JOURNAL READING

Vernal keratoconjunctivitis with a limbal mass lesion developing

independently of severe papillae formation at the tarsal
conjunctiva: a case report

Pembimbing:
dr. Lina Puspita Hutasoit, Sp.M

Oleh:
Anis Khoirinnisa
220702110015

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM
MALANG
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................2
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................3
ABSTRAK..............................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................5
1.1 Latar Belakang.............................................................................................5
BAB II ISI...............................................................................................................6
2.1 Laporan Kasus..............................................................................................6
2.2 Diskusi........................................................................................................11
BAB III PENUTUP..............................................................................................13
3.1 Kesimpulan................................................................................................13
3.2 Ucapan Terimakasih...................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................14

2
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Lesi massa limbus pada kunjungan pertama

Gambar 2. Pemeriksaan dengan cobalt blue filter.
Gambar 3. Papila ringan dan horner-trantas’s dots
Gambar 4. Lesi massa limbus ditutupi pseudomembran
Gambar 5. Lesi massa limbus setelah satu bulan dari kunjungan pertama
Gambar 6. Pewarnaan hematoxylin-eosin dengan perbesaran 100x
Gambar 7. Pewarnaan imunohistokimia, anti-CD3 dengan perbesaran 100x
Gambar 8. Pewarnaan IHK, anti-CD20 dengan perbesaran 100x
Gambar 9. Pewarnaan IHK, anti-CD138 dengan perbesaran 100x
Gambar 10. Lesi massa limbus setelah delapan tahun

3
 ABSTRAK
Latar belakang: Lesi massa limbus hipertrofik merupakan temuan yang jarang
pada keratokonjungtivitis vernal; biasanya terjadi pada mata dengan pembentukan
papila parah di konjungtiva tarsal. Disajikan kasus dengan lesi massa limbus pada
pasien dengan temuan alergi yang relatif ringan pada konjungtiva tarsal. Laporan
kasus: Seorang anak laki-laki 12 tahun menunjukkan konjungtivitis alergi disertai
dengan lesi massa di limbus inferior pada mata kiri. Pembentukan papila relatif
ringan pada konjungtiva tarsal di kedua mata. Diagnosis lesi massa dihasilkan dari
keratokonjungtivitis vernal limbus dan direseksi untuk tujuan terapeutik.
Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya eosinofil, limfosit, dan fibroblas
pada lesi subepitel dan lesi massa pada substansi propria. Pewarnaan
imunohistokimia mendeteksi banyak infiltrasi limfosit T CD3+ dan sejumlah kecil
limfosit B CD20+ dan sel plasma CD138+ yang cenderung beragregasi.
Kesimpulan: Lesi massa limbus sebagai temuan keratokonjungtivitis vernal dapat
terjadi meskipun pembentukan papilla pada konjungtiva tarsal pasien ringan.

Kata kunci: Konjungtivitis alergi, Neoplasma konjungtiva, Limbus kornea,

Limfosit, Imunohistokimia

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keratokonjungtivitis vernal (VKC) adalah penyakit alergi kronis dan parah

yang melibatkan tarsal dan/atau konjungtiva limbus. Papila bulat besar
“cobblestone” yang khas sebagian besar ditemukan di tarsus atas dan dibentuk
oleh remodeling jaringan setelah infiltrasi sel inflamasi. Selain itu, temuan khas
VKC limbus adalah pembentukan papila dan titik kuning-putih, yang dikenal
sebagai Horner-Trantas’s dots, terdiri dari degenerasi eosinofil dan debris sel
epitel. Sebagai temuan yang relatif jarang, lesi massa limbus diketahui terjadi
pada pasien VKC. Lesi massa limbus secara signifikan lebih besar daripada papila
limbus dan terdiri dari sel plasma, histiosit, eosinofil, dan limfosit. Komponen-
komponen ini menunjukkan bahwa respons hipertrofik pada VKC menyebabkan
lesi massa limbus. Dalam kasus yang dilaporkan sebelumnya, pasien memiliki lesi
massa di limbus superior dan papilla “cobble stone” terdapat pada konjungtiva
tarsal superior. Sedangkan pada kasus ini, dilaporkan kasus unik VKC limbus
dengan lesi massa yang terjadi pada limbus inferior pada pasien dengan riwayat
konjungtivitis alergi. Terutama, pembentukan papila pada konjungtiva tarsal
pasien relatif ringan. Laporan kasus ini merupakan yang pertama menyajikan
pewarnaan imunohistokimia dari lesi massa limbus di VKC.

5
 BAB II
ISI

2.1 Laporan Kasus

Seorang anak laki-laki Jepang berusia 12 tahun dengan lesi massa limbus di
mata kiri dirujuk ke klinik. Pasien telah didiagnosis dengan konjungtivitis alergi
dan diobati dengan pemberian topikal pemirolast dan/atau kortikosteroid
(fluorometolone atau betametason) di klinik sebelumnya selama 2 bulan. Menurut
surat rujukan, keluhan utama pasien adalah pruritus, telah teratasi setelah
pemberian betametason topikal, sementara lesi massa limbus muncul selama
pengobatan dan berkembang secara kronis. Pasien tidak memiliki riwayat medis
penyakit atopik atau kelainan mata sebelumnya dan tidak ada riwayat keluarga
yang alergi.
Pada kunjungan awal ke klinik, lesi massa terlihat berwarna putih susu dan
sebagian berwarna merah ditemukan di limbus temporal inferior mata kiri.

Gambar 1. Lesi massa limbus pada kunjungan pertama

Tidak ada perubahan warna pada kornea termasuk keratitis punctata

superfisial di kedua mata.

6
Gambar 2. Pemeriksaan dengan cobalt blue filter, tidak ada perubahan pada kornea pada
kedua mata.

Terdapat Horner-Trantas’s dots pada limbus superior. Lalu ditemukan

pembentukan papila ringan dan tidak sebesar “cobblestone” pada konjungtiva
tarsal superior di kedua mata.

Gambar 3. Papila ringan dan horner-trantas’s dots

Konjungtiva bulbar dan limbus mata kanan normal. Terdapat struktur

pseudomembran menutupi lesi massa limbus yang mudah didiseksi.

7
 Gambar 4. Lesi massa limbus yang ditutupi dengan struktur pseudomembran

Mengingat bahwa riwayat medis karena stimulus alergi kronis, dihasilkan

diagnosis bahwa lesi massa limbus di mata kiri adalah temuan yang tidak biasa
dari VKC limbus. Karena pasien tidak mengeluhkan gejala subjektif seperti
pruritus, pemberian kortikosteroid topikal dihentikan dan hanya melanjutkan
pemirolast sebagai penstabil sel mast setelah diseksi struktur pseudomembran.
Namun, satu bulan kemudian, lesi massa menjadi lebih besar dari pada kunjungan
awal, berukuran 4×4×4mm.

Gambar 5. Lesi massa limbus lebih besar setelah satu bulan dari kunjungan pertama

Lesi massa limbus direseksi untuk tujuan terapeutik dan pengiriman spesimen
yang diperoleh untuk analisis patologis. Pewarnaan hematoxylin-eosin mendeteksi
infiltrasi eosinofil dan limfosit yang kaya pada lesi subepitel dan substansia
propria dari lesi massa dan fibroblas juga terdapat pada kedua area.

8
 Gambar 6. Pewarnaan hematoxylin-eosin dengan perbesaran 100x

Pewarnaan imunohistokimia mendeteksi bahwa limfosit T CD3+ telah

menginfiltrasi secara dominan dan difus pada lesi subepitel dan substansia propria
dari lesi massa.

Gambar 7. Pewarnaan imunohistokimia, anti-CD3 immunohistochemistry, 3,3’-

diaminobenzidine [DAB] chromogen dengan perbesaran 100x

Sebaliknya, jumlah limfosit B CD20+ dan sel plasma CD138+ yang relatif
sedikit terdeteksi secara lokal dan cenderung berkumpul.

9
 Gambar 8. Pewarnaan imunohistokimia, anti-CD20 immunohistochemistry, DAB
chromogen dengan perbesaran 100x

Gambar 9. Pewarnaan imunohistokimia, anti-CD138 immunohistochemistry, DAB

chromogen dengan perbesaran 100x

Temuan histopatologis ini mendukung diagnosis bahwa lesi massa limbus

merupakan respons hipertrofik yang disebabkan oleh rangsangan alergi kronis,
bukan oleh neoplasia skuamosa okular.
Kondisi pasien pasca operasi membaik. Pengobatan yang diberikan yaitu
kortikosteroid topikal (betametason atau fluorometolone) dan/atau tacrolimus
untuk mengontrol konjungtivitis alergi. Lesi massa limbus tidak kambuh selama 8
tahun.

10
Gambar 10. Lesi massa limbus setelah delapan tahun operasi reseksi tidak kambuh

2.2 Diskusi

Sejauh ini, hanya dua kasus lesi massa limbus yang terjadi pada pasien VKC
yang telah dilaporkan. morfologi lesi dari satu kasus seperti neoplasia skuamosa
okular, sementara yang lain tampak mirip dengan kasus ini. Dalam kedua kasus
sebelumnya, papila cobblestone khas diamati pada tarsus atas dan lesi massa
terdapat pada limbus superior. Temuan ini mengarah pada hipotesis bahwa
menggosok papila cobblestone di konjungtiva tarsal atas mungkin secara mekanis
memperburuk peradangan konjungtiva bulbar dan mengakibatkan pembentukan
massa limbus. Namun, hipotesis tersebut tidak sesuai dengan kasus ini; karena
pembentukan papila pada konjungtiva tarsal atas relatif ringan dan lesi massa
terletak di limbus inferior. Gambaran klinis dari kasus ini dapat menunjukkan
bahwa lesi massa limbus terjadi tanpa menggosok papila cobblestone pada
konjungtiva tarsal. Diagnosis banding pada kasus ini adalah dermoid, papiloma
konjungtiva, atau neoplasia skuamosa ocular. Namun, dermoid, tumor bawaan
dikeluarkan karena tidak ada tumor konjungtiva yang sebelumnya terbukti. Selain
itu, pasien dalam kasus ini terlalu muda untuk predisposisi terkait usia untuk
papiloma konjungtiva. Meskipun neoplasia skuamosa okular tidak dapat
sepenuhnya dikecualikan, struktur pseudomembran tidak mungkin terjadi karena
penyakit non-inflamasi tersebut. Studi histopatologi menunjukkan bahwa lesi
massa limbus dari kasus ini terdiri dari eosinofil, limfosit, sel plasma, dan
fibroblas, sesuai dengan laporan sebelumnya. Harus dicatat bahwa sejumlah besar
limfosit T menyusup di antara lesi subepitel dan substansia propria dari lesi massa

11
dalam kasus ini. Peningkatan limfosit T adalah gambaran umum pada konjungtiva
pasien VKC. Selanjutnya, limfosit B yang teragregasi lokal terdeteksi dari
spesimen ini. Agregasi limfosit B juga diamati pada papila di konjungtiva tarsal
pada pasien VKC. Oleh karena itu, fitur histopatologi yang ditunjukkan dalam
kasus ini dapat menunjukkan bahwa massa lesi memiliki patogenesis yang mirip
dengan pembentukan papila pada konjungtiva tarsal pasien VKC. Sebagai
batasan, laporan ini hanya menjelaskan satu kasus, dan dengan demikian tidak
dapat digeneralisasikan bahwa pembentukan papila yang parah pada konjungtiva
tarsal tidak mempengaruhi pembentukan massa limbus pada pasien VKC.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui interaksi antara tarsal dan
konjungtiva limbus pada pasien yang mengalami hal tersebut.

12
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kesimpulannya adalah ditemukan lesi massa di limbus inferior pada pasien

dengan konjungtivitis alergi dengan pembentukan papila yang relatif ringan pada
konjungtiva tarsal. Gambaran histopatologi dari lesi massa konsisten dengan
VKC. Dalam pemeriksaan klinis pasien dengan lesi massa limbus, kemungkinan
VKC limbus harus dipertimbangkan, bahkan jika pasien tidak menunjukkan
perubahan tarsal yang khas pada VKC.

3.2 Ucapan Terimakasih

Terimakasih kepada Robert Blakytny, DPhil, dari Edanz dalam pembuatan

naskah ini.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Asada Y, Ebihara N, Funaki T, Yokoi N, Murakami A, Matsuda A. Vernal

keratoconjunctivitis with giant papillae on the inferior tarsal conjunctiva.
Cornea. 2014;33:32–4.
Bonini S, Bonini S, Lambiase A, Marchi S, Pasqualetti P, Zuccaro O, et al. Vernal
keratoconjunctivitis revisited: A case series of 195 patients with long-term
followup. Ophthalmology. 2000;107:1157–63.
Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: A major review. Acta Ophthalmol.
2009;87:133–47.
Lee GA, Hirst LW. Ocular surface squamous neoplasia. Surv Ophthalmol.
1995;39:429–50. https://doi.org/10.1016/S0039-6257(05)80054-2.
Malhotra C, Jain AK, Thapa B. Limbal Pseudoepitheliomatous Hyperplasia
Mimicking Ocular Surface Squamous Neoplasia in Palpebral Vernal
Keratoconjunctivitis. Case Rep Ophthalmol Med. 2013;2013:1–3.
Matsuda A, Ebihara N, Yokoi N, Maruyama K, Hamuro J, Kinoshita S, et al.
Lymphoid neogenesis in the giant papillae of patients with chronic allergic
conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:1310–1312.e1. https://
doi.org/10.1016/j.jaci.2010.06.001.
Pirouzian A. Management of pediatric corneal limbal dermoids. Clin Ophthalmol.
2013;7:607–14.
Schwab IR, Schwab L, Cavender JC. Limbal vernal keratoconjunctivitis with a
hypertrophic limbal mass lesion. Ann Ophthalmol. 1987;19:79–80.
Stagner AM, Jakobiec FA, Chi A, Bradshaw SH, Mendoza SD. Conjunctival
inverted squamous papilloma: A case report with immunohistochemical
analysis and review of the literature. Surv Ophthalmol. 2015;60:263–8.

14