FORM LAPORAN HARIAN KEGIATAN MODUL CUCI TANGAN PAKAI SABUN &

ANEMIA ZAT BESI REMAJA – FASE II

Nama Fasilitator : 1.
2.
Nama Sekolah :
Kelas :
Sesi (pilih salah satu) o Yakin Bersih, Mana Buktinya?
o Anemia dan Zat Besi
o Teruskan dan Tularkan
Tanggal Kegiatan :
(dd/mm/yyyy)
Jumlah Siswa yang hadir : ____ (L) / ____ (P) (termasuk jumlah siswa yg memiiki kebutuhan khusus - jika ada)

Jumlah siswa yang memiliki

kebutuhan khusus (Jika ada) : ____ (L) / ____ (P)

Jenis kebutuhan khusus :_________________________________________________________________

EVALUASI PELAKSANAAN SESI (beri checklist)

Ya Tidak
1. Apakah sesi dilakukan sesuai dengan panduan kegiatan?
2. Apakah alat bantu KIE digunakan sesuai dengan panduan kegiatan?
Formulir 21 Hari Praktik CTPS
Laki-laki Perempuan
3. Jumlah Siswa yang membawa dan mengisi form 21 Hari Praktik CTPS
(khusus sesi-3)
Catatan khusus fasilitator terhadap form 21 hari

Catatan terhadap Pelaksanaan kegiatan

Hal yang Sudah Berjalan Dengan Baik

Kendala/Tantangan Pelaksanaan Sesi

 Lampiran Foto (maksimal 3 foto)
Foto Siswa Melakukan Kegiatan Sesuai Arahan Pada Panduan Kegiatan

Foto Guru Menggunakan Alat Bantu KIE

Foto Siswa dengan Form 21 Hari Praktik CTPS (pada sesi ke 3)

Catatan :
1. Laporan disubmit kedalam link yang telah disediakan maksimal 3 hari setelah kegiatan selesai
2. Mohon dituliskan jika ada saran/masukan dari fasilitator kepada Program BISA untuk perbaikan dan peningkatan
kualitas pelaksanaan kegiatan serupa di waktu yang akan datang.

Disiapkan Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Fasilitator Sekolah 1 Fasilitator Sekolah 2 Pengawas Kepala Sekolah