KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

NOTA DINAS
Nomor: 10/PUDIR III/KM/2022

Yth : Para Ketua Jurusan, Ketua Program Studi, Staf Ahli Kemahasiswaan, Dosen
Pembina Kemahasiswaan, Kaur Kemahasiswaan, Admin Pudir III, Mahasiswa
Dari : Pembantu Direktur III
Hal : Ketentuan Kepesertaan dalam Perlombaan

Menindaklanjuti Sosialisasi Program Pengiriman Mahasiswa ke Perlombaan Nasional dan

Internasional tanggal 17 Januari 2022 oleh Pembantu Direktur III kepada Sivitas Akademika
Politeknik Negeri Malang dan Rapat Koordinasi Bidang Kemahasiswaan Polinema tanggal 9
Februari 2022, berikut ini kami sampaikan Ketentuan Kepesertaan dalam Perlombaan Tingkat
Nasional dan Internasional untuk mahasiswa Polinema.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami menyampaikan terima kasih.

11 Februari 2022
Pembantu Direktur III

Anggit Murdani
NIP 197109151999031001

Tembusan:
1. Kasubbag PSI
2. Kaur Monitoring Anggaran
3. Kaur Perbendaharaan

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Lampiran Nota Dinas Pudir III

Nomor : 10/PUDIR III/KM/2022
Tanggal : 11 Februari 2022

KETENTUAN KEPESERTAAN DALAM PERLOMBAAN

NASIONAL DAN INTERNASIONAL

1. Kriteria lomba tingkat nasional atau internasional:

a) Tingkat nasional, peserta berasal dari minimal 5 propinsi.
b) Tingkat internasional, peserta berasal dari minimal 3 negara.
2. Berjenis lomba atau kompetisi
3. Lebih diutamakan lomba yang berjenjang tahapan kompetisi. Contoh: Mengikuti
kompetisi tingkat nasional setelah lolos kompetisi tingkat wilayah.
4. Kategori dapat secara perorangan atau beregu.
5. Untuk lomba karya tulis ilmiah atau inovasi atau kewirausahaan selain PKM, PWMV,
dan kompetisi DIKSI/PUSPRESNAS, diutamakan secara beregu, dengan ketentuan:
a) Jumlah genap (diutamakan 4 orang atau lebih atau menyesuaikan).
b) Apabila 2 orang, komposisinya semua wanita atau semua pria.
c) Apabila 4 orang lebih, komposisinya semua wanita atau semua pria atau
menyesuaikan jenis lomba.
d) Apabila sudah pernah mengikuti lomba dan berprestasi, diminta untuk membentuk
tim dengan personel anggota yang berbeda dari sebelumnya.
6. Lebih diutamakan yang memiliki track record lomba sejenis.
7. Keputusan kelayakan mengikuti lomba berdasarkan pertimbangan kesiapan, peluang,
biaya, dan prioritas.
8. Lokasi penyelenggaraan lomba internasional paling jauh di wilayah Asia Tenggara,
kecuali lomba yang bereputasi dunia dan telah lolos seleksi atau kompetisi berjenjang.
9. Untuk lomba karya tulis ilmiah atau inovasi atau kewirausahaan:
a) Membuat uraian konsep karya secara lengkap, bukan sekedar abstrak.
b) Bukan karya yang sudah pernah dilombakan setingkat.
c) Mendapatkan surat pernyataan dari pembimbing bahwa karyanya layak diikutkan
lomba yang bersangkutan.
10. Bila ada opsi online pada pelaksanaan lomba, diminta ikut yang online.
11. Kegiatan yang akan diberi bantuan pendanaan terbatas, yaitu:
a) Kegiatan-kegiatan berupa seminar/conference, memenuhi ketentuan: sebagai
pemakalah/presenter dan penulis utama.
b) Youth program, volunteer, duta, dan sejenisnya.
12. Apabila ada perubahan atau penyesuaian akan disampaikan lebih lanjut.

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PROSEDUR PENGAJUAN PROPOSAL

PERLOMBAAN NASIONAL DAN INTERNASIONAL

Mulai

Mahasiswa membuat proposal

Mahasiswa konsultasi proposal kepada dosen pembimbing

Dosen pembimbing mengisi Lembar Penilaian Kelayakan

Mahasiswa menyerahkan proposal softcopy dan Lembar Penilaian

Kelayakan dari pembimbing kepada Admin Pudir 3

Admin Pudir 3 konsultasi RAB kepada Pudir 3

Ada YA Mahasiswa perbaiki

revisi? proposal

TIDAK
Admin memproses ke
SIMKEU

Ada YA Admin perbaiki RAB di

revisi? SIMKEU

TIDAK

Persetujuan SIMKEU

Mahasiswa mencetak dan jilid proposal

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Admin Pudir 3 memproses penandatanganan

Lembar Pengesahan proposal

Admin Pudir 3 mengambil dana kegiatan

Admin Pudir 3 menyerahkan dana kepada mahasiswa dan

mahasiswa menandatangani SPTJM

Pelaksanaan kegiatan

Mahasiswa menyerahkan bukti pembelanjaan, dokumen

perjalanan, dokumen lomba, dll. kepada Admin Pudir 3

Admin Pudir 3 memproses bukti pembelanjaan dan dokumen

perjalanan ke bagian keuangan untuk di-SPJ-kan

Mahasiswa membuat laporan kegiatan dengan berkoordinasi dengan

Admin Pudir 3 terkait SPJ keuangan

Mahasiswa mencetak dan jilid laporan kegiatan

Admin Pudir 3 memproses penandatanganan

Lembar Pengesahan laporan kegiatan

SELESAI

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PETUNJUK PENYUSUNAN PROPOSAL KEGIATAN

PERLOMBAAN NASIONAL DAN INTERNASIONAL

I. Lembar Pengesahan

1. Informasi tentang lomba:

a) Judul Kegiatan (Nama lomba)
b) Waktu dan Tempat pelaksanaan
c) Level (Nasional/Internasional*)
d) Penyelenggara

2. Informasi identitas mahasiswa:

a) Nama
b) NIM
c) No HP (WA) yang mudah dihubungi
d) Alamat rumah (yang mudah dihubungi)
e) Data seluruh anggota tim (bila kelompok)

II. Sistematika:

1. Judul Kegiatan (sama dg yang ada di lembar pengesahan)

2. Latar Belakang (bersifat LUGAS tentang lomba, maksimal 1 halaman)
3. Tujuan (mengikuti lomba apa)
4. Kegiatan (rincian kegiatan: Nama Lomba, Tempat, Penyelenggara, Jadwal, Level)
5. Daftar Nama yang berangkat lomba
6. Rundown Acara/Kegiatan
7. Rancangan Anggaran Biaya (RAB)
8. Lampiran:
a) Karya yang akan dikutkan lomba
b) Lembar Penilaian Kelayakan Kepesertaan
c) Undangan/Brosur/Pamflet/Flyer
d) Pengalaman/Track record/CV

III. Rencana Anggaran Biaya (RAB):

1. Belanja Barang:
a) Biaya Pendaftaran/Registrasi/Kepesertaan/Program/Kontingen
b) Jilid proposal/laporan
c) Biaya bahan habis pakai

2. Belanja Perjalanan:
a) Tiket Malang - Kota/Tempat Tujuan, PP
b) Transport Bandara - Kampus/rumah/penginapan PP
c) Uang Harian

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Contoh RAB:

Catatan terkait usulan RAB:

Tidak diperkenankan untuk pembelian konsumsi (makanan dan minuman), transport lokal
selain yang telah ditentukan, biaya lain-lain, dan biaya tak terduga.

*Coret yang tidak perlu

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PETUNJUK PENYUSUNAN LAPORAN KEGIATAN

PERLOMBAAN NASIONAL DAN INTERNASIONAL

I. Sistematika:
1. Judul Kegiatan (sama dengan proposal)
2. Latar Belakang (sama dengan proposal)
3. Tujuan (sama dengan proposal)
4. Kegiatan (rincian kegiatan sama dengan proposal)
5. Daftar Nama Yang berangkat lomba (sama dengan proposal)
6. Rundown Acara/Kegiatan (sama dengan proposal atau disesuaikan)
7. Hasil Kegiatan/Lomba (sesuai dengan yang dilakukan dan hasil yang diperoleh)
8. Evaluasi (uraikan kendala dan saran solusi untuk perbaikan kedepan)
9. Lampiran:
a) Foto Penerimaan Medali/Sertifikat/Piagam/Piala
b) Scan Sertifikat/Piagam
c) Berkas pengeluaran keuangan: Kuitansi/nota belanja/tanda terima registrasi
d) Berkas perjalanan: Tiket, Boarding pass, form SPPD
e) Undangan/FLYER/Brosur/Pengumuman hasil seleksi/sejenisnya

II. Laporan Prestasi:

Softcopy lampiran seperti pada laporan kegiatan di atas juga diserahkan kepada Admin Pudir
3 atau Kaur Kemahasiswaan untuk pendataan prestasi mahasiswa dan penghargaan. Form
isian terlampir pada nota dinas ini.

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

LEMBAR PENILAIAN KELAYAKAN KEPESERTAAN

PERLOMBAAN NASIONAL DAN INTERNASIONAL

Nama Mahasiswa Pengusul: NIM: Prodi:

JUDUL KARYA/NAMA KEGIATAN/NAMA CABANG OLAH RAGA/SENI*:

Nama lomba/event :
Alamat/Lokasi :
Nama Penyelenggara :
Jumlah propinsi/negara asal
: propinsi/negara*
peserta
Moda penyelenggaraan : Luring/Daring*
Dana yang diusulkan :
Jumlah peserta pengusul (bila
: orang
beregu)
PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING (dengan melingkari jawaban yang sesuai)

A. KELAYAKAN PERSONEL DAN LOMBA

1. Apakah pengusul memiliki track record yang memadai? YA TIDAK
2. Apakah kemampuan pengusul sesuai dengan lomba yang akan diikuti? YA TIDAK
3. Apakah pengusul dinilai akan mampu bersaing pada lomba yg akan diikuti? YA TIDAK
4. Apakah lomba tersebut dinilai sesuai dengan kriteria yang diminta kampus? YA TIDAK
B. KELAYAKAN KARYA (untuk lomba karya tulis ilmiah atau inovasi atau kewirausahaan)
1. Apakah karya yang diusulkan sudah disusun secara lengkap (bukan abstrak)? YA TIDAK
2. Apakah karya yang diusulkan dinilai relevan dengan lomba yang akan diikuti? YA TIDAK
3. Apakah karya yang diusulkan dinilai mampu bersaing pada lomba yang akan diikuti? YA TIDAK
C. KOMITMEN
1. Apakah pembimbing bersedia berkomitmen membimbing pengusul? YA TIDAK
2. Bagaimana motivasi pengusul untuk mengikuti lomba ini? TINGGI RENDAH
3. Secara keseluruhan, apakah kepesertaan untuk lomba ini dinilai layak? YA TIDAK

DOSEN PEMBIMBING : (tanda tangan)

(.....Nama lengkap........) * Coret yang tidak perlu

NIP.

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #nama mahasiswa yang melaksanakan kegiatan#

NIM : #NIM yang melaksanakan kegiatan#
Program Studi : #Prodi mahasiswa yang melaksanakan kegiatan#
Nomor HP (WA) : #No HP/WA mahasiswa yang melaksanakan kegiatan#
Kegiatan : #nama kegiatan#
Biaya : Rp. #.###.###,-
(#terbilang# Rupiah)
Ketua Pelaksana pada SIMKEU : #Nama Admin Pudir 3/Kaur Kemahasiswaan#

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Memahami dan menyetujui pelimpahan tanggung jawab dari Ketua Pelaksana pada
SIMKEU karena keterbatasan akses SIMKEU oleh mahasiswa;
2. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan birokrasi Proposal dan Laporan Pertanggung
Jawaban (LPJ) kegiatan;
3. Bertanggung jawab penuh atas pengelolaan dana dan laporan keuangannya;
4. Bersedia menerima sanksi yang berlaku, apabila tidak melaksanakan kegiatan dan
penyelesaian administrasi secara tepat waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Malang, ..................... 2022

Ketua Pelaksana pada SIMKEU Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

#Nama Admin Pudir 3/Kaur Kemahasiswaan# #nama yg melaksanakan kegiatan#

NIP ..................... NIM....................

Mengetahui,
Pembantu Direktur III

Anggit Murdani
NIP 197109151999031001

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

LAPORAN PRESTASI MAHASISWA

(UNTUK LAPORAN KINERJA DAN PENGHARGAAN)

KELENGKAPAN DATA:

1. NAMA LOMBA .................

2. LEVEL LOMBA NASIONAL/INTERNASIONAL*

1. ..........
2. ..........
3. NIM DAN NAMA MAHASISWA
3. ..........
4. ..........
4. JUMLAH PERGURUAN TINGGI YANG
................. PT
BERPARTISIPASI

5. JUMLAH PESERTA LOMBA ................. ORANG/TIM

6. JUMLAH PROPINSI ASAL PESERTA

................. PROPINSI
(NASIONAL)
7. JUMLAH NEGARA ASAL PESERTA
................. NEGARA
(INTERNASIONAL)

8. ALAMAT WEBSITE KEGIATAN http//:www.#######

9. FOTO PENYERAHAN PIALA format JPEG (dilampirkan di file email) **

10. SERTIFIKAT JUARA format PDF (dilampirkan di file email) **

11. SURAT TUGAS DAN POSTER LOMBA format PDF (dilampirkan di file email) **

12. TANGGAL KEGIATAN LOMBA ...............

13. CAPAIAN KEGIATAN ...............

14. DOSEN PEMBIMBING ...............

15. NIP DOSEN PEMBIMBING ..............

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
* Diemailkan ke: kemahasiswaan@polinema.ac.id

FORM.10.03.00