersediaan Arsip Aktif v
2. Sarana Peminjaman Arsip
2.1. Unit pengolah menggunakan Out Indicator untuk mengganti arsip

yang sedang dipinjam
(Out Indicator yang dimaksud pada poin 2.1 dapat berupa Out Sheet, Out Guide,
Out Boks, atau sarana yang sejenis.)
2.2. Buku Peminjaman/Formulir Peminjaman
3. Penyajian Arsip Aktif
3.1. Penyajian arsip aktif bagi kepentingan pengguna internal
3.1.1. Unit Pengolah menyajikan arsip aktif untuk kepentingan

pengguna internal
a. Penentu Kebijakan
b. Pelaksana Kebijakan
c. Pengawas Internal

pengguna internal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
dan akses arsip dinamis
3.2. Penyajian arsip aktif bagi kepentingan pengguna eksternal
3.2.1. Unit pengolah menyajikan arsip aktif untuk kepentingan

pengguna eksternal
a. Publik/Masyarakat
b. Pengawas Eksternal
c. Penegak Hukum
pengguna eksternal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
POIN 700
1. ………………………… Nama : ……………………..
2. ………………………… Jabatan : ……………………..
3. …………………………
TIDAK/
BELUM
700

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT PENGOLAH

SUB ASPEK PEMELIHARAAN ARSIP
Nama Instansi : …………………………………………………..............................................
Unit Pengolah : …………………………………………………..............................................
Alamat : …………………………………………………..............................................
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Pemberkasan Arsip Aktif
Jika Pemerintah Daerah belum menetapkan Klasifikasi Arsip di

lingkungannya, berikan tanda √ pada kolom checklist di samping ini,
dan seluruh pertanyaan di bawah dinyatakan "Tidak/Belum"
1.1. Unit pengolah melaksanakan pemberkasan arsip aktif v

Jika unit pengolah tidak melaksanakan pemberkasan arsip aktif, maka
seluruh pertanyaan pada poin 1.2., 1.3., 1.4., 1.5., dan 1.6. di bawah ini
harus dinyatakan "Tidak".
1.2. Unit Pengolah melaksanakan pemberkasan arsip aktif terhadap

arsip yang dibuat dan diterima
ika pemberkasan arsip aktif hanya dilakukan terhadap arsip yang dibuat
saja atau hanya terhadap arsip yang diterima saja, maka pertanyaan pada
angka 1.2. di atas harus dinyatakan "Tidak", dan berikan tanda √ pada
kolom dibawah ini sesuai kondisi faktual
- Hanya dilakukan terhadap arsip yang dibuat
- Hanya dilakukan terhadap arsip yang diterima
1.3. Unit Pengolah melaksanakan pemberkasan arsip aktif sesuai

klasifikasi arsip
1.4. Unit pengolah menyusun daftar arsip aktif

Jika unit pengolah tidak menyusun daftar arsip aktif, maka seluruh
pertanyaan pada angka 1.5. dan 1.6. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
1.5. Daftar arsip aktif disusun oleh Unit Pengolah telah memuat
seluruh informasi pada daftar arsip aktif sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar
arsip aktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan
'Ada" maka pertanyaan poin 1.5 di atas harus dinyatakan "Ya", namun jika
terdapat kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
pertanyaan poin 1.5. di atas harus dinyatakan "Tidak".
Daftar berkas: ADA
a. unit pengolah
b. nomor berkas
c. kode klasifikasi
d. uraian informasi berkas
e. kurun waktu
f. jumlah
g. Keterangan
Daftar isi berkas:
a. nomor berkas
b. nomor item arsip
c. kode klasifikasi
d. uraian informasi arsip
e. tanggal
f. jumlah
g. Keterangan
1.6. Unit Pengolah menyampaian daftar arsip aktifnya kepada Unit Kearsipan
paling lama 6 (enam) bulan setelah pelaksanaan kegiatan
2. Penyimpanan Arsip Aktif
2.1. Unit pengolah melaksanakan penyimpanan arsip
2.2. Seluruh arsip yang disimpan oleh unit pengolah telah terdaftar ke dalam
daftar arsip aktif
Jika terdapat arsip yang telah disimpan namun belum terdaftar di dalam daftar arsip
aktif, maka pertanyaan poin 2.2 di atas harus dinyatakan "Tidak".
2.3. Arsip yang disimpan oleh unit pengolah tidak melewati retensi arsip aktif
sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA)
2.4. Arsip aktif disimpan menggunakan sarana penyimpanan arsip yang

sesuai
Isikan persentase jumlah arsip aktif yang disimpan %

menggunakan sarana penyimpanan yang sesuai
3. Alih Media Arsip Aktif YA
Unit Pengolah melaksanakan alih media arsip aktif.
Jika Unit Pengolah melaksanakan alih media arsip aktif, maka berikan tanda √ pada kolom di atas
dan berikan tanda √ pada poin informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual. Namun, jika Unit
Pengolah tidak melaksanakan alih media arsip aktif maka kosongkan dan jangan memberikan
tanda apapun pada seluruh kolom informasi yang terkait dengan sub aspek alih media pada
formulir ini.
Jika Unit Pengolah melaksanakan alih media arsip aktif, maka berikan tanda √ pada kolom di atas
dan berikan tanda √ pada poin informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual. Namun, jika Unit
Pengolah tidak melaksanakan alih media arsip aktif maka kosongkan dan jangan memberikan
tanda apapun pada seluruh kolom informasi yang terkait dengan sub aspek alih media pada
formulir ini.
3.1. Arsip aktif yang dialihmediakan tetap disimpan oleh Unit

Pengolah.
3.2. Alih media arsip aktif diautentikasi oleh pimpinan di
lingkungan pencipta arsip dengan memberikan tanda
tertentu yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan
arsip hasil alih media.
3.3. Pelaksanaan alih media arsip aktif disertai dengan

pembuatan berita acara alih media arsip.
3.4. Berita acara alih media arsip aktif telah disusun sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
'Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual pada berita acara alih
media arsip aktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka
kolom informasi pada poin 3.4 harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika terdapat
kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka jangan memberikan tanda apapun
di dalam kolom/kosongkan informasi pada poin 3.4
Berita acara alih media arsip aktif memuat informasi:
a. waktu pelaksanaan
b. tempat pelaksanaan
c. jenis media
d. jumlah arsip
e. keterangan proses alih media yang dilakukan
f. pelaksana
g. penandatangan oleh pimpinan unit pengolah.
3.5. Pelaksanaan alih media arsip aktif disertai dengan

pembuatan daftar arsip aktif yang dialihmediakan.
3.6. Daftar arsip aktif yang dialihmediakan telah disusun

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar arsip aktif
yang dialihmediakan yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka
kolom informasi pada poin 3.6 harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika terdapat
kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka jangan memberikan tanda apapun
di dalam kolom/kosongkan informasi pada poin 3.6 di atas.
Daftar arsip aktif yang dialihmediakan memuat informasi:
a. unit pengolah
b. nomor urut
c. jenis arsip
d. jumlah arsip
e. kurun waktu
f. Keterangan
4. Pemeliharaan Arsip Vital
4.1. Unit pengolah menyimpan arsip vital
* Seluruh pernyataan di bawah ini berlaku ketika Pemerintah Daerah

telah menyusun Program Arsip Vital (pendataan/identifikasi arsip
vital, perlindungan dan pengamanan arsip vital, penyelamatan dan
pemulihan arsip vital) atau telah memiliki Pedoman Pengelolaan
Arsip Vital. Jika TIDAK ADA PROGRAM ARSIP VITAL ATAU
PEDOMAN PENGELOLAAN ARSIP VITAL yang ditetapkan oleh
pimpinan Pemerintah Daerah maka BERIKAN TANDA √ PADA
KOLOM CHECKLIST/KOTAK DI SAMPING INI ! Dan seluruh
pertanyaan di bawah harus dinyatakan "Tidak"
4.2. Identifikasi Arsip Vital

Apabila berdasarkan hasil identifikasi program arsip vital, tidak
terdapat arsip vital yang tercipta pada unit pengolah maka berikan
tanda Cheklist √ pada kotak di samping
4.2.1. Melaksanakan kegiatan identifikasi arsip dengan

pembuatan daftar arsip vital
(jika poin 4.2.1. dinyatakan "tidak", maka pada poin 4.2.2. di bawah ini
juga harus dinyatakan "tidak")
4.2.2. Penyusunan daftar arsip vital memenuhi ketentuan

peraturan perundang-undangan:
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, sesuai komponen
pada daftar arsip vital yang telah disusun, jika komponen di bawah ini
tidak terpenuhi seluruhnya maka Poin 4.2.2 di atas harus dinyatakan
"Tidak").
1) Nomor
2) Jenis arsip
3) Unit kerja
4) Kurun waktu
5) Media
6) Jumlah
7) Jangka simpan
8) Metode perlindungan
4.3. Pelindungan dan Pengamanan Dokumen/Arsip Vital Negara
4.3.1. Metode pelindungan arsip vital
• Duplikasi dan Pemencaran (dispersal)
• Peralatan khusus (Vaulting)
4.3.2. Pengamanan fisik

• Pengaturan akses
• Pengaturan ruang simpan
• Penggunaan sistem alarm
• Struktur bangunan
4.3.3. Pengamanan informasi arsip
• Kartu identifikasi individu pengguna arsip
• Mengatur akses petugas kearsipan
• Menyusun prosedur tetap
• Memberi kode rahasia kepada arsip
• Kontrol akses
4.3.4. Lokasi penyimpanan arsip vital
• Penyimpanan on site
• Penyimpanan off site
Informasi tambahan (Bagian di bawah ini diisi apabila pernah terjadi bencana)
A. Penyelamatan pasca musibah
1. Evakuasi arsip vital
2. Identifikasi jenis arsip yang mengalamai kerusakan
3. Recovery
a. Ruang penyimpanan
b. Fisik arsip
B. Pemulihan (recovery)
1. Stabilisasi dan perlindungan arsip yang dievakuasi
2. Penilaian tingkat kerusakan dan spesifikasi kebutuhan

pemulihan
3. Pelaksanaan penyelamatan
a. Pengepakan arsip yang dipindahkan
b. Pembersihan arsip dari kotoran yang menempel dengan

cairan alkohol atau tymol
c. Pembekuan
d. Pengeringan
e. Penggantian arsip yang ada salinan yang berasal dari

tempat lain
f. Pembuatan back up seluruh arsip yang sudah

diselamatkan
g. Memusnahkan arsip yang telah rusak parah dengan

membuat berita acara
C. Penyimpanan kembali arsip vital
D. Evaluasi
5. Pemberkasan dan Pelaporan Arsip Terjaga
* Apabila berdasarkan identifikasi, Unit Pengolah tidak menciptakan

arsip terjaga maka seluruh pernyataan di bawah ini TIDAK berlaku
dan TIDAK menjadi pembagi dalam penilaian
5.1. Unit pengolah menyimpan arsip terjaga
Apabila Unit pengolah menyimpan arsip terjaga maka berikan tanda √ pada
kotak jenis arsip terjaga yang sesuai
• Arsip Kependudukan
• Arsip Kewilayahan
• Arsip Kepulauan
• Arsip Perbatasan
• Arsip Perjanjian Internasional
• Arsip Kontrak Karya
• Arsip Masalah Pemerintahan yang Strategis
5.2. Penataan Arsip Terjaga
5.2.1. Pemberkasan Arsip Terjaga
5.2.2. Pembuatan Daftar Arsip Terjaga
5.3. Pelaporan Arsip Terjaga
5.3.1. Pelaporan Daftar Arsip Terjaga ke ANRI
5.3.2. Penyerahan Salinan Autentik Arsip Terjaga ke ANRI
5.4. Pengamanan Fisik dan Informasi
POIN 2300
1. ………………………… Nama : ……………………..
2. ………………………… Jabatan : ……………………..
3. …………………………

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT PENGOLAH

SUB ASPEK PENYUSUTAN ARSIP
Nama Instansi : …………………………………………………....................................
Unit Pengolah : …………………………………………………....................................
Alamat : …………………………………………………....................................
Jika Unit Pengolah tidak melaksanakan pemindahan arsip inaktif ke

unit kearsipan, berikan tanda √ pada kolom di samping ini, dan
seluruh pertanyaan di bawah harus dinyatakan "Tidak/Belum"
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Intensitas pemindahan arsip inaktif ke unit kearsipan v
● Melaksanakan pemindahan arsip inaktif secara rutin v

(pemindahan arsip dinyatakan dilaksanakan secara rutin apabila dalam 5 (lima)
tahun terakhir, unit pengolah melaksanakan pemindahan arsip inaktif minimal
sebanyak 2 (dua) kali).
● Melaksanakan pemindahan arsip inaktif tidak secara rutin
(pemindahan arsip dinyatakan dilaksanakan tidak secara rutin apabila dalam 5

(lima) tahun terakhir, unit pengolah hanya melaksanakan pemindahan arsip inaktif
sebanyak 1 (satu) kali).
2. Pemindahan arsip inaktif dilaksanakan melalui kegiatan:
2.1. Penyeleksian arsip inaktif
2.2. Pembuatan daftar arsip inaktif yang akan dipindahkan
2.3. Penataan arsip inaktif yang akan dipindahkan
3. Pemindahan arsip inaktif dilaksanakan setelah melewati retensi arsip aktif
Jika Kementerian/Lembaga belum menetapkan JRA di lingkungannya terhadap jenis arsip

yang dipindahkan, maka pertanyaan pada poin 3. di atas harus dinyatakan "Tidak".
4. Pelaksanaan pemindahan arsip inaktif disertai dengan berita acara

pemindahan arsip inaktif.
Jika pertanyaan pada Poin 4 di atas dinyatakan "Tidak", maka seluruh pertanyaan pada
poin 5. yakni Poin 5.1. dan Poin 5.2. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
5. Berita acara pemindahan arsip ditandatangani oleh:
5.1. Pimpinan unit pengolah
5.2. Pimpinan unit kearsipan
6. Pelaksanaan pemindahan arsip inaktif disertai dengan daftar arsip inaktif

yang dipindahkan
Jika pertanyaan pada Poin 6 di atas dinyatakan "Tidak", maka seluruh pertanyaan pada
poin 7. yakni Poin 7.1. dan Poin 7.2. serta Poin 8, yakni Poin 8.1 dan Poin 8.2 di bawah ini
7. Daftar arsip inaktif yang dipindahkan ditandatangani oleh:
7.1. pimpinan unit pengolah
7.2. pimpinan unit kearsipan
8. Daftar arsip inaktif yang dipindahkan sebagai lampiran berita acara

pemindahan arsip memuat informasi :
'Berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, sesuai komponen daftar arsip inaktif
yang dipindahkan, jika komponen di bawah ini tidak terpenuhi seluruhnya maka poin 8
diatas harus dinyatakan "tidak".
8.1. Daftar Berkas
a. Unit pengolah
v
b. Nomor Berkas
c. Kode Klasifikasi
d. Uraian informasi arsip
e. Kurun waktu
f. Jumlah
g. Keterangan
8.2. Daftar Isi Berkas
a. Nomor Berkas
b. Nomor item arsip

c. Kode klasifikasi
d. Uraian informasi arsip
e. Tanggal
f. Jumlah
g. Keterangan
9. Pemindahan arsip inaktif oleh Unit Pengolah dilaksanakan sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
Jika Pemerintah Daerah belum menetapkan JRA di lingkungannya terhadap jenis arsip
yang dipindahkan, maka seluruh pertanyaan pada poin 9.1. dan 9.2. di bawah ini harus
dinyatakan "Tidak".
9.1. Pemindahan arsip inaktif yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh)
tahun dilakukan dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan di
lingkunganya.
9.2. Pemindahan arsip inaktif yang memiliki retensi sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun dilakukan dari Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) atau sebutan lain ke lembaga kearsipan daerah, selaku Unit
Kearsipan I pada Pemerintah Daerah.
POIN 1400
1. ………………………… Nama : ……………………..
2. ………………………… Jabatan : ……………………..
3. …………………………
TIDAK/
BELUM
1400

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT PENGOLAH

SUB ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA
Nama Instansi : …………………………………………………............................................
Unit Pengolah : …………………………………………………............................................
Alamat : …………………………………………………............................................
YA/
ADA TIDAK
1. Arsiparis.
1.1 Ketersediaan
1.1.1. Unit Pengolah telah terdapat arsiparis
1.1.2. Jumlah arsiparis pada Unit Pengolah telah sesuai

dengan analisis beban kerja kearsipan
1.2. Kedudukan Hukum
1.2.1. Mandiri
Yang dimaksud dengan “kemandirian” adalah dalam
melaksanakan fungsi dan tugas arsiparis berpegang pada
kompetensi yang dimiliki.
1.2.2. Independen
Yang dimaksud dengan “independen” adalah bebas dari
pengaruh pihak manapun dalam melaksanakan kewenangannya
berdasarkan pada kaidah-kaidah kearsipan dan ketentuan
1.3. Kewenangan
1.3.1. Melaksanakan tugas pokok Arsiparis
1.3.2. Memiliki kewenangan kearsipan.
1.4. Kompetensi
1.4.1. Memenuhi Persyaratan Kompetensi
● Pendidikan Formal di bidang selain bidang kearsipan

yang telah mengikuti dan lulus Diklat Fungsional
Arsiparis.
● Pendidikan Formal Bidang Kearsipan yang sesuai

(Sarjana/S1 di bidang Kearsipan untuk Arsiparis Ahli
dan Diploma/D3 di Bidang Kearsipan untuk Arsiparis
Terampil).
Pendidikan Formal Bidang Kearsipan yang sesuai
Terampil).
1.4.2. Lulus Uji Kompetensi/Sertifikasi bagi Arsiparis yang

diangkat melalui Inpassing
1.5. Sertifikasi Kearsipan
Arsiparis telah mengikuti sertifikasi kearsipan
● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit pengolah 4 Orang
● Jumlah arsiparis yang telah mengikuti dan lulus 2 Orang

sertifikasi kearsipan
1.6. Pengembangan SDM Kearsipan (melalui kegiatan pemberian

diklat, sosialisasi, workshop, bimbingan teknis dan
sejenisnya yang diberikan dalam rangka peningkatan
kompetensi Arsiparis)
Arsiparis telah mengikuti pengembangan SDM Kearsipan
● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit pengolah 4 Orang
● Jumlah arsiparis yang telah mengikuti kegiatan 2 Orang

pengembangan SDM kearsipan
1.7. Arsiparis melaksanakan kewajiban menjaga keautentikan,

keutuhan, keamanan dan keselamatan arsip yang
dikelolanya dengan indikator:
1.7.1. Arsip tercipta sesuai dengan Tata Naskah Dinas

(Lihat dari penilaian pada aspek penciptaan)
1.7.2. Arsip aktif di unit pengolah telah diberkaskan sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan
1.7.3. Arsip aktif di unit pengolah telah disimpan

menggunakan media penyimpanan yang sesuai
1.7.4. Arsip di Unit Pengolah telah terdaftar dalam daftar

berkas dan daftar isi berkas
2. Pengelola Arsip
2.1. Unit Pengolah memiliki pengelola arsip

(pengelola arsip adalah pegawai negeri atau pegawai lainnya yang
menduduki jabatan yang fungsi, tugas, dan tanggung jawabnya
melaksanakan kegiatan kearsipan)
2.2. Persyaratan Kompetensi Pengelola Arsip
● Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit pengolah 4 Orang
● Jumlah pengelola arsip yang telah mengikuti dan 2 Orang

lulus diklat teknis kearsipan
2.3. Pengembangan SDM Kearsipan (Nondiklat Teknis)
● Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit pengolah 4 Orang

Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit pengolah
● Jumlah pengelola arsip yang telah mengikuti 2 Orang

mengikuti kegiatan pengembangan SDM kearsipan
(nondiklat teknis)
POIN 1600
Data SDM Kearsipan
1. Arsiparis Orang
1.1. Arsiparis Terampil
1.1.1. Arsiparis Pelaksana Lanjutan Orang
1.1.2. Arsiparis Penyelia Orang
1.2. Arsiparis Ahli
1.2.1. Arsiparis Pertama Orang
1.2.2. Arsiparis Muda Orang
1.2.3. Arsiparis Madya Orang
1.2.4. Arsiparis Utama Orang
1.3. Pendidikan
1.3.1. S2 Orang
1.3.2. S1/D4 Kearsipan Orang
1.3.3. S1 Selain Kearsipan Orang
1.3.4. D3 Kearsipan Orang
1.3.5. D3 Selain Kearsipan Orang
1.4. Rekrutmen
1.4.1. Inpasing Orang
1.4.2. Diklat Penciptaan Orang
1.4.3. Pendidikan Formal Kearsipan Orang
2. Pengelola Arsip
2.1. Jumlah Pengelola Arsip (PNS)
2.1.1. Gol II/setara Orang
2.1.2. Gol III/setara Orang
2.1.3. Gol IV/setara Orang
2.2. Pendidikan
2.2.5. SLTA Orang
2.3. Jumlah Pengelola Arsip (kontrak/tidak Tetap) Orang
1. ………………………… Nama : ……………………..
2. ………………………… Jabatan : ……………………..
3. …………………………

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT PENGOLAH
ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN

SUB ASPEK PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN
Nama Instansi : ………………………………………………….............................
Unit Pengolah : ………………………………………………….............................
Alamat : ………………………………………………….............................
YA/TIDAK/
ADABELUM
1. Folder
1.1. Spesifikasi
1.1.1. Bahan terbuat dari lembar kertas manila karton v
1.1.2. Keadaan lembaran rata, tidak kaku, tidak

berlubang dan tidak kusut
1.2. Bentuk dan ukuran
1.2.1.
Bentuk Folder seperti map dengan tab atau bagian
menonjol disebelah kanan atas yang berfungsi
sebagai tempat untuk menuliskan kode/indeks.
1.2.2. Ukuran folder sesuai dengan ketentuan
1.3. Penggunaan
1.3.1. Satu folder digunakan untuk satu subyek atau satu

berkas dengan maksimal 150 lembar
1.3.2. Folder dletakkan pada posisi dibelakang

guide/sekat dalam laci filing cabinet
2. Guide/Sekat
2.1. Spesifikasi
2.1.1. Bahan guide arsip terbuat dari kertas karton mm,

lebih tebal dari bahan folder sehingga tidak mudah
melengkung (terlipat)
2.1.2. Keadaan lembaran rata, kaku, tidak berlubang dan

tidak kusut
Keadaan lembaran rata, kaku, tidak berlubang dan
tidak kusut
2.2. Klasifikasi
2.2.1. Guide Primer
2.2.2. Guide Sekunder
2.2.3. Guide Tersier

2.3. Bentuk dan Ukuran
2.3.1. Berbentuk empat persegi panjang dan memiliki tab
2.3.2. Tab terdiri atas:
a. Tab Primer
b. Tab Sekunder
c. Tab Tersier
2.3.3. Letak tab primer, tab sekunder dan tab tersier pada
masing-masing guide tidak saling menutup
2.4. Penggunaan
2.4.1. Diletakkan diantara kelompok berkas arsip yang

satu dengan kelompok berkas arsip lainnya di
dalam laci filing cabinet
2.4.2.
Tab pada guide digunakan untuk mencantumkan
kode klasifikasi, indeks dan masalah arsip
3. Label
Pelabelan dilakukan dengan menuliskan tanda pengenal dari berkas

menggunakan kertas label yang dilekatkan pada tab folder.
4. Sarana Arsip Aktif Lainnya
4.1. Out Indikator
4.2. Indeks dan Tunjuk Silang
5. Filing Cabinet
5.1. Filing cabinet yang digunakan adalah filing cabinet yang

memiliki laci.
5.2. Filing cabinet harus memiliki kunci pengaman.
POIN 2100
1. ………………………… Nama : ……………………..
2. ………………………… Jabatan : ……………………..
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.1

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

SUB ASPEK PENCIPTAAN ARSIP
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Unit Kearsipan : Sub Bagian Umum
Alamat : Jl. Kutamaya No.21 Kelurahan Kotakulon,Kecamatan Sumedang selatan, Sumedang 45311
Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan tata naskah

dinas/pengurusan naskah dinas, maka berikan tanda √ pada kolom
checklist/kotak di samping ini! Dan seluruh pertanyaan di bawah ini
dinyatakanan "Tidak/Belum"
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. PEMBUATAN ARSIP
Pengendalian naskah dinas keluar yang dilakukan oleh Unit Kearsipan Jenjang
Berikutnya sesuai wilayah kewenangannya
1.1. Pencatatan/Registrasi v
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 1.1. dinyatakan
YA/ADA)
• Buku Agenda v
• Kartu Kendali v
• Takah v
• Agenda Elektronik v
1.2. Pengiriman v
1.3. Penyimpanan v
2. PENERIMAAN ARSIP
Pengendalian naskah dinas masuk yang dilakukan oleh Unit Kearsipan Jenjang
Berikutnya sesuai wilayah kewenangannya
2.1. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh v

petugas atau pihak yang berhak menerima di unit kearsipan
2.2. Penerimaan arsip diregistrasi oleh pihak yang menerima v
2.3. Arsip yang diterima didistribusikan kepada unit pengolah diikuti

dengan tindakan pengendalian
2.3.1. Pencatatan v
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin
2.3.1. dinyatakan YA/ADA)
• Buku Agenda v
• Kartu Kendali v
• Takah v
• Agenda Elektronik v
2.3.2. Pengarahan v
2.3.3. Penyampaian v
POIN 800
Tanggal Audit : 02 Maret 2023 s/d 03 Maret 2023
Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan
1. 0 Nama : Uyu Wahyudin, S.KM,MKm
2. 0 Jabatan : Sekretaris Dinas
3. 0
4. 0
5. 0

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

SUB ASPEK PENGGUNAAN ARSIP
Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan Sistem Klasifikasi

Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, berikan tanda √ dalam kolom
disamping.Dan seluruh pertanyaan di bawah ini dinyatakanan
"Tidak/Belum"
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Ketersediaan Arsip Inaktif v
2. Ketersediaan Prosedur Penggunaan Arsip Inaktif v
3. Sarana Peminjaman Arsip
3.1. Unit kearsipan menggunakan Out Indicator untuk mengganti arsip v

yang sedang dipinjam
(Out Indicator yang dimaksud pada poin 3.1 dapat berupa Out Sheet, Out Guide, Out
Boks, atau sarana yang sejenis.)
3.2. Buku Peminjaman/Formulir Peminjaman v
4. Penyajian Arsip Inaktif
4.1. Penyajian arsip inaktif bagi kepentingan pengguna internal
4.1.1. Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif untuk kepentingan v

pengguna internal
a. Penentu Kebijakan v
b. Pelaksana Kebijakan v
c. Pengawas Internal v

pengguna internal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
4.2. Penyajian arsip inaktif bagi kepentingan pengguna eksternal

pengguna eksternal
a. Publik/Masyarakat v
b. Pengawas Eksternal v
c. Penegak Hukum v
pengguna eksternal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
POIN 800
3. 0
4. 0
5. 0
FORMULIR AUDIT SISTEM KARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

SUB ASPEK PEMELIHARAAN ARSIP INAKTIF
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Asas Penataan Arsip Inaktif
1.1. Unit Kearsipan melaksanakan penataan arsip inaktif v

berdasarkan asas asal usul (principle of provenance).
(Asas asal usul adalah asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap
terkelola dalam satu kesatuan pencipta arsip (provenance), tidak dicampur
dengan arsip yang berasal dari pencipta arsip lain, sehingga arsip dapat
melekat pada konteks penciptaannya).
1.2. Unit Kearsipan melaksanakan penataan arsip inaktif v

berdasarkan asas aturan asli (principle of original order).
(Asas aturan asli adalah asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap
ditata sesuai dengan pengaturan aslinya (original order) atau sesuai dengan
pengaturan ketika arsip masih digunakan untuk pelaksanaan kegiatan
pencipta arsip).
2. Kegiatan Penataan Arsip Inaktif
2.1. Unit Kearsipan melakukan pengaturan fisik arsip inaktif dalam v

rangka kemudahan penemuan kembali arsip inaktif.
Jika pengaturan fisik arsip tidak memudahkan penemuan kembali, maka
pertanyaan pada poin 2.1. di atas harus dinyatakan "Tidak".
2.2. Unit Kearsipan melaksanakan pengolahan informasi arsip yang v

menghasilkan daftar informasi tematik, paling sedikit memuat
judul, pencipta arsip, uraian hasil pengolahan, dan kurun
waktu.
2.3. Unit Kearsipan melaksanakan penyusunan daftar arsip inaktif v

berdasarkan daftar arsip yang dipindahkan dari unit pengolah.
Jika Unit Kearsipan tidak menyusun daftar arsip inaktif sama sekali, maka
pertanyaan pada poin 2.4. di bawah ini juga harus dinyatakan "Tidak".
2.4. Daftar arsip inaktif yang disusun oleh Unit Kearsipan telah v
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar
arsip inaktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan
"Ada" maka pertanyaan poin 2.4 di atas harus dinyatakan "Ya", namun jika
terdapat kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
pertanyaan poin 2.4. di atas harus dinyatakan "Tidak".
Daftar arsip inaktif: ADA

a. pencipta arsip v
b. unit pengolah v
c. nomor arsip v
d. kode klasifikasi v
e. uraian informasi arsip v
f. kurun waktu v
g. jumlah v
h. keterangan v
3. Penyimpanan Arsip Inaktif
3.1. Unit Kearsipan melaksanakan penyimpanan arsip inaktif v
3.2. Unit Kearsipan telah menyimpan arsip dari seluruh unit

pengolah di lingkungannya v
Isikan jumlah unit pengolah 5 Unit
5 Unit
Isikan jumlah unit pengolah yang arsipnya telah tersimpan di
unit kearsipan
3.3. Arsip media kertas/konvensional disimpan di dalam folder atau v

sampul.
3.4. Arsip media kertas/konvensional yang disimpan di folder atau v

sampul dimasukkan ke dalam boks arsip.
3.5. Folder atau sampul yang disimpan di dalam boks arsip v

diletakkan di rak arsip (besi/baja).
3.6. Arsip inaktif disimpan oleh unit kearsipan di ruang khusus v

penyimpanan arsip inaktif (records center).
3.7. Seluruh arsip yang disimpan oleh unit kearsipan telah terdaftar v
ke dalam daftar arsip inaktif.
Jika terdapat arsip yang telah disimpan namun belum terdaftar di dalam
daftar arsip inaktif, maka pertanyaan poin 3.6 di atas harus dinyatakan
"Tidak".
3.8. Arsip yang disimpan oleh Unit Kearsipan tidak melewati retensi v
arsip inaktif sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA).
Jika pencipta arsip belum memiliki JRA, maka pertanyaan poin 3.7 di atas
3.9. Penyimpanan arsip inaktif dilaksanakan dengan melakukan v

penataan boks arsip pada rak secara berurut berdasarkan
nomor boks dan disusun berderet ke samping, dimulai dari rak
paling atas dan diatur dari posisi kiri menuju ke kanan.
4. Alih Media Arsip Inaktif YA

Unit Kearsipan melaksanakan alih media arsip inaktif. v
Jika Unit Kearsipan melaksanakan alih media arsip inaktif, maka berikan tanda √
pada kolom di atas dan berikan tanda √ pada poin informasi di bawah ini sesuai
kondisi faktual, namun jika Unit Kearsipan tidak melaksanakan alih media arsip
inaktif maka kosongkan dan jangan memberikan tanda apapun pada seluruh kolom
informasi yang terkait dengan sub aspek alih media pada formulir ini.
YA
4.1. Arsip inaktif yang dialihmediakan tetap disimpan oleh Unit
Kearsipan.
YA
4.2. Alih media arsip inaktif diautentikasi oleh pimpinan di
lingkungan pencipta arsip dengan memberikan tanda tertentu
yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan arsip hasil alih
media.
YA
4.3. Pelaksanaan alih media arsip inaktif disertai dengan
pembuatan berita acara alih media arsip.
YA
4.4. Berita acara alih media arsip inaktif telah disusun sesuai
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual
pada berita acara alih media arsip inaktif yang telah disusun, jika seluruh
kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom informasi pada poin
informasi di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika
terdapat kolom dibawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
jangan memberikan tanda apapun di dalam kolom/kosongkan informasi pada
poin informasi di atas.
Berita acara alih media arsip inaktif memuat informasi:

ADA
a. waktu pelaksanaan
b. tempat pelaksanaan
c. jenis media
d. jumlah arsip
e. keterangan proses alih media yang dilakukan
f. pelaksana
g. penanda tangan oleh pimpinan unit kearsipan.
YA
4.5. Pelaksanaan alih media arsip inaktif disertai dengan
pembuatan daftar arsip inaktif yang dialihmediakan.
YA
4.6. Daftar arsip inaktif yang dialihmediakan telah disusun sesuai
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual
pada daftar arsip inaktif yang dialihmediakan yang telah disusun, jika
seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom informasi pada
poin informasi di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun
jika terdapat kolom dibawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
jangan memberikan tanda apapun di dalam kolom/kosongkan informasi pada
poin informasi di atas.
Daftar arsip inaktif yang dialihmediakan memuat informasi:

ADA
a. unit pengolah
b. nomor urut
c. jenis arsip
d. jumlah arsip
e. kurun waktu
f. keterangan
POIN 1500
3. 0
4. 0
5. 0

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

SUB ASPEK PENYUSUTAN ARSIP
1. Pemusnahan
1.1. Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual:
YA TIDAK
● Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau v

sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip sebelum
tanggal 27 Februari 2012
YA TIDAK
● Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau v

sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip setelah
tanggal 27 Februari 2012
Pertanyaan di bawah ini hanya diberlakukan terhadap pemusnahan arsip yang v

dilaksanakan setelah tanggal 27 Februari 2012
1.2. Pemusnahan arsip dilaksanakan sesuai prosedur sebagai berikut: YA/

ADA TIDAK
1.2.1. Terdapat pembentukan Panitia Penilai Arsip, yang dibuktikan v

dengan adanya surat keputusan pimpinan pencipta arsip
tentang pembentukan panitia penilai arsip.
1.2.2. Terdapat Pimpinan Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat v

Daerah (OPD) atau sebutan lain, sebagai Ketua merangkap
Anggota dalam unsur Panitia Penilai Arsip.
1.2.3. Terdapat Pimpinan Unit Pengolah yang arsipnya akan v

dimusnahkan sebagai Anggota dalam unsur Panitia Penilai
Arsip.
1.2.4. Terdapat Arsiparis atau Pegawai yang mempunyai tugas dan v

tanggungjawab di bidang pengelolaan arsip (jika belum memiliki
Arsiparis) sebagai Anggota dalam unsur panitia penilai arsip.
1.2.5. Dilakukan penyeleksian arsip yang akan dimusnahkan. v
1.2.6. Penyeleksian arsip dilakukan oleh penilai arsip melalui JRA v

dengan melihat kolom retensi inaktif pada kolom keterangan
dinyatakan musnah dan apabila pencipta arsip belum memiliki
JRA, maka mengikuti tahapan prosedur pemusnahan arsip
dengan persetujuan Kepala ANRI.
1.2.7. Dilakukan pembuatan daftar arsip usul musnah oleh arsiparis v

di unit kearsipan atau pegawai yang mempunyai tugas dan
tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip di unit kearsipan.
Dilakukan pembuatan daftar arsip usul musnah oleh arsiparis
di unit kearsipan atau pegawai yang mempunyai tugas dan
tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip di unit kearsipan.
1.2.8. Dilakukan penilaian oleh panitia penilai arsip, dengan v
melakukan verifikasi secara langsung terhadap fisik arsip, yang
dibuktikan dengan adanya notulen rapat panitia penilai arsip
pada saat melakukan penilaian.
1.2.9. Panitia penilai arsip menyampaikan surat pertimbangan kepada v

pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain
yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan musnah dan
telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan.
1.2.10. Permintaan persetujuan pemusnahan arsip dilaksanakan sesuai v

Jika sekurang-kurangnya salah satu bukti di bawah ini tidak dapat

ditunjukkan oleh Unit Kearsipan yang melaksanakan pemusnahan arsip, maka
pertanyaan pada Poin 1.2.10. di atas harus dinyatakan "Tidak".
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai

dengan bukti yang tersedia:
● Terdapat surat persetujuan dari

Gubernur/Walikota/Bupati, jika arsip yang
dimusnahkan memiliki retensi di bawah 10
(sepuluh) tahun sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA)
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
dan/atau
● Terdapat surat persetujuan dari Kepala Arsip

Nasional Republik Indonesia jika arsip yang
dimusnahkan belum tercantum di dalam JRA.
1.2.11. Terdapat penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh v

pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain
di lingkungan pemerintah daerah, yang dibuktikan dengan
adanya keputusan pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
atau sebutan lain di lingkungan pemerintah daerah tentang
penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip.
Jika pertanyaan pada Poin 1.2.11. di atas dinyatakan "Tidak", maka

pertanyaan pada poin 1.2.12. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
1.2.12. Penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh pimpinan v

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain di
lingkungan pemerintahan daerah dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, yakni setelah
mendapat:
Jika sekurang-kurangnya salah satu bukti di bawah ini tidak dapat

ditunjukkan oleh Unit Kearsipan yang melaksanakan pemusnahan arsip, maka
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai

dengan bukti yang tersedia:
● Surat pertimbangan dari panitia penilai arsip dan

surat persetujuan dari Gubernur/Walikota Bupati
jika arsip yang dimusnahkan memiliki retensi di
bawah 10 (sepuluh) tahun sesuai Jadwal Retensi
Arsip (JRA) yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.
dan/atau
● Surat pertimbangan dari panitia penilai arsip dan

surat persetujuan dari Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia jika arsip yang dimusnahkan
belum tercantum di dalam JRA.
1.2.13. Pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan secara total sehingga v

fisik dan informasi arsip musnah dan tidak dapat dikenali.
1.2.14. Pelaksanaan pemusnahan arsip disaksikan oleh sekurang- v

kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit hukum dan/atau
pengawasan.
1.2.15. Pelaksanaan pemusnahan arsip disertai penandatanganan berita v

acara pemusnahan arsip, yang dibuktikan dengan adanya berita
acara pemusnahan arsip.
1.2.16. Pelaksanaan pemusnahan arsip disertai daftar arsip yang v

dimusnahkan sebagai bagian dari berita acara pemusnahan
arsip, yang dibuktikan dengan adanya daftar arsip yang
dimusnahkan.
1.2.17. Pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan dengan membuat v

Berita Acara Pemusnahan beserta Daftar Arsip Usul Musnah
yang dibuat 2 (dua) rangkap.
1.2.18. Berita acara pemusnahan arsip dan Daftar arsip yang v

dimusnahkan ditembuskan kepada Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia.
1.3. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan pemusnahan arsip disimpan v

oleh Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain yang melaksanakan pemusnahan arsip.
Jika pertanyaan pada Poin 1.3. di atas dinyatakan "Tidak", maka pertanyaan pada
Poin 1.4. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
1.4. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan pemusnahan arsip v

diperlakukan sebagai arsip vital oleh Unit Kearsipan pada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang melaksanakan
pemusnahan arsip.
2. Penyerahan
Jika Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau √

sebutan lain tidak melaksanakan penyerahan arsip statis ke lembaga
kearsipan daerah, berikan tanda √ pada kolom di samping ini.
ADA TIDAK
2.1. Arsip statis yang diserahkan oleh Unit Kearsipan pada Organisasi v
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada lembaga kearsipan
daerah merupakan arsip yang autentik, terpercaya, utuh, dan dapat
digunakan, atau dalam hal arsip statis yang diserahkan tidak autentik
maka Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang
menyerahkan arsip statis telah melakukan autentikasi terhadap arsip
yang diserahkan.
Isikan persentase jumlah arsip statis yang telah diserahkan dan 80 %

merupakan arsip yang autentik atau telah diautentikasi
2.2.
Penyerahan arsip statis dilaksanakan sesuai prosedur sebagai berikut:
2.2.1. Penyeleksian dan pembuatan daftar arsip usul serah di unit v
kearsipan, dengan melihat JRA pada kolom retensi inaktif dan
pada kolom keterangan yang dinyatakan permanen.
2.2.2. Terdapat pembentukan panitia penilai arsip, yang dibuktikan v

dengan adanya surat keputusan tentang pembentukan panitia
penilai arsip.
2.2.3. Dilakukan penilaian oleh panitia penilai arsip terhadap arsip v

usul serah, dengan melakukan verifikasi secara langsung
terhadap fisik arsip, yang dibuktikan dengan adanya notulen
rapat panitia penilai arsip pada saat melakukan penilaian.
2.2.4. Panitia penilai arsip menyampaikan surat pertimbangan kepada v

kepada pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan
untuk diserahkan dan telah memenuhi syarat untuk
diserahkan.
2.2.5. Pemberitahuan akan menyerahkan arsip statis oleh Pimpinan v

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada
lembaga kearsipan daerah disertai dengan pernyataan dari
Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain
bahwa arsip yang diserahkan autentik, terpercaya, utuh, dan
dapat digunakan.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi

faktual, jika seluruh bukti di bawah ini tidak dapat ditunjukkan
oleh unit kearsipan yang menyerahkan arsip statis, maka
Dalam hal kedua bukti di bawah ini menjadi satu kesatuan di
dalam 1 (satu) surat maka pertanyaan pada Poin 2.2.5. di atas
harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √ pada seluruh kolom
informasi di bawah ini:
● Surat pemberitahuan akan menyerahkan arsip

statis oleh Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) atau sebutan lain kepada Lembaga Kearsipan
Daerah.
● Surat pernyataan dari Pimpinan Organisasi

Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang
menyatakan bahwa arsip yang diserahkan autentik,
terpercaya, utuh dan dapat digunakan.
2.2.6. Verifikasi dan persetujuan dari kepala lembaga kearsipan v

daerah, yang dibuktikan dengan adanya surat persetujuan dari
kepala lembaga kearsipan daerah.
2.2.7. Penetapan arsip yang akan diserahkan, yang dibuktikan dengan v

adanya surat Keputusan Gubernur/Walikota/Bupati tentang
penetapan pelaksanaan penyerahan arsip statis.
2.2.8. Kepala Lembaga Kearsipan Daerah melakukan verifikasi daftar v

arsip usul serah berdasarkan permohonan penyerahan arsip
statis dari Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain.
2.2.9. Pelaksanaaan serah terima arsip statis oleh Pimpinan Organisasi v
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada kepala
lembaga kearsipan daerah disertai dengan berita acara serah
terima arsip statis, yang dibuktikan dengan berita acara serah
terima arsip statis
2.2.10 Pelaksanaaan serah terima arsip statis oleh Pimpinan Organisasi v

Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada kepala
lembaga kearsipan daerah disertai dengan daftar arsip yang
akan diserahkan, yang dibuktikan dengan daftar arsip yang
akan diserahkan
2.3. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan penyerahan arsip statis v

disimpan oleh Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
atau sebutan lain yang melaksanakan penyerahan arsip statis.
Jika pertanyaan pada Poin 2.3. di atas dinyatakan "Tidak", maka pertanyaan pada
poin 2.4. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
2.4. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan penyerahan arsip statis v

diperlakukan sebagai arsip vital oleh Unit Kearsipan pada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang melaksanakan
penyerahan arsip statis.
POIN 3300
3. 0
4. 0
5. 0

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

SUB ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA
YA/
ADA TIDAK
1. Pejabat Struktural
1.1. Unit Kearsipan Dipimpin oleh Pejabat Struktural v
1.2. Dalam Pelaksanaan Fungsi dan Tugasnya, Pimpinan Unit v

Kearsipan Bertanggungjawab Terhadap
1.2.1. Perencanaan v
1.2.2. Penyusunan Program v
1.2.3. Pengaturan Kegiatan Kearsipan v
1.2.4. Pengendalian Pelaksanaan Kegiatan Kearsipan v
1.2.5. Pengelolaan Sumber Daya Kearsipan v
1.2.6. Monitoring dan Evaluasi v
1.3. Kompetensi v
1.3.1. Sarjana (strata satu/S1) Bidang Kearsipan, atau
1.3.2. Sarjana (strata satu/S1) Selain Bidang Kearsipan dan

Telah Mengikuti Serta Lulus Pendidikan dan Pelatihan
Teknis Kearsipan bagi Pejabat Struktural Kearsipan
2. Arsiparis
2.1. Ketersediaan
2.1.1. Unit Kearsipan telah terdapat arsiparis v
2.1.2. Jumlah arsiparis pada Unit Kearsipan telah sesuai

dengan analisis beban kerja kearsipan
2.2. Kedudukan Hukum
2.2.1. Mandiri
Yang dimaksud dengan “kemandirian” adalah dalam
melaksanakan fungsi dan tugas arsiparis berpegang pada
kompetensi yang dimiliki.
2.2.2. Independen
Yang dimaksud dengan “independen” adalah bebas dari pengaruh
pihak manapun dalam melaksanakan kewenangannya
berdasarkan pada kaidah-kaidah kearsipan dan ketentuan
2.3. Kewenangan
2.3.1. Melaksanakan tugas pokok Arsiparis
2.3.2. Memiliki kewenangan kearsipan.
2.4. Kegiatan Arsiparis di Unit Kearsipan
2.4.1. Pengelolaan Arsip Inaktif
2.4.2. Pembinaan Kearsipan
2.4.3. Pengolahan dan Penyajian Arsip menjadi Informasi
2.5. Kompetensi
2.5.1. Memenuhi Persyaratan Kompetensi
● Pendidikan Formal di bidang selain bidang kearsipan

yang telah mengikuti dan lulus Diklat Fungsional
Arsiparis.
● Pendidikan Formal Bidang Kearsipan yang sesuai

Terampil).
2.5.2. Lulus Uji Kompetensi/Sertifikasi bagi Arsiparis yang

diangkat melalui Inpassing
2.6. Sertifikasi Kearsipan
Arsiparis telah mengikuti sertifikasi kearsipan
● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit kearsipan Orang
● Jumlah arsiparis yang telah mengikuti dan lulus Orang

sertifikasi kearsipan
2.7. Pengembangan SDM Kearsipan (melalui kegiatan pemberian

diklat, sosialisasi, workshop, bimbingan teknis dan sejenisnya
yang diberikan dalam rangka peningkatan kompetensi
Arsiparis)
Arsiparis telah mengikuti pengembangan SDM Kearsipan √
● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit kearsipan Orang
● Jumlah arsiparis yang telah mengikuti kegiatan Orang

pengembangan SDM kearsipan
3. Pengelola Arsip
3.1. Unit Kearsipan memiliki pengelola arsip v

(pengelola arsip adalah pegawai negeri atau pegawai lainnya yang
menduduki jabatan yang fungsi, tugas, dan tanggung jawabnya
melaksanakan kegiatan kearsipan)
3.2. Persyaratan Kompetensi Pengelola Arsip
Pengelola Arsip telah memiliki persyaratan kompetensi v
● Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit kearsipan 2 Orang
● Jumlah pengelola arsip yang telah mengikuti dan lulus 0 Orang

diklat teknis kearsipan
3.3. Pengembangan SDM Kearsipan (Nondiklat Teknis)
Pengelola Arsip telah mengikuti pengembangan SDM v

Kearsipan (Nondiklat Teknis)
● Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit kearsipan 2 Orang
● Jumlah pengelola arsip yang telah mengikuti kegiatan 0 Orang

pengembangan SDM kearsipan (nondiklat teknis)
3.4. Pengelola arsip telah melaksanakan pengelolaan arsip inaktif

yang dibuktikan dengan indikator :
3.4.1. Arsip inaktif yang telah disimpan dengan menggunakan v

media penyimpanan yang sesuai
3.4.2. Arsip inaktif tertata dan terpelihara dengan baik v
POIN 2600
Data SDM Kearsipan
1. Arsiparis Orang
1.1. Arsiparis Terampil
1.1.1. Arsiparis Pelaksana Lanjutan Orang
1.1.2. Arsiparis Penyelia Orang
1.2. Arsiparis Ahli

1.2.1. Arsiparis Pertama Orang
1.2.2. Arsiparis Muda Orang

1.2.3. Arsiparis Madya Orang
1.2.4. Arsiparis Utama Orang
1.3. Pendidikan
1.3.1. S2 Orang

1.4. Rekrutmen
1.4.1. Impasing Orang
1.4.2. Diklat Penciptaan Orang

1.4.3. Pendidikan Formal Kearsipan Orang
2. Pengelola Arsip
2.1. Jumlah Pengelola Arsip (PNS)
2.1.1. Gol II/setara Orang
2.1.2. Gol III/setara Orang
2.1.3. Gol IV/setara Orang
2.2. Pendidikan
2.2.5. SLTA Orang
2.3. Jumlah Pengelola Arsip (kontrak/tidak Tetap) Orang
3. 0 0
4. 0 0
5. 0

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN
ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN

SUB ASPEK PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Gedung Penyimpanan Arsip Inaktif (Record Center)
1.1. Lokasi
1.1.1. Tidak berada di daerah rawan gempa v
1.1.2. Tidak berada di daerah rawan banjir v
1.1.3. Tidak berdekatan dengan penyimpanan bahan mudah v

meledak dan terbakar
1.1.4. Tidak berdekatan dengan pemukiman penduduk dan v

pabrik
1.1.5. Mudah dijangkau untuk pengiriman, penggunaan v

maupun transportasi pegawai
1.1.6. Tidak berdekatan dengan lingkungan yang memiliki v

kandungan polusi udara tinggi
1.2. Tersedia sistem pengairan (drainage) yang baik v
2. Ruangan
2.1. Ruangan Kerja
2.1.1. Ruang Transit v
2.1.2. Ruang Layanan v
2.1.3. Ruang pengolahan arsip inaktif v
2.2. Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif
2.2.1. Memiliki beberapa pintu keluar darurat v
2.2.2. Tidak dibangun di bawah tanah v
2.2.3. Tidak boleh ada area kerja v
2.2.4. Pembatasan akses masuk v
2.2.5. Mempertahankan suhu dan kelembapan pada tingkat v

yang konstan sesuai dengan jenis arsip yang disimpan
2.2.6. Menghindari penggunaan bahan kayu dalam konstruksi v

gedung
Menghindari penggunaan bahan kayu dalam konstruksi
gedung
2.3. Memiliki ruang khusus penyimpanan arsip media baru v
2.4. Memiliki ruang penyimpanan arsip vital v
3. Peralatan
3.1. Dilengkapi dengan alat perlindungan bahaya kebakaran
3.1.1. Fire alarm system v
3.1.2. Heat/smoke detector v
3.1.3. Hydran dan atau tabung pemadam kebakaran v
3.2. Arsip ditempatkan pada rak penyimpanan arsip inaktif sesuai

ketentuan perundang-undangan
3.2.1. Jenis dan bahan rak v
● Rak untuk jenis arsip kertas yakni rak besi anti karat v
● Rak untuk jenis arsip kertas berupa arsip peta yakni laci v
besi anti karat
● Rak untuk jenis arsip foto yakni rak besi anti karat v
3.2.2. Jarak antara rak dan tembok 70-80 cm dan jarak antara baris rak v
yang satu dengan yang lainnya 100-110 cm.
3.3. Arsip disimpan dengan menggunakan media penyimpanan arsip v

yang sesuai
● Container untuk jenis arsip kertas yakni boks arsip. v
● Container untuk jenis arsip kertas berupa arsip peta

yakni tabung atau laci sesuai ukuran.
● Container untuk jenis arsip foto yakni amplop (1 amplop v

berisi 1 lembar foto) dan dimasukan pada boks arsip foto.
3.4. Terdapat alat pengatur suhu dan kelembaban
● Memiliki alat dehumidifier yang berfungsi untuk mengatur v

kelembapan
● Memiliki Air Conditioner yang berfungsi untuk mengatur v

suhu
● Memiliki alat thermo hygrometer yang berfungsi untuk v

mengukur suhu dan kelembapan
3.5. Dilengkapi dengan alat pengamanan dan kontrol v
● Memiliki CCTV (Closed Circuit Television), yang terkoneksi

ke monitor di ruang instalasi teknis
● Memiliki pengamanan pintu secara otomatis,

menggunakan kontrol akses ID card atau sidik jari
pengguna
POIN 2800
3. 0 0
4. 0 0
5. 0
#REF!
REKAPITULASI NILAI AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL
UNIT KEARSIPAN SUB BAGIAN UMUM
Nilai Jumlah
NO ASPEK/SUB ASPEK Nilai
Standar Skor
(5) =
(1) (2) (3) (4) (4)/(3)
X100
1 PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS 6400 3200 50.00
1.1 Penciptaan Arsip 800 800 100.00
1.2. Penggunaan Arsip 800 800 100.00
1.3. Pemeliharaan Arsip 1500 1500 100.00
1.4. Penyusutan Arsip 3300 100 3.03
2. SUMBER DAYA KEARSIPAN 5400 3400 62.96
2.1 SDM Kearsipan 2600 1200 46.15
2.2. Prasarana dan Sarana Kearsipan 2800 2200 78.57
TOTAL
213.88
SIPAN INTERNAL
UMUM
Nilai
Bobot KATEGORI
Akhir
(7) =
(6) (8)
(5) x (6)
50% 25.00
25% 25.00
25% 25.00
25% 25.00
25% 0.76
50% 31.48
50% 23.08
50% 39.29
56.49 CC (CUKUP) 56.48
KETERANGAN KATEGORI
> 90 - 100 AA (SANGAT MEMUASKAN)
> 80 - 90 A (MEMUASKAN)
> 70 - 80 BB (SANGAT BAIK)
> 60 -70 B (BAIK)
> 50 - 60 CC (CUKUP)
> 30 - 50 C (KURANG)
> 0 -30 D (SANGAT KURANG)
RISALAH HASIL AUDIT KEARSIPAN INTERNAL SEMENTARA
UNIT KEARSIPAN SUB BAGIAN UMUM KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2022
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5071), Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286), dan
Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pengawasan
Kearsipan, Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang telah/belum melaksanakan pengawasan
kearsipan internal periode tahun 2022 yang secara operasional dilakukan oleh Dinas Arsip dan
Perpustakaan Kabupaten Sumedang Kabupaten Sumedang terhadap Sub Bagian Umum
Kabupaten Sumedang selaku Unit Kearsipan II pada tanggal 02 Maret 2023 s/d 03 Maret 2023.
Kegiatan audit kearsipan internal dilaksanakan dengan menggunakan metode pengisian

formulir, wawancara dan pengamatan langsung, dengan temuan sementara sebagai berikut:
ASPEK/SUB ASPEK KONDISI FAKTUAL

1. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
1.1. PENCIPTAAN ARSIP
Pembuatan Arsip 1) Dalam pengendalian naskah dinas Unit Kearsipan
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
telah/belum melakukan pencatatan naskah dinas
keluar dengan menggunakan Kartu Kendali, dan
Agenda Elektronik
2) Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang telah/belum melakukan pengiriman
naskah dinas keluar, dan sudah/belum disertai
dengan Daftar Pengiriman Surat sesuai ketentuan
pedoman pengurusan surat.

Sumedang telah/belum melakukan penyimpanan
naskah dinas keluar sesuai ketentuan.
Penerimaan Arsip 1) Penerimaan naskah dinas masuk di lingkungan Unit

Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang telah/belum dilakukan oleh Sub bagian
…... Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Kabupaten Sumedang
Sumedang telah/belum melakukan registrasi arsip
pada aplikasi Excel sesuai ketentuan pedoman
pengurusan surat .
3) Unit kearsipan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang telah/belum melakukan pencatatan
naskah dinas masuk, pada Agenda Surat Masuk
Elektronik.
4) Unit Kearsipan telah/belum melakukan pengarahan
arsip sesuai ketentuan tata naskah dinas yaitu
dengan menggunakan lembar disposisi.
5) Penyampaian naskah dinas masuk telah/belum

dilakukan dengan menggunakan buku ekspedisi
surat masuk
1.2. PENGGUNAAN ARSIP
1) Dalam kegiatan pelayanan dan akses arsip dinamis
inaktif telah/belum terdapat prosedur pelayanan
arsip dinamis sebagaimana diatur dalam Peraturan
Bupati Nomor 150 Tahun 2019 tentang Sistem
Klasifikasi Keamanan dan Akses Arsip Dinamis
2) Dalam pelayanan arsip dinamis inaktif, Unit

Sumedang telah/belum menggunakan sarana
peminjaman arsip inaktif berupa buku
peminjaman/formulir peminjaman arsip, dan out
indicator.
Sumedang telah/belum menyajikan arsip inaktif
untuk kepentingan pengguna internal, sudah
berdasarkan sistem klasifikasi keamanan dan akses
arsip dinamis yang berlaku di lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang

Sumedang telah/belum menyajikan arsip dinamis
inaktif untuk kepentingan pengguna eksternal dan
telah/belum dilakukan berdasarkan sistem klasifikasi
keamanan dan akses arsip dinamis.
1.3. PEMELIHARAAN ARSIP

Asas Penataan Arsip Inaktif Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang selaku Unit Kearsipan II, telah/belum
melakukan penataan arsip inaktif telah/belum
berdasarkan asas asal usul (principle of
provenance) dan asas aturan asli (principle of
original order) .
Kegiatan Penataan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang telah/belum melakukan pengaturan fisik
arsip inaktif dalam rangka kemudahan penemuan
kembali arsip inaktif.
Sumedang telah/belum melakukan pengolahan
informasi arsip yang menghasilkan daftar informasi
tematik paling sedikit memuat judul, pencipta arsip,
uraian hasil pengolahan, dan kurun waktu.

Sumedang telah/belum menyusun daftar arsip
inaktif.
4) Daftar arsip inaktif yang disusun, telah/belum
memuat seluruh informasi yang sesuai dengan
Penyimpanan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang selaku Unit Kearsipan II telah/belum
melakukan penyimpanan arsip inaktif yang berasal
dari Unit Pengolah di lingkungannya.
2) Sebagian arsip media kertas telah/belum disimpan

di dalam folder atau sampul.
3) Folder arsip telah/belum disimpan di dalam boks
arsip
4) Boks arsip untuk menyimpan arsip media kertas
telah/belum diletakkan pada rak arsip khusus arsip
kertas
5) Arsip inaktif telah/belum disimpan pada ruang
khusus penyimpanan arsip inaktif (records center)
6) Seluruh arsip inaktif yang disimpan oleh Unit

Sumedang telah/belum terdaftar ke dalam daftar
arsip inaktif .
7) Arsip inaktif yang disimpan tidak/melewati retensi
arsip inaktif sesuai jadwal retensi arsip (JRA)

Sumedang telah/belum melakukan penyimpanan
arsip inaktif melalui penataan boks arsip pada rak
secara berurut berdasarkan nomor boks dan
disusun berderet ke samping, dimulai dari rak paling
atas dan diatur dari posisi kiri menuju ke kanan.
Alih media Arsip Inaktif Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang telah/belum melakukan alih media arsip .
1.4. PENYUSUTAN ARSIP

Pemindahan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang telah/belum menerima pemindahan
arsip inaktif dari unit pengolah di lingkungannya.
2) Prosentase unit pengolah yang telah/belum

memindahkan arsip inaktif adalah 20 %
3) Pemindahan arsip telah/belum memperhatikan
bentuk dan media arsip.
4) Pemindahan arsip telah/belum disertai dengan
Berita Acara Pemindahan Arsip. Adapun prosentase
Unit Pengolah yang memindahkan arsip inaktif yang
disertai dengan Berita Acara Pemindahan Arsip
Inktif adalah ........... %.
5) Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif telah/belum
ditandangani oleh Pimpinan Unit Pengolah/Unit
Kerja sebagai pihak yang memindahkan dan
Pimpinan Unit Kearsipan sebagai pihak yang
menerima
6) Pemindahan arsip telah/belum disertai dengan
Daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan.
7) Pemindahan arsip inaktif telah/belum disertai
dengan Daftar Arsip Inaktif Yang Dipindahkan.
Adapun prosentase Unit Pengolah yang
memindahkan arsip inaktif disertai dengan Daftar
Arsip Inaktif yang dipindahkan adalah ...........%.
8) Daftar arsip inaktif yang dipindahkan

tidak/ditandangani oleh Pimpinan Unit
Pengolah/Unit Kerja sebagai pihak yang
memindahkan dan Pimpinan Unit Kearsipan
sebagai pihak yang menerima.
Pemusnahan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
melaksanakan pemusnahan arsip yang memiliki
retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun dan
berketerangan musnah ditetapkan oleh pimpinan
perangkat daerah provinsi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Penyerahan Arsip Statis 1) Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten

mempersiapkan penyerahan arsip statis kepada
lembaga kearsipan.
Penyerahan Arsip Statis

melakukan penyeleksian dan pembuatan daftar
arsip usul serah kepada lembaga kearsipan.
2. ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN

2.1. SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
2.1.1. PEJABAT STRUKTURAL BIDANG KEARSIPAN
Sumedang telah/belum dipimpinan oleh pejabat
stuktural yaitu Kasubag Umum dan Kepegawaian
2) Kasubbag umum dan Kepegawaian selaku Kepala

Unit Kearsipan II telah/belum melaksanakan
tanggungjawabnya dalam hal perencanaan,
penyusunan program, Pengaturan Kegiatan
Kearsipan, Pengendalian Pelaksanaan Kegiatan
Kearsipan, Pengelolaan Sumber Daya Kearsipan
dan Monitoring dan Evaluasi.
3) Kasubbag umum dan kepegawaian selaku Kepala

Unit Kearsipan II memiliki latar belakang pendidikan
formal S1 selain bidang kearsipan, namun
telah/belum melaksanakan pendidikan dan
pelatihan teknis kearsipan bagi pimpinan unit
kearsipan.
2.1.2. ARSIPARIS Unit Kearsipan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang selaku Unit Kearsipan II tidak/memiliki
arsiparis.
2.1.3. PENGELOLA ARSIP
memiliki pengelola arsip sebanyak....... orang
dengan status PNS dan ......Tenaga Kontrak.
2) Sebagian Pengelola Arsip di lingkungan Unit

memenuhi persyaratan kompetensi yang diperoleh
dari Pendidikan dan Pelatihan Teknis Kearsipan
bagi Pengelola Arsip. Adapun dari ...... orang
pengelola arsip, sebanyak ....... orang telah/belum
mengikuti Diklat Teknis.
3) Sebagian Pengelola Arsip tersebut telah/belum

mengikuti pengembangan SDM kearsipan melalui
kegiatan bimtek kearsipan, sosialisasi dan workshop
kearsipan.
4) Pengelola arsip telah/belum melaksanakan
penyimpanan arsip inaktif dengan menggunakan
media penyimpanan yang sesuai dan telah/belum
menata serta memelihara arsip inaktif dengan baik.
2.2. PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN

1) Unit Kearsipan pada Sekretariat Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang selaku Unit Kearsipan II
telah/belum memiliki record center. Lokasi Gedung
tersebut telah/belum sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan yang berlaku yaitu tidak
berada di daerah rawan gempa dan banjir, tidak
berdekatan dengan penyimpanan bahan mudah
meledak dan terbakar, tidak berdekatan dengan
pemukiman penduduk dan pabrik, mudah dijangkau
untuk pengiriman, penggunaan maupun transportasi
pegawai serta tidak berdekatan dengan lingkungan
yang memiliki kandungan polusi udara tinggi. Selain
itu, telah/belum tersedia sistem pengairan
(drainage) yang baik.
2) Record Center Dinas Kesehatan Kabupaten

Sumedang tidak/dilengkapi dengan ruang
pengolahan arsip inaktif namun tidak/dilengkapi
dengan ruang transit arsip dan ruang layanan arsip.

Sumedang telah/belum dilengkapi dengan
peralatan berupa Fire alarm system, Heat/smoke
detector, dan Hydran dan atau tabung pemadam
kebakaran.
Sumedang telah/belum dilengkapi dengan rak besi
anti karat untuk jenis arsip kertas. Dan dilengkapi
dengan laci besi anti karat untuk jenis arsip kertas
berbentuk peta, dan rak besi anti karat untuk jenis
arsip foto.
5) Jarak antara rak dan tembok 70-80 cm dan jarak
antara baris rak yang satu dengan yang lainnya
100-110 cm.
Sumedang telah/belum dilengkapi dengan boks
bebas asam untuk jenis arsip kertas. Namun
tidak/dilengkapi dengan tabung atau laci sesuai
ukuran untuk jenis arsip kertas berbentuk peta,
amplop (1 amplop berisi 1 lembar foto) dan
dimasukan pada boks bebas asam untuk jenis arsip
foto.

Sumedang telah/belum dilengkapi dengan alat
pengatur suhu dan kelembaban serta telah/belum
menggunakan kontrol akses ID card atau sidik jari
pengguna.
Sumedang telah/belum memiliki boks arsip yang
spesifikasi, bentuk, dan ukuran sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan kearsipan yang
berlaku.
Sumedang, 03 Maret 2023

Mengetahui
SEKRETARIS DINAS, KETUA TIM PENGAWAS,
Uyu Wahyudin, S.KM,MKm 0

NIP. 196612021989031006 NIP.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan menyatakan bahwa
penyelenggaraan kearsipan bertujuan untuk menjamin terciptanya arsip,
ketersediaan arsip yang autentik dan terpercaya, terwujudnya pengelolaan arsip
yang andal, pelindungan kepentingan negara dan hak-hak keperdataan,
keselamatan dan keamanan arsip, keselamatan aset nasional dan
mendinamiskan penyelenggaraan kearsipan nasional, serta meningkatkan
kualitas pelayanan publik.
Agar tujuan tersebut dapat tercapai, maka diperlukan penyelenggaraan kearsipan

yang sesuai dengan prinsip, kaidah dan standar kearsipan. Untuk menjamin
bahwa pencipta arsip baik di pusat maupun di daerah menyelenggarakan
kearsipan sesuai dengan peraturan perundang-undangan perlu dilaksanakan
pengawasan kearsipan. Tanggung jawab pengawasan kearsipan merupakan
tanggung jawab Arsip Nasional Republik Indonesia (ANRI) sebagai
penyelenggaraan kearsipan nasional.
Dalam melaksanakan tanggung jawab pengawasan kearsipan sebagaimana

dimaksud di atas ANRI dibantu oleh lembaga dan/atau unit kearsipan bekerja
sama dengan lembaga atau unit yang menyelenggarakan fungsi pengawasan
sesuai dengan wilayah kewenangannya sesuai Pasal 16 Ayat (2) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan.
Pengawasan kearsipan adalah pengawasan atas pelaksanaan penyelenggaraan

kearsipan dan penegakan peraturan perundang-undangan di bidang kearsipan.
Pengawasan penyelenggaraan kearsipan meliputi pengawasan terhadap
pelaksanaan penetapan kebijakan kearsipan, pembinaan kearsipan dan
pengelolaan arsip. Sedangkan pengawasan terhadap penegakan peraturan
perundangan adalah ketaatan dan kepatuhan pencipta arsip, pejabat struktural
dan fungsional serta pengelola arsip dalam melaksanakan peraturan perundang-
undangan kearsipan.
Jenis pengawasan kearsipan terdiri atas pengawasan kearsipan eksternal dan

pengawasan kearsipan internal. Pengawasan kearsipan Internal yang
dilaksanakan melalui audit sistem kearsipan internal di lingkungan Sub Bagian
Umum Kabupaten Sumedang selaku Unit Kearsipan II dilaksanakan oleh Tim
Pengawas Kearsipan Internal Dinas Arsip dan Perpustakaan Kabupaten
Sumedang Kabupaten Sumedang yang dibentuk oleh Kepala Dinas Arsip dan
Perpustakaan Kabupaten Sumedang Kabupaten Sumedang dan difasilitasi oleh
Dinas Arsip dan Perpustakaan Kabupaten Sumedang Kabupaten Sumedang
selaku Unit Kearsipan I.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
3. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang
Pengawasan Kearsipan;
4. Keputusan Bupati/Walikota..... Nomor : .............., Tanggal ................., Tentang
Tim Pengawas Kearsipan Internal di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota .............. Tahun 2022;
5. Sumedang
C. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan pelaksanaan audit sistem kearsipan internal di Lingkungan
Sub Bagian Umum Kabupaten Sumedang adalah untuk menguji ketaatan
terhadap peraturan perundang-undangan kearsipan dalam pengelolaan arsip
dinamis yang dilaksanakan di lingkungan Sub Bagian Umum Kabupaten
Sumedang selaku Unit Kearsipan II.
D. Ruang Lingkup
1. Aspek Pengelolaan Arsip Dinamis
Yaitu melakukan pengujian atau verifikasi terhadap pengelolaan arsip dinamis
mulai dari penciptaan arsip, penggunaan arsip, pemeliharaan arsip inaktif, dan
penyusutan arsip.
2. Aspek Sumber Daya Kearsipan
Yaitu melaksanakan pengujian atau verifikasi terhadap sumber daya manusia
kearsipan dan prasarana dan sarana kearsipan.
E. Obyek Pengawasan
Audit sistem kearsipan internal dilaksanakan terhadap Sub Bagian Umum
Kabupaten Sumedang selaku Unit Kearsipan II pada tanggal 02 Maret 2023 s/d
03 Maret 2023.
F. Penilaian Hasil Pengawasan Kearsipan Internal

Berdasarkan hasil audit sistem kearsipan internal yang telah dilaksanakan
diberikan penilaian atas penyelenggaran kearsipan pada obyek pengawasan
sebagai berikut:
1. Nilai 90 s.d. 100 dengan kategori AA (Sangat Memuaskan)
2. Nilai lebih dari 80 s.d 90 dengan kategori A (Memuaskan)
3. Nilai lebih dari 70 s.d 80 dengan kategori BB (Sangat Baik)
4. Nilai lebih dari 60 s.d 70 dengan kategori B (Baik)
5. Nilai lebih dari 50 s.d 60 dengan kategori CC (Cukup)
6. Nilai lebih dari 30 s.d 50 dengan kategori C (Kurang)
7. Nilai 0 s.d 30 dengan kategori D (Sangat Kurang)
Nilai yang diperoleh merupakan prosentase nilai yang diperoleh terhadap nilai
standar pada setiap aspek pengawasan kearsipan.
G. Tim Pengawas Kearsipan Internal
Tim Pengawas Kearsipan Internal yang melaksanakan audit sistem kearsipan
internal di lingkungan Sub Bagian Umum Kabupaten Sumedang adalah :
1. selaku Ketua Tim

2. selaku Anggota
3. selaku Anggota
4. selaku Anggota
5. selaku Anggota
6. selaku Anggota
7. selaku Anggota
H. Kondisi Umum Objek Pengawasan

BAB II
URAIAN HASIL PENGAWASAN SISTEM KEARSIPAN INTERNAL
UNIT KEARSIPAN SUB BAGIAN UMUM
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
NO. ASPEK/SUB ASPEK KONDISI FAKTUAL PEMENUHAN STANDAR CATATAN AUDIT REKOMENDASI
1. ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS
1.1. PENCIPTAAN ARSIP
Pembuatan Arsip 1) Dalam pengendalian naskah Pasal 16 ayat (1), (2) dan (3) - -
dinas Unit Kearsipan pada Peraturan Gubernur Jawa
Dinas Kesehatan Kabupaten Barat Nomor 30 Tahun 2018
Sumedang telah/belum Tentang Tata Naskah Dinas di
melakukan pencatatan naskah Lingkungan Pemerintah
dinas keluar dengan Daerah Provinsi Jawa Barat
menggunakan Kartu Kendali, menyebutkan bahwa (1)
dan Agenda Elektronik Penomoran Naskah Dinas
Surat yang ditandatangani oleh
Gubernur, Wakil Gubernur,
Sekretaris Daerah, Asisten,
dan Kepala Biro, dilakukan
oleh Biro yang melaksanakan
urusan pemerintahan bidang
umum.
(2) Penomoran Naskah Dinas
Surat menggunakan nomor,
kode klasifikasi, dan nama
Perangkat Daerah/Biro terkait
substansi Naskah Dinas Surat.
(3) Penomoran Naskah Dinas
Surat yang ditandatangani oleh
Kepala Perangkat Daerah,
dilakukan oleh Subbagian
melaksanakan urusan
pemerintahan bidang
Kepegawaian dan Umum pada
Perangkat Daerah masing-
masing menggunakan nomor,
kode klasifikasi, dan nama
bidang Perangkat Daerah
2) Unit Kearsipan pada Dinas 1) Pasal 33 Ayat (2) Peraturan - -
Kesehatan Kabupaten Pemerintah Nomor 28 Tahun
Sumedang telah/belum 2012 tentang Pelaksanaan
melakukan pengiriman naskah Undang-Undang Nomor 43
dinas keluar, dan sudah/belum Tahun 2009 tentang Kearsipan
disertai dengan Daftar menyatakan bahwa Arsip yang
Pengiriman Surat sesuai sudah diregistrasi
ketentuan pedoman didistribusikan kepada pihak
pengurusan surat. yang berhak secara cepat dan
tepat waktu, lengkap, serta
aman.
2) Pasal 33 Ayat (3) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan
menyatakan bahwa
Pendistribusian arsip
sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diikuti dengan tindakan
pengendalian.
3) Bab V Bagian A Nomor 3.3)
Lampiran Peraturan Kepala
ANRI Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas menyatakan bahwa
Sarana pengendalian naskah
dinas antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda Naskah Dinas
Masuk. b) Kartu kendali. c)
Takah. d) Agenda Elektronik.
3) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 35 Peraturan Pemerintah - -
Kesehatan Kabupaten Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Sumedang telah/belum Pelaksanaan Undang-Undang
melakukan penyimpanan Nomor 43 Tahun 2009 tentang
naskah dinas keluar sesuai Kearsipan menyatakan bahwa
ketentuan. (1) Kegiatan registrasi dalam
pembuatan dan penerimaan
arsip harus didokumentasikan
oleh unit pengolah dan unit
kearsipan. (2) Unit pengolah
dan unit kearsipan wajib
memelihara dan menyimpan
dokumentasi pembuatan dan
penerimaan arsip.
Pasal 8 huruf (d) Peraturan

Gubernur Jawa Barat Nomor
30 Tahun 2018 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Barat menyebutkan
bahwa Pengelolaan surat
keluar sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 huruf a,
diselenggarakan sebagai
berikut: surat keluar diarsipkan
pada unit tata usaha.
Penerimaan Arsip 1) Penerimaan naskah dinas 1) Pasal 32 Ayat (1) butir a - -

masuk di lingkungan Unit Peraturan Pemerintah Nomor
Kearsipan pada Dinas 28 Tahun 2012 tentang
Kesehatan Kabupaten Pelaksanaan Undang-Undang
Sumedang telah/belum Nomor 43 Tahun 2009 tentang
dilakukan oleh Sub bagian …... Kearsipan menyatakan bahwa
Pada Dinas Kesehatan Penciptaan arsip sebagaimana
Kabupaten Sumedang dimaksud dalam Pasal 31 huruf
Kabupaten Sumedang a meliputi kegiatan: a.
pembuatan arsip; dan b.
penerimaan arsip. 2) Pasal 34
Peraturan Pemerintah Nomor
28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan menyatakan bahwa
(1) Penerimaan arsip
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 32 ayat (1) huruf b
dianggap sah setelah diterima
oleh petugas atau pihak yang
berhak menerima. (2)
Penerimaan arsip
ayat (1) harus diregistrasi oleh
pihak yang menerima. (3) Arsip
yang diterima sebagaimana
dimaksud pada ayat (2)
didistribusikan kepada unit
pengolah diikuti dengan
tindakan pengendalian.3) Bab
2) Unit Kearsipan pada Dinas 1) Bab V Bagian A Nomor 1b : - -
Kesehatan Kabupaten Lampiran Peraturan Kepala
Sumedang telah/belum ANRI Nomor 2 Tahun 2014
melakukan registrasi arsip tentang Pedoman Tata Naskah
pada aplikasi Excel sesuai Dinas menyatakan bahwa
ketentuan pedoman Penerimaan naskah dinas
pengurusan surat . dianggap sah apabila diterima
berhak menerima di unit
kearsipan. 2) Bab V Bagian A
Nomor 1c : Lampiran Peraturan
Kepala ANRI Nomor 2 Tahun
2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas menyatakan
bahwa Naskah dinas masuk
yang disampaikan langsung
kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan
di unit kearsipan.
Pasal 7 Peraturan Gubernur

Jawa Barat Nomor 30 Tahun
2018 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan
masuk sebagaimana dimaksud
berikut: Perangkat Daerah
3) Unit kearsipan Dinas 1) Bab V Bagian A Nomor 1b : - -
Kesehatan Kabupaten Lampiran Peraturan Kepala
Sumedang telah/belum ANRI Nomor 2 Tahun 2014
melakukan pencatatan naskah tentang Pedoman Tata Naskah
dinas masuk, pada Agenda Dinas menyatakan bahwa
Surat Masuk Elektronik. Penerimaan naskah dinas
dianggap sah apabila diterima
berhak menerima di unit
kearsipan. 2) Bab V Bagian A
Nomor 1c : Lampiran Peraturan
2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas menyatakan
bahwa Naskah dinas masuk
yang disampaikan langsung
kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan
di unit kearsipan.

Dinas di Lingkungan
4) Unit Kearsipan telah/belum Bab V Bagian A Nomor 2c : - -
melakukan pengarahan arsip Lampiran Peraturan Kepala
sesuai ketentuan tata naskah ANRI Nomor 2 Tahun 2014
dinas yaitu dengan tentang Pedoman Tata Naskah
menggunakan lembar Dinas menyatakan bahwa : 1)
disposisi. Pengarahan naskah dinas
masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas
disampaikan langsung kepada
unit pengolah yang dituju. 2)
Pengarahan naskah dinas
masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan
dengan membuka, membaca
dan memahami keseluruhan isi
dan maksud naskah dinas
untuk mengetahui unit
pengolah yang akan
menindaklanjuti naskah dinas
tersebut.

Dinas di Lingkungan
5) Penyampaian naskah dinas Bab V Bagian A Nomor 2d : - -
masuk telah/belum dilakukan Lampiran Peraturan Kepala
dengan menggunakan buku ANRI Nomor 2 Tahun 2014
ekspedisi surat masuk tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas menyatakan bahwa
Naskah dinas masuk
disampaikan kepada unit
pengolah sesuai dengan
arahan dengan bukti
penyampaian naskah dinas.

Dinas di Lingkungan
penerima menindaklanjuti surat
yang diterima melalui tahapan:
diagendakan dan
diklasifikasikan sesuai sifat
surat serta didistribusikan
kepada unit pengelola; unit
pengelola menindaklanjuti
sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
1.2. PENGGUNAAN ARSIP
1) Dalam kegiatan pelayanan dan 1) Peraturan Gubernur Jawa - -
akses arsip dinamis inaktif Barat Nomor 15 Tahun 2018
telah/belum terdapat prosedur tentang Sistem Klasifikasi
pelayanan arsip dinamis Keamanan dan Akses Arsip
sebagaimana diatur dalam Dinamis di Lingkungan
Peraturan Bupati Nomor 150 Pemerintah Daerah Provinsi
Tahun 2019 tentang Sistem Jawa Barat
Klasifikasi Keamanan dan 2) Peraturan Gubernur Jawa
Akses Arsip Dinamis Barat Nomor 39 Tahun 2013
tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat
2) Dalam pelayanan arsip dinamis 1) Peraturan Gubernur Jawa - -

inaktif, Unit Kearsipan pada Barat Nomor 15 Tahun 2018
Dinas Kesehatan Kabupaten tentang Sistem Klasifikasi
Sumedang telah/belum Keamanan dan Akses Arsip
menggunakan sarana Dinamis di Lingkungan
peminjaman arsip inaktif Pemerintah Daerah Provinsi
berupa buku Jawa Barat
peminjaman/formulir 2) Peraturan Gubernur Jawa
peminjaman arsip, dan out Barat Nomor 39 Tahun 2013
indicator. tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat
3) Unit Kearsipan pada Dinas Peraturan Gubernur Jawa - -
Kesehatan Kabupaten Barat Nomor 15 Tahun 2018
Sumedang telah/belum tentang Sistem Klasifikasi
menyajikan arsip inaktif untuk Keamanan dan Akses Arsip
kepentingan pengguna Dinamis di Lingkungan
internal, sudah berdasarkan Pemerintah Daerah Provinsi
sistem klasifikasi keamanan Jawa Barat
dan akses arsip dinamis yang
berlaku di lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten
Sumedang
4) Unit Kearsipan pada Dinas Peraturan Gubernur Jawa - -

Kesehatan Kabupaten Barat Nomor 15 Tahun 2018
Sumedang telah/belum tentang Sistem Klasifikasi
menyajikan arsip dinamis Keamanan dan Akses Arsip
inaktif untuk kepentingan Dinamis di Lingkungan
pengguna eksternal dan Pemerintah Daerah Provinsi
telah/belum dilakukan Jawa Barat
berdasarkan sistem klasifikasi
keamanan dan akses arsip
dinamis.
1.3. PEMELIHARAAN ARSIP

Asas Penataan Arsip Inaktif Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 44 ayat (1) Peraturan - -
Sumedang selaku Unit 2012 tentang Pelaksanaan
Kearsipan II, telah/belum Undang-Undang Nomor 43
melakukan penataan arsip Tahun 2009 tentang Kearsipan,
inaktif telah/belum mengamanatkan bahwa:
berdasarkan asas asal usul “Penataan arsip inaktif
(principle of provenance) dan sebagaimana dimaksud dalam
asas aturan asli (principle of Pasal 40 ayat (3) huruf b
original order) . dilakukan berdasarkan asas
asal usul dan asas aturan asli”.
Kegiatan Penataan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 44 ayat (2) Peraturan - -
melakukan pengaturan fisik Undang-Undang Nomor 43
arsip inaktif dalam rangka Tahun 2009 tentang Kearsipan,
kemudahan penemuan kembali mengamanatkan bahwa:
arsip inaktif. “Penataan arsip inaktif pada
unit kearsipan dilaksanakan
melalui kegiatan pengaturan
fisik arsip, pengolahan
informasi arsip dan
penyusunan daftar arsip
inaktif”.
Selanjutnya dalam Penjelasan
Pasal 44 ayat (2) disebutkan
bahwa “Pengaturan fisik,
pengolahan informasi arsip,
dan penyusunan daftar arsip
inaktif dimaksudkan untuk
memudahkan penemuan
kembali”
2) Unit Kearsipan pada Dinas 1) Pasal 44 ayat (2) Peraturan - -
melakukan pengolahan Undang-Undang Nomor 43
informasi arsip yang Tahun 2009 tentang Kearsipan,
menghasilkan daftar informasi mengamanatkan bahwa:
tematik paling sedikit memuat “Penataan arsip inaktif pada
judul, pencipta arsip, uraian unit kearsipan dilaksanakan
hasil pengolahan, dan kurun melalui kegiatan pengaturan
waktu. fisik arsip, pengolahan
informasi arsip dan
penyusunan daftar arsip
inaktif”.
2) Lampiran Bab II, Bagian A
angka 22 dan 23 Peraturan
2018 tentang Pedoman
Pemeliharaan Arsip Dinamis
mengamanatkan bahwa
“Pengolahan informasi arsip
menghasilkan daftar informasi
tematik yang paling sedikit
memuat judul, pencipta arsip,
uraian hasil pengolahan dan
kurun waktu.
Pengolahan informasi arsip
dilakukan untuk menyediakan
bahan layanan informasi publik
dan kepentingan internal
lembaga, dengan cara
mengidentifikasi dan
3) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 44 ayat (3) Peraturan - -
menyusun daftar arsip inaktif. Undang-Undang Nomor 43
mengamanatkan bahwa:
Daftar arsip inaktif sekurang-
kurangnya memuat:
a. pencipta arsip;
b. unit pengolah;
c. nomor arsip;
d. kode klasifikasi;
e. uraian informasi arsip;
f. kurun waktu;
g. jumlah; dan
h. keterangan.
4) Daftar arsip inaktif yang - -

disusun, telah/belum memuat
seluruh informasi yang sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Penyimpanan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 47 ayat (3) Peraturan - -
Kearsipan II telah/belum Undang-Undang Nomor 43
melakukan penyimpanan arsip Tahun 2009 tentang Kearsipan
inaktif yang berasal dari Unit mengamanatkan bahwa
Pengolah di lingkungannya. Penyimpanan arsip inaktif
menjadi tanggung jawab
kepala unit kearsipan.
Pasal 128 ayat (2) huruf a
mengamanatkan bahwa Unit
Kearsipan memiliki tugas
melaksanakan pengelolaan
arsip inaktif dari unit pengolah
di lingkungannya.
2) Sebagian arsip media kertas Tabel I dan Tabel II Keputusan - -

telah/belum disimpan di dalam Kepala ANRI Nomor 12 Tahun
folder atau sampul. 2000 tentang Standar
Penyimpanan Fisik Arsip.
3) Folder arsip telah/belum Tabel I dan Tabel II Keputusan - -

disimpan di dalam boks arsip Kepala ANRI Nomor 12 Tahun
2000 tentang Standar
Penyimpanan Fisik Arsip.
4) Boks arsip untuk menyimpan Tabel I dan Tabel II Keputusan - -

arsip media kertas telah/belum Kepala ANRI Nomor 12 Tahun
diletakkan pada rak arsip 2000 tentang Standar
khusus arsip kertas Penyimpanan Fisik Arsip.
5) Arsip inaktif telah/belum Pasal 47 Ayat (1) Penjelasan - -
disimpan pada ruang khusus Atas Peraturan Pemerintah
penyimpanan arsip inaktif Nomor 28 Tahun 2012 tentang
(records center) Pelaksanaan Undang-Undang
Penyimpanan arsip inaktif
dilakukan pada sentral arsip
inaktif atau records center
sebagai tempat penyimpanan
arsip inaktif pada bangunan
yang dirancang untuk
penyimpanan arsip.
6) Seluruh arsip inaktif yang Pasal 47 Ayat (1) Peraturan -

disimpan oleh Unit Kearsipan Pemerintah Nomor 28 Tahun
pada Dinas Kesehatan 2012 tentang Pelaksanaan
Kabupaten Sumedang Undang-Undang Nomor 43
telah/belum terdaftar ke dalam Tahun 2009 tentang Kearsipan
daftar arsip inaktif . menyatakan bahwa
Penyimpanan arsip
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 40 ayat (3) huruf c,
dilakukan terhadap arsip aktif
dan inaktif yang sudah didaftar
dalam daftar arsip.
7) Arsip inaktif yang disimpan Pasal 47 Ayat (4) Peraturan - -

tidak/melewati retensi arsip Pemerintah Nomor 28 Tahun
inaktif sesuai jadwal retensi 2012 tentang Pelaksanaan
arsip (JRA) Undang-Undang Nomor 43
menyatakan bahwa
Penyimpanan arsip aktif dan
inaktif sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan
untuk menjamin keamanan fisik
dan informasi arsip selama
jangka waktu penyimpanan
arsip berdasarkan JRA.
8) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 47 Ayat (1) Peraturan - -

melakukan penyimpanan arsip Undang-Undang Nomor 43
inaktif melalui penataan boks Tahun 2009 tentang Kearsipan
arsip pada rak secara berurut menyatakan bahwa
berdasarkan nomor boks dan Penyimpanan arsip
disusun berderet ke samping, sebagaimana dimaksud dalam
dimulai dari rak paling atas dan Pasal 40 ayat (3) huruf c,
diatur dari posisi kiri menuju ke dilakukan terhadap arsip aktif
kanan. dan inaktif yang sudah didaftar
dalam daftar arsip.
Alih media Arsip Inaktif Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 48 Peraturan Pemerintah -
melakukan alih media arsip . Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Dalam rangka pemeliharaan
arsip dinamis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 ayat
(3) dapat dilakukan alih media
arsip.
Pemindahan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 58 Peraturan Pemerintah - -
menerima pemindahan arsip Nomor 43 Tahun 2009 tentang
inaktif dari unit pengolah di Kearsipan mengamanatkan
lingkungannya. bahwa:
“Pemindahan arsip inaktif di
lingkungan lembaga negara
dilaksanakan dari unit
pengolah ke unit kearsipan
sesuai jenjang unit kearsipan
yang ada di lingkungan
lembaga negara yang
bersangkutan”.
2) Prosentase unit pengolah yang -

telah/belum memindahkan
arsip inaktif adalah 20 %
Pemindahan arsip telah/belum Pasal 57 ayat (1) Peraturan

memperhatikan bentuk dan Pemerintah Nomor 28 Tahun
media arsip. 2012 tentang Pelaksanaan
mengamanatkan bahwa:
“Pemindahan arsip inaktif
dilaksanakan dengan
memperhatikan bentuk dan
media arsip”.
Pemindahan arsip telah/belum Pasal 60 huruf a Peraturan
disertai dengan Berita Acara Pemerintah Nomor 28 Tahun
Pemindahan Arsip. Adapun 2012 tentang Pelaksanaan
prosentase Unit Pengolah yang Undang-Undang Nomor 43
memindahkan arsip inaktif Tahun 2009 tentang Kearsipan
yang disertai dengan Berita mengamanatkan pemindahan
Acara Pemindahan Arsip Inktif arsip inaktif yang memiliki
adalah ........... %. retensi di bawah 10 (sepuluh)
tahun dilakukan dari unit
pengolah ke unit kearsipan di
lingkungan satuan kerja
pemerintah daerah atau
penyelenggara pemerintahan
daerah provinsi
Pasal 57 ayat (2) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan
mengamanatkan Pemindahan
arsip inaktif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan melalui kegiatan:
a. penyeleksian arsip inaktif; b.
pembuatan daftar arsip inaktif
yang akan dipindahkan; dan c.
penataan arsip inaktif yang
akan dipindahkan.
Berita Acara Pemindahan Arsip Lampiran Peraturan Kepala

Inaktif telah/belum ANRI Nomor 37 Tahun 2015
ditandangani oleh Pimpinan tentang Pedoman Penyusutan
Unit Pengolah/Unit Kerja Arsip Bab I poin yang
sebagai pihak yang menyebutkan bahwa Dalam hal
memindahkan dan Pimpinan pemindahan arsip yang
Unit Kearsipan sebagai pihak memiliki nilai guna
yang menerima berkelanjutan ke unit depot
penyimpanan Arsip Inaktif yang
dikelola oleh ANRI atau
Pemindahan Arsip Inaktif di
lingkungan Pencipta Arsip yang
memiliki retensi sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun,
pendokumentasian proses
pemindahan dilakukan dengan
membuat Berita Acara
Pemindahan Arsip.
Pemindahan arsip telah/belum Peraturan Pemerintah Nomor

disertai dengan Daftar Arsip 28 Tahun 2012 tentang
Inaktif yang dipindahkan. Pelaksanaan Undang-Undang
Kearsipan Pasal 63 Ayat 4
yang menyebutkan bahwa
Berita acara dan daftar arsip
inaktif yang dipindahkan
ayat (3) ditandatangani oleh
pimpinan unit pengolah dan
pimpinan unit kearsipan.
Pemindahan arsip inaktif Pasal 63 Ayat 4 yang
telah/belum disertai dengan menyebutkan bahwa Berita
Daftar Arsip Inaktif Yang acara dan daftar arsip inaktif
Dipindahkan. Adapun yang dipindahkan
prosentase Unit Pengolah yang sebagaimana dimaksud pada
memindahkan arsip inaktif ayat (3) ditandatangani oleh
disertai dengan Daftar Arsip pimpinan unit pengolah dan
Inaktif yang dipindahkan pimpinan unit kearsipan.
adalah ...........%.
Daftar arsip inaktif yang Pasal 63 Ayat 4 yang

dipindahkan tidak/ditandangani menyebutkan bahwa Berita
oleh Pimpinan Unit acara dan daftar arsip inaktif
Pengolah/Unit Kerja sebagai yang dipindahkan
pihak yang memindahkan dan sebagaimana dimaksud pada
Pimpinan Unit Kearsipan ayat (3) ditandatangani oleh
sebagai pihak yang menerima. pimpinan unit pengolah dan
pimpinan unit kearsipan.
Pemusnahan Arsip Inaktif 1) Unit Kearsipan pada Dinas Bab II Ketentuan Umum -
Kesehatan Kabupaten Peraturan Kepala ANRI no. 25
Sumedang selaku Unit Tahun 2012 Tentang
Kearsipan II telah/belum Pemusnahan arsip,
melaksanakan pemusnahan menyebutkan bahwa
arsip yang memiliki retensi di Pemusnahan arsip di
bawah 10 (sepuluh) tahun dan lingkungan Pemerintah Daerah
berketerangan musnah Provinsi
ditetapkan oleh pimpinan a. Pemusnahan arsip di
perangkat daerah provinsi lingkungan Pemerintah Daerah
sesuai ketentuan perundang- Provinsi yang memiliki retensi
undangan yang berlaku. di bawah 10 (sepuluh) tahun
menjadi tanggung jawab Unit
Kearsipan di Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD) atau
penyelenggara Pemerintahan
Daerah Provinsi.
b. Pemusnahan arsip di
lingkungan Pemerintah Daerah
Provinsi yang memiliki retensi
sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun menjadi
tanggung jawab Lembaga
Kearsipan Daerah Provinsi.
Lampiran I point G Peraturan

Gubernur No. 39 Tahun 2013
Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Provinsi
2011 Tentang
Penyerahan Arsip Statis 1) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 128 ayat (2) huruf d - -
Kesehatan Kabupaten Peraturan Pemerintah Nomor
Sumedang selaku Unit 28 Tahun 2012 tentang
Kearsipan II telah/belum Pelaksanaan Undang-Undang
mempersiapkan penyerahan Nomor 43 Tahun 2009 tentang
arsip statis kepada lembaga Kearsipan mengamanatkan
kearsipan. bahwa Unit Kearsipan memiliki
tugas mempersiapkan
penyerahan arsip statis oleh
pimpinan pencipta arsip
kepada lembaga kearsipan.
2) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 81 ayat (1) Peraturan -
melakukan penyeleksian dan Tahun 2009 tentang Kearsipan
pembuatan daftar arsip usul menyatakan bahwa (1)
serah kepada lembaga Prosedur penyerahan arsip
kearsipan. statis dilaksanakan sebagai
berikut: a. penyeleksian dan
pembuatan daftar arsip usul
serah oleh arsiparis di unit
kearsipan; b. penilaian oleh
panitia penilai arsip terhadap
arsip usul serah; c.
pemberitahuan akan
menyerahkan arsip statis oleh
pimpinan pencipta arsip
kepada kepala lembaga
kearsipan sesuai wilayah
kewenangannya disertai
dengan pernyataan dari
pimpinan pencipta arsip bahwa
arsip yang diserahkan autentik,
terpercaya, utuh, dan dapat
digunakan; d. verifikasi dan
persetujuan dari kepala
lembaga kearsipan sesuai
wilayah kewenangannya; e.
penetapan arsip yang akan
diserahkan oleh pimpinan
pencipta arsip; dan f.
2.
2.1. SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN
2.1.1. PEJABAT STRUKTURAL BIDANG KEARSIPAN
1) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 148 Peraturan - -
dipimpinan oleh pejabat Undang-Undang Nomor 43
stuktural yaitu Kasubag Umum Tahun 2009 tentang Kearsipan
dan Kepegawaian mengamanatkan pada ayat:
(1) Pejabat struktural di bidang
kearsipan mempunyai
kedudukan sebagai tenaga
manajerial yang mempunyai
fungsi, tugas, dan tanggung
jawab melaksanakan kegiatan
manajemen kearsipan
(2) Pejabat struktural di bidang
kearsipan mempunyai
tanggung jawab melakukan
perencanaan, penyusunan
program, pengaturan,
pengendalian pelaksanaan
kegiatan kearsipan, monitoring
dan evaluasi serta pengelolaan
sumber daya kearsipan.
2) Kasubbag umum dan - -
Kepegawaian selaku Kepala
Unit Kearsipan II telah/belum
melaksanakan
tanggungjawabnya dalam hal
perencanaan, penyusunan
program, Pengaturan Kegiatan
Kearsipan, Pengendalian
Pelaksanaan Kegiatan
Kearsipan, Pengelolaan
Sumber Daya Kearsipan dan
Monitoring dan Evaluasi.
3) Kasubbag umum dan Pasal 138 ayat (2) Peraturan - Untuk memenuhi persyaratan
kepegawaian selaku Kepala Pemerintah Nomor 28 Tahun kompetensi kearsipan
Unit Kearsipan II memiliki latar 2012 tentang Pelaksanaan sebagaimana diamanatkan
belakang pendidikan formal S1 Undang-Undang Nomor 43 dalam Pasal 29 Undang-
selain bidang kearsipan, Tahun 2009 tentang Kearsipan Undang Nomor 43 Tahun 2009
namun telah/belum mengamanatkan bahwa tentang Kearsipan juncto Pasal
melaksanakan pendidikan dan lembaga kearsipan 138 ayat (2) dan Pasal 21 ayat
pelatihan teknis kearsipan bagi sebagaimana dimaksud pada (4) Peraturan Pemerintah
pimpinan unit kearsipan. ayat (1) dipimpin oleh seorang Nomor 28 Tahun 2012 tentang
pejabat struktural yang memiliki Pelaksanaan Undang-Undang
kompetensi di bidang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
kearsipan yang diperoleh Kearsipan, Kepala Subbagian,
melalui pendidikan formal Kepegawaian, Umum, dan
dan/atau pendidikan dan Kehumasan selaku Kepala Unit
pelatihan kearsipan. Kearsipan II perlu mengikuti
Selanjutnya, Pasal 153 pendidikan dan pelatihan
mengamanatkan bahwa teknis kearsipan bagi Pimpinan
persyaratan kompetensi Unit Kearsipan.
pejabat struktural di bidang
kearsipan sekurang-kurangnya:
a. Sarjana (S-1) di bidang
kearsipan; atau
b. Sarjana (S-1) di bidang
selain bidang kearsipan dan
telah mengikuti serta lulus
pendidikan dan pelatihan
kearsipan yang dipersyaratkan.
2.1.2. ARSIPARIS Unit Kearsipan pada Dinas Peraturan Pemerintah Nomor -
Kesehatan Kabupaten 28 Tahun 2012 tentang
Sumedang selaku Unit Pelaksanaan Undang-Undang
Kearsipan II tidak/memiliki Nomor 43 Tahun 2009 tentang
arsiparis. Kearsipan Pasal 147,
menegaskan bahwa sumber
daya manusia kearsipan terdiri
atas pejabat struktural di
bidang kearsipan, arsiparis dan
fungsional umum di bidang
kearsipan.
Selanjutnya, pada Pasal 149
ayat (1) dan (2) ditegaskan
bahwa Arsiparis terdiri atas
Arsiparis Pegawai Negeri Sipil
dan Arsiparis non-Pegawai
Negeri Sipil.
ayat (1), merupakan pegawai
negeri sipil yang memiliki
kompetensi di bidang
kearsipan yang diangkat dan
ditugaskan secara penuh
dalam jabatan fungsional
arsiparis sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Lebih lanjut, pada Pasal 150
ayat (1) ditegaskan bahwa
2.1.3. PENGELOLA ARSIP
1) Unit Kearsipan pada Dinas Pasal 147 Peraturan - -
memiliki pengelola arsip Tahun 2009 tentang Kearsipan
sebanyak....... orang dengan mengamanatkan bahwa
status PNS dan ......Tenaga Sumber daya manusia
Kontrak. kearsipan terdiri atas pejabat
struktural di bidang kearsipan,
arsiparis dan fungsional umum
di bidang kearsipan.
2) Sebagian Pengelola Arsip di Pasal 156 mengamanatkan -

lingkungan Unit Kearsipan bahwa Persyaratan kompetensi
pada Dinas Kesehatan untuk dapat diangkat dalam
Kabupaten Sumedang selaku jabatan yang mempunyai
Unit Kearsipan II telah/belum fungsi, tugas, dan tanggung
memenuhi persyaratan jawab melaksanakan kegiatan
kompetensi yang diperoleh dari kearsipan sekurangkurangnya:
Pendidikan dan Pelatihan a. pendidikan formal di bidang
Teknis Kearsipan bagi kearsipan; atau
Pengelola Arsip. Adapun b. telah mengikuti dan lulus
dari ...... orang pengelola arsip, pendidikan dan pelatihan
sebanyak ....... orang teknis kearsipan.
telah/belum mengikuti Diklat Pasal 21 Ayat (3) menyatakan
Teknis. bahwa Pendidikan dan
pelatihan teknis kearsipan
pengelola arsip diikuti oleh
pegawai negeri atau pegawai
lainnya yang akan atau telah
menduduki jabatan yang
fungsi, tugas, dan tanggung
jawabnya melaksanakan
kegiatan kearsipan.
3) Sebagian Pengelola Arsip 1) Pasal 21 ayat (1), (2) dan (3) - -
tersebut telah/belum mengikuti Peraturan Pemerintah Nomor
pengembangan SDM 28 Tahun 2012 tentang
kearsipan melalui kegiatan Pelaksanaan undang-Undang
bimtek kearsipan, sosialisasi Nomor 43 Tahun 2009 tentang
dan workshop kearsipan. Kearsipan mengamanatkan: (1)
pendidikan dan pelatihan
teknis kearsipan dilaksanakan
untuk mencapai persyaratan
kompetensi teknis dalam
jabatan yang mempunyai
fungsi, tugas dan
tanggungjawab dalam
melaksanakan kegiatan
kearsipan; (2) Pendidikan dan
terdiri atas a. Pendidikan dan
terdiri atas pendidikan dan
pengelola arsip; dan b.
Pendidikan dan pelatihan
teknis kearsipan pimpinan unit
kearsipan dan lembaga
kearsipan. (3) pendidikan dan
pengelola arsip didikuti oleh
pegawai negeri atau pegawai
lain yang akan atau telah
menduduki jabatan yang
fungsi, tugas dan tanggung
4) Pengelola arsip telah/belum Peraturan Kepala ANRI No. 9 - -
melaksanakan penyimpanan Tahun 2018 Tentang
arsip inaktif dengan Pemeliharaan Arsip Dinamis
menggunakan media menyebutkan bahwa tugas
penyimpanan yang sesuai dan Arsiparis dan Pranata
telah/belum menata serta Kearsipan melaksanakan tugas
memelihara arsip inaktif dalam tahapan kegiatan alur
dengan baik. proses penataan dan
penyimpanan arsip inaktif
Peraturan Menteri PAN RB No.

41 Tahun 2018 Tentang
Nomenklatur Jabatan
Pelaksana Bagi Pegawai
Negeri Sipil Di Lingkungan
Instansi Pemerintah
menyebutkan bahwa Pranata
Kearsipan Melakukan kegiatan
pengolahan, pelayanan dan
evaluasi hasil kerja di bidang
kearsipan.
2.2. PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN

1) Unit Kearsipan pada 1) Pasal 159 Peraturan - -
Sekretariat Dinas Kesehatan Pemerintah Nomor 28 Tahun
Kabupaten Sumedang selaku 2012 tentang Pelaksanaan
Unit Kearsipan II telah/belum Undang-Undang Nomor 43
memiliki record center. Lokasi Tahun 2009 tentang Kearsipan
Gedung tersebut telah/belum mengamanatkan bahwa:
sesuai ketentuan peraturan (1) pengelolaan arsip dilakukan
perundang undangan yang dengan menggunakan
berlaku yaitu tidak berada di prasarana dan sarana
daerah rawan gempa dan berdasarkan standar yang
banjir, tidak berdekatan dengan ditetapkan oleh Kepala ANRI
penyimpanan bahan mudah (2) prasarana dan sarana
meledak dan terbakar, tidak sebagaimana dimaksud pada
berdekatan dengan ayat (1) meliputi:
pemukiman penduduk dan a. Gedung;
pabrik, mudah dijangkau untuk b. Ruangan;
pengiriman, penggunaan c. Peralatan.
maupun transportasi pegawai (3) persyaratan prasarana dan
serta tidak berdekatan dengan sarana sebagaimana dimaksud
lingkungan yang memiliki pada ayat (1) mengatur lokasi,
kandungan polusi udara tinggi. konstruksi, dan tata ruangan,
Selain itu, telah/belum tersedia gedung, ruang penyimpanan
sistem pengairan (drainage) arsip, serta spesifikasi
yang baik. peralatan pengelolaan arsip.
2) Keputusan Kepala ANRI
Standar Minimal Gedung dan
Ruang Penyimpanan Arsip
Inaktif.
2) Record Center Dinas Keputusan Kepala ANRI - -

Sumedang tidak/dilengkapi Standar Minimal Gedung dan
dengan ruang pengolahan Ruang Penyimpanan Arsip
arsip inaktif namun Inaktif.
tidak/dilengkapi dengan ruang
transit arsip dan ruang layanan
arsip.
3) Record Center Dinas Angka 7.1 Lampiran Keputusan - -

Kesehatan Kabupaten Kepala ANRI Nomor 03 Tahun
Sumedang telah/belum 2000 tentang Standar Minimal
dilengkapi dengan peralatan Gedung dan Ruang
berupa Fire alarm system, Penyimpanan Arsip Inaktif,
Heat/smoke detector, dan mengamanatkan: Keamanan
Hydran dan atau tabung dan Keselamatan Arsip 1.
pemadam kebakaran. Pencegahan dan
Penanggulangan Bahaya
Api/Kebakaran : a. Alat
Pemadam Api dengan
menggunakan : - Fire Alarm
system dan fire fight system; - -
Tabung pemadam, smoke
detection. b. Hydrant dalam
gedung dan luar gedung. 2.
Pencegahan dari Kehilangan
Arsip : a. Identifikasi terhadap
petugas yang berwenang
memasuki ruang simpan arsip
inaktif dilaksanakan secara
ketat dan konsisten. b. Setiap
petugas yang memasuki area
ruang penyimpanan arsip
harus menggunakan tanda
pengenal khusus yang
disahkan oleh pejabat yang
berwenang. c.
Dikembangkannya prosedur
penggunaan dan penggandaan
arsip untuk menjaga keamanan
dilengkapi dengan rak besi anti Gedung dan Ruang
karat untuk jenis arsip kertas. Penyimpanan Arsip Inaktif,
Dan dilengkapi dengan laci mengamanatkan: Keamanan
besi anti karat untuk jenis arsip dan Keselamatan Arsip 1.
kertas berbentuk peta, dan rak Pencegahan dan
besi anti karat untuk jenis arsip Penanggulangan Bahaya
foto. Api/Kebakaran : a. Alat
Pemadam Api dengan
berwenang. c.
5) Jarak antara rak dan tembok Angka 7.1 Lampiran Keputusan - -
70-80 cm dan jarak antara Kepala ANRI Nomor 03 Tahun
baris rak yang satu dengan 2000 tentang Standar Minimal
yang lainnya 100-110 cm. Gedung dan Ruang
Penyimpanan Arsip Inaktif,
mengamanatkan: Keamanan
dan Keselamatan Arsip 1.
Pencegahan dan
Penanggulangan Bahaya
Api/Kebakaran : a. Alat
Pemadam Api dengan
berwenang. c.
dilengkapi dengan boks bebas Gedung dan Ruang
asam untuk jenis arsip kertas. Penyimpanan Arsip Inaktif,
Namun tidak/dilengkapi mengamanatkan: Keamanan
dengan tabung atau laci sesuai dan Keselamatan Arsip 1.
ukuran untuk jenis arsip kertas Pencegahan dan
berbentuk peta, amplop (1 Penanggulangan Bahaya
amplop berisi 1 lembar foto) Api/Kebakaran : a. Alat
dan dimasukan pada boks Pemadam Api dengan
bebas asam untuk jenis arsip menggunakan : - Fire Alarm
foto. system dan fire fight system; - -
berwenang. c.
7) Record Center Dinas Angka 5.2 Lampiran Keputusan -
dilengkapi dengan alat Gedung dan Ruang
pengatur suhu dan Penyimpanan Arsip Inaktif,
kelembaban serta telah/belum mengamanatkan: 1. Konstruksi
menggunakan kontrol akses ID Gedung Penyimpanan Arsip
card atau sidik jari pengguna. Inaktif dibuat untuk dapat
bertahan dari cuaca dan tidak
mudah terbakar; 2.
Gunakanlah bahan-bahan
bangunan yang tidak
mendatangkan rayap maupun
binatang perusak lainnya; 3.
Bangunan dapat bertingkat
atau tidak bertingkat; 4. Apabila
bangunan bertingkat, masing-
masing lantai ruang simpan
arsip tingginya 260-280 cm; 5.
Apabila bangunan tidak
bertingkat, tinggi ruangan
disesuaikan dengan tinggi rak
yang digunakan. Rak arsip
dapat dimodifikasikan
bertingkat-tingkat; 6. Konstruksi
bangunan berupa rumah
panggung dapat digunakan di
daerah yang memiliki
kelembaban udara tinggi dan
banyak terdapat rayap. Tiang-
tiang penyangga rumah
memiliki boks arsip yang Gedung dan Ruang
spesifikasi, bentuk, dan ukuran Penyimpanan Arsip Inaktif,
sesuai ketentuan peraturan mengamanatkan: 1. Konstruksi
perundang-undangan Gedung Penyimpanan Arsip
kearsipan yang berlaku. Inaktif dibuat untuk dapat
bertahan dari cuaca dan tidak
mudah terbakar; 2.
Gunakanlah bahan-bahan
bangunan yang tidak
mendatangkan rayap maupun
binatang perusak lainnya; 3.
Bangunan dapat bertingkat
atau tidak bertingkat; 4. Apabila
bangunan bertingkat, masing-
masing lantai ruang simpan
arsip tingginya 260-280 cm; 5.
Apabila bangunan tidak
bertingkat, tinggi ruangan
disesuaikan dengan tinggi rak
yang digunakan. Rak arsip
dapat dimodifikasikan
bertingkat-tingkat; 6. Konstruksi
bangunan berupa rumah
panggung dapat digunakan di
daerah yang memiliki
kelembaban udara tinggi dan
banyak terdapat rayap. Tiang-
tiang penyangga rumah
BAB III
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
#NAME?
Adapun hasil penilaian untuk setiap aspek adalah sebagai berikut:
Nilai Jumlah Nilai

NO. ASPEK/SUB ASPEK Nilai Bobot KATEGORI
Standar Skor Akhir
(5) = (7) =
(1) (2) (3) (4) (6) (8)
(4)/(3) X100 (5) x (6)
1. PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS 6400 3200 50.00 50% 25.00
1.1. Penciptaan Arsip 800 800 100.00 25% 25.00
1.2. Penggunaan Arsip 800 800 100.00 25% 25.00
1.3. Pemeliharaan Arsip 1500 1500 100.00 25% 25.00
1.4. Penyusutan Arsip 3300 100 3.03 25% 0.76
2. SUMBER DAYA KEARSIPAN 5400 3400 62.96 50% 31.48
2.1. SDM Kearsipan 2600 1200 46.15 50% 23.08
Prasarana dan Sarana
2.2. 2800 2200 78.57 50% 39.29
Kearsipan
TOTAL 56.49 CC (CUKUP)
Berdasarkan hasil penilaian tersebut agar pejabat yang bertanggung jawab pada Sub Bagian Umum selaku Unit
Kearsipan II dapat menindaklanjuti rekomendasi yang telah kami sampaikan khususnya pada aspek-aspek
yang memperoleh penilaian belum baik.
Mengetahui, Sumedang, 03 Maret 2023
SEKRETARIS DINAS KABUPATEN SUMEDANG, KEPALA DINAS ARSIP DAN PERPUSTAKAAN

KABUPATEN SUMEDANG KABUPATEN SUMEDANG,
Uyu Wahyudin, S.KM,MKm Dr. Dian Sukmara, MPd

PembinaTk. I / IV-b Pembina Utama Muda / IV-c
NIP. 196612021989031006 NIP. 196804071991111000

Form Arsip X

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Arsip X

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PENGAWAS KEARSIPAN

LKD Pengawas Kearsipan *) : Kabupaten

Nama LK/LKD : Dinas Arsip dan Perpustakaan Kabupaten Sumedang

Alamat : Jl. Pacuan Kuda No. 2 Kelurahan Kota Kaler

DATA OBYEK PENGAWASAN

Obyek Pengawasan *) : Perangkat Daerah

Obyek Audit Kearsipan : Unit Kearsipan (UK)

DATA TIM AUDIT KEARSIPAN

Surat Perintah/Tugas : Sumedang

NO NAMA FORMULIR ASPEK/SUB ASPEK

A.2 SUMBER DAYA KEARSIPAN

B.2 SUMBER DAYA KEARSIPAN

FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL

ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

Nama Instansi : ………………………………………………….............................

Unit Pengolah : ………………………………………………….............................

Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan tata naskah

1. Kesesuaian terhadap Tata Naskah Dinas Pencipta Arsip

1.1. Penomoran Naskah Dinas

1.1.1. Pemberian Nomor Naskah sesuai dengan Susunan V

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 10 naskah dinas

1.1.2. Pencantuman Kode Klasifikasi Arsip pada Naskah Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 5 naskah dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 5 naskah dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 5 naskah dinas

1.2.1. Ukuran Kertas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 2 naskah dinas

1.2.2. Gramatur (berat kertas)

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 2 naskah dinas

1.3. Struktur Naskah Dinas

1.3.1. Kepala Naskah Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 2 naskah dinas

1.3.2. Batang Tubuh /Isi Naskah Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 2 naskah dinas

1.3.3. Kaki Naskah Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 2 naskah dinas

1.4. Format Naskah Dinas

1.4.1. Jenis Huruf

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 2 naskah dinas

1.4.2. Ukuran Huruf

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.4.3. Kata Penyambung Perpindahan Halaman

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.4.4. Penentuan Batas/Ruang Tepi

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.4.5. Nomor Halaman

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.4.8. Penggunaan Logo Lembaga/Lambang Negara

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.5. Pembubuhan Paraf pada Net Naskah Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.6. Penggunaan Cap Dinas

1.6.1. Bentuk Cap Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.6.2. Warna Cap Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.7. Penandatanganan Naskah Dinas

1.7.1. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas

1.7.2. Pelimpahan Wewenang Penandatanganan Naskah Dinas (a.n.,

• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel 4 naskah dinas