Surat Keterangan Sehat

No : /SHT/RSMM/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Metro Media menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Keperluan :

Setelah dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
TB :_______cm BB:_______kg
TD :____/_____ mmHg Golongan Darah :
Kepala :
Thorak :
Abdomen :
Ekstremitas :

Buta warna : YA / TIDAK

Pemeriksaan Penunjang :

Mataram,_________________20
DOKTER PEMERIKSA
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA