SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/ HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tidak menutut gaji (honorium) di bulan
selanjutnya dan sebagaimana yang telah disebutkan dalam Keputusan Wali Kota Lhokseumawe
Nomor : 30 Tahun 2023 Tentang Penetapan Tenaga Kemanan, Tenaga Kebersihan Pengemudi
dan Tenaga Teknis lainnya Non Aparatul Sipil NEGARA Dilingkungan Pemerintah Kota
Lhokseumawe Tahun Anggaran 2023. Maka dengan ini saya tidak akan juga menuntut Kepala
Organisasi Perangkat Daerah Kota Lhokseumawe apabila saya tidak diperpanjang masa Surat
Keputusan Tenaga Pengemudi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 2023
Yang Membuat pernyataan

( …………………… )