016
KOMITE
NASIONAL
KESELAMATAN
TRANSPORTASI
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API
18 NOVEMBER 2004
Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karsa
Lantai 2, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada
tahun 2005.
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephub@yahoo.com
DAFTAR ISTILAH
18 NOVEMBER 2004
LAPORAN AKHIR
Nomor Urut Kecelakaan: KA.04.18.11.01
Kerugian:
Sarana = dna
Prasarana dna
Jalan rel = dna
Sinyal/telekomunikasi = dna
Operasional
Penghapusan rinja = Rp 157.500.000
Pembatalan KA Rp 188.030.000
Evakuasi korban = Rp 40.405.500
Total Taksiran Kerugian = Rp 385.935.500,00
Medical Check Up
Jabatan Umur Pendidikan Brevet
Terakhir
Masinis 51 STN Masinis 19 Oktober 2004
Asisten Masinis 51 STN Masinis 19 Oktober 2004
1 INFORMASI FAKTUAL
Pada tanggal 12 November 2004, rangkaian KA 1404 disusun dari rangkaian KA 1416 yang
mempunyai rute Rewulu – Solo Balapan.
Jam 03.35 WIB, lokomotif CC 20130 dirangkaikan dengan rangkaian 17 gerbong KKW dan pada
jam 03.50 WIB untuk menjadi rangkaian KA 1404 serta kemudian dilepaskan dari Dipo Solo dengan
hasil pemeriksaan dan uji pengereman dilaporkan dalam kondisi baik.
Rangkaian KA 1404 adalah kereta api barang angkutan BBM dari Rewulu dengan tujuan Madiun.
KA 14040 diberangkatkan dari Stasiun Solo
Balapan pada jam 04.42 (dengan keterlambatan
952 menit) dan sampai di Stasiun Kedungbanteng
jam 05.35 untuk disusul oleh KA 148 hingga jam
06.02. Sesampainya di Stasiun Walikukun pada
jam 06.16, rangkaian KA 1404 kemudian
berangkat jam 06.17 menuju Stasiun
Kedunggalar. Di Stasiun Kedunggalar, rangkaian
KA 1404 berjalan pelan-pelan karena tertahan
sinyal (namun tidak sampai berhenti sempurna)
hingga sampai di lokasi PLH di Km 197 + 687.
Di Stasiun Kedunggalar pula diketahui bahwa
rangkaian KA 1404 membawa penumpang umum
di kabin masinis.
Sebelum memasuki jembatan BH No. 91, awak rangkaian KA 1404 merasakan jalannya KA 1404
tidak stabil dan dirasakan adanya goyangan keras hingga akhirnya terjadi anjlok di Km 197 + 600. 6
gerbong KKW rangkaian KA 1404 kemudian terlepas dari rangkaiannya dan jatuh ke sungai di atas
jembatan BH No. 91.
Anjlok_KA 1404 KKW_ 121104_New.doc Page 5 of 21
Created on 1/25/2005 6:01:00 PM
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephub@yahoo.com
1.1 INFORMASI
1.1.1 Masinis
Umur : 51 tahun
Masuk Perusahaan : 1973
Pendidikan Terakhir : STN
Pelatihan Terakhir : Tld II
Surat Tanda Kecakapan : CC 201/ 203, BB 301/ 304
Masa Berlaku STK : Dna
Tanggal Terakhir Check-Up : 19 Oktober 2004
WAKTU TUGAS
Pada Jurusan Ini : Dna
25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : Dna
14 Hari Terakhir : Dna
72 Jam Terakhir : Dna
24 Jam Terakhir : Dna
Perjalanan Ini : Dna
Keterangan mengenai perjalanan : Berangkat dari Solo jam 04.02 dan masuk Kedungbanteng
KA 1404 KKW disusul KA 1408 jam 05.35 berangkat jam 06.02 dan masuk
walikukun 06.16 (diberangkatkan jam 06.17); kemudian
berjalan langsung di Stasiun Kedunggalar jam 06.29.
Saat bertugas ybs melimpahkan wewenangnya sebagai
masinis kepada asisten masinis setelah ada kesepakatan
untuk bergantian tugas di pertengahan perjalanan (mulai dari
Solo).
Di Km 197+4/5 (setelah jembatan), ada penduduk yang
memberitahu adanya rangkaian kereta yang putus. Setelah
Anjlok_KA 1404 KKW_ 121104_New.doc Page 6 of 21
Created on 1/25/2005 6:01:00 PM
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephub@yahoo.com
1.1.3 KP
Keterangan mengenai perjalanan : Mulai dinas jam 04.00. Rangkaian KA masuk Solo jam 12.50
KA 1404 KKW namun karena terlambat baru diberangkatkan dari Solo jam
04.42.
Rangkaian kereta diterima dari Depo dan ybs memeriksa
rangkaian kereta bersama petugas lainnya. Oleh PUK
dinyatakan baik dan rangkaian kereta diberangkatkan oleh
PPKA solo balapan jam 04.42 menuju Madiun. Kemudian di
sta Sragen, rangkaian KA ditahan dan masuk ke Sta Sragen
jam 05.18 blb (karena tunggu adanya KA Bima masuk
Kedungbanteng) Jam 05.35, KA 1404 diberangkatkan menuju
Sta Kedungbanteng untuk disusul KA Brantas hingga jam
06.02 . Masuk Sta walikukun jam 06.16 – 06.17. Tiba sta
kedunggalar 06.29, dalam perjalan melewati sta kedunggalar
melihat lengkapnya seluruh rangkaian KA. Setelah melewati
jembatan, ybs dan beserta asisten masinis melihat ke
belakang karena rangkaian belakang tidak ada serta tanpa
semboya 21.
Anjlok_KA 1404 KKW_ 121104_New.doc Page 7 of 21
Created on 1/25/2005 6:01:00 PM
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephub@yahoo.com
1.2 PRASARANA
1.2.1 Informasi Jalan Rel
Rel : R.42
Bantalan : Kayu
Lengkungan : Jalan lurus
Penambat : Tirepont
Ballast : Kricak
1.2.2 Persinyalan
• Stasiun Kedunggalar – Paron dilengkapi dengan sistem Sinyal Blok Elektro
Mekanik (Siemens and Haskle, S& H) dalam kondisi baik.
• Hubungan radio PK Solo – Madiun dapat diterima dengan baik karena masinis tidak
memindahkan channel ketika masuk wilayah Daop VIII Madiun.
Perangkat sinyal : Sinyal blok mekanik
1.3 SARANA
1.3.1 Data Lokomotif KA 1404
No. Lok : CC 20130
Buatan : General Electric, USA
Mulai Dinas : 22 – 02 – 1978
PA Akhir : 04 – 06 – 2002
Semi PA : 26 – 05 – 2004
PA Berikutnya : 04 – 06 – 2006
Pemeriksaan 6-bulanan : 01 – 11 – 2004
Deadman Pedal : Baik
Radio Lok : Baik
Lampu Sorot : Baik
Automatic Brake : Baik
Independent Brake : Baik
Speedo meter : Rusak
Traksi Motor : Lengkap 6 buah
Wiper : Baik
Throttle handle : Baik
Berjalan dengan menggunakan : Ujung pendek dimuka
2 ANALISIS
2.1 PRASARANA
2.1.1 Kondisi Prasarana Berdasarkan Kereta Ukur
Pengukuran kondisi track di wilayah operasi PT. Kereta Api (Persero) dilakukan dengan
mempergunakan kereta ukur. Kereta ukur digunakan untuk menentukan ukuran geometri
ideal (dimensional check) lintas: penyimpangan vertikal/genjotan dan penyimpangan
horizontal/transversal; hasil pengukuran tersebut digunakan untuk penentuan baik dan
tidaknya lintas secara geometri.
Perlu dicatat bahwa sistem pondasi kereta api di Indonesia mempergunakan sistem non-
rigid (flexible foundation), sehingga setiap 6 bulan harus dilakukan pengukuran ulang
untuk mengetahui kelaikan kondisi track. Kondisi
cuaca (musim penghujan atau musim kemarau) akan
berpengaruh terhadap roadbed pressure kereta api
(misalnya pada musim hujan terjadi genangan
air/kencrotan).
Pengukuran secara geometri dengan
mempergunakan kereta ukur akan menghasilkan
Gambar 6. Gerbong Kereta Ukur Track Quality Index yang dapat diterjemahkan
(dokumentasi PT. KA) sebagai kondisi track Kategori I s/d IV. Pembagian
Kategori track tersebut dimaksudkan sebagai
masukan perbaikan lintas dan pada akhirnya adalah penentuan kecepatan maksimum di
track yang bersangkutan.
Tabel 3. TQI dan Kecepatan yang disarankan
Kategori TQI Kecepatan (Km/jam)
I TQI ≤ 20 100 ≤ Vmax < 120
II 20 < TQI ≤ 35 80 ≤ Vmax < 100
III 35 < TQI ≤ 50 60 ≤ Vmax < 80
IV TQI < 50 Vmax < 60
Dari hasil pengukuran geometri kereta ukur, diberikan nilai toleransi geometri yang akan
menentukan tindak lanjut pengukuran, apakah harus dilakukan penurunan kecepatan
lintas, perawatan segera atau rehabilitasi lintas. Nilai toleransi yang diberlakukan di
berbagai negara adalah berbeda-beda, dengan pengertian bahwa semakin kecil toleransi
semakin besar biaya perawatan.
Pengukuran Track Quality Index dengan mempergunakan kereta ukur di petak jalan
Madiun - Karangbanteng terakhir dilakukan tanggal 28 Juni 2004 disaat cuaca setempat
dalam musim kemarau. Pada data tersebut terlihat bahwa di petak jalan lokasi terjadinya
PLH menunjukkan 35 < TQI ≤ 50, yang berarti bahwa track tersebut adalah ada di
Kategori III dengan kecepatan maksimum yang disarankan adalah 60 Km/jam – 80
Km/jam.
Catatan :
• Penggolongan kategori hasil pengukuran kereta ukur tidak mempertimbangkan jenis
sarana yang melewati track tersebut (apakah itu rangkaian kereta penumpang atau
gerbong barang). Bahkan perlu dipertimbangkan kondisi sarana untuk kemudian
diambil kesimpulan besarnya kecepatan maksimum yang diijinkan.
• Hasil ukur geometri bergantung pada kondisi material jalan rel, kondisi material yang
tidak baik akan mengurangi umur track terhitung tanggal pengukuran terakhir.
Sedangkan faktor dinamika track akan berpengaruh terhadap kestabilan perjalanan
kereta api.
Genjotan/ lenturan track (Creep of rail) adalah pergerakan longitudinal pada track.
Lenturan track merupakan hal yang sangat wajar pada track kereta api, namun besarnya
lenturan tersebut yang membuat efek berbeda.
Adanya genjotan yang sangat besar pada track dapat menyebabkan terjadinya skilu pada
jalan kereta api.
a. Indikasi adanya genjotan/ lenturan
- adanya mud pumping (kecrotan) di bawah bantalan
- adanya tanda (goresan) di kaki rel dan batang rel oleh alat penambat, akibat
pergerakan longitudinal
Anjlok_KA 1404 KKW_ 121104_New.doc Page 12 of 21
Created on 1/25/2005 6:01:00 PM
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephub@yahoo.com
b. Terjadinya genjotan
Gerakan genjotan pada track dapat digambarkan seperti pergerakan gelombang yang
dibentuk oleh pergerakan beban kereta. Muka gelombang terbentuk di muka roda
kereta, menyebabkan terjadinya defleksi rel karena beban kereta. Hal inilah yang
menyebabkan adanya genjotan. Roda kereta menekan gelombang dengan tendensi
mendorong rel searah dengan pergerakan kereta.
Besarnya genjotan tergantung pada hal-hal sebagai berikut :
i. Modulus track
ii. Kekerasan/ kekokohan track (stiffness of track)
iii. Stabilitas formasi track
Pada sekitar lokasi kejadian, dilakukan pengukuran skilu statis prasarana dan diketahui
terjadi skilu sebesar 10 mm. Hasil dari pengukuran rel skiliu tersebut berarti tidak
ditemukannya skiliu maksimum pada jalan rel dalam kondisi statis (tanpa beban)
namun karena pengukuran tersebut dilakukan dalam kondisi statis sehingga hasil
pengukuran tersebut dapat saja berbeda apabila ada pembebanan pada track.
Skilu dinamis dapat diketahui dengan perhitungan hasil pengukuran skilu statis dan
dimasukkan dalam rumus Verein, sebagai berikut:
⎡ v2 ⎤
n = nskilus statis × ⎢1 + ⎥
⎣ 30.000 ⎦
⎡ 60 2 ⎤
= 10 × ⎢1 + ⎥
⎣ 30.000 ⎦
= 10 × [1 + 0,12] = 11,2 mm
Dengan demikian hasil pengukuran skilu dinamis ditemukan skilu mendekati batas
maksimumnya (batas skilu maksimum 12 mm).
2.1.4 Ballast
Ballast pada umumnya berupa material batu pecah yang berada dibagian bawah dan
disekitar bantalan untuk meneruskan beban dari rangkaian kereta api ke bantalan
melalui rel dan disaat yang sama berfungsi sebagai drainase jalan rel. Ballast menjadi
pondasi yang tepat untuk menumpu bantalan serta mempertahankan posisi bantalan di
track terhadap pergerakan lateral maupun longitudinal yang terjadi pada track.
Tahanan lateral didefinisikan sebagai tahanan track terhadap pergerakan lateral yang
dialami oleh rel ataupun penambat rel dan tahanan tersebut sangat dipengaruhi oleh
kondisi ballast.
Ballast membutuhkan pemeriksaan dan pengawasan rutin karena pergerakan rangkaian
kereta api dengan beban yang sangat besar sangat memudahkan kerusakan bentuk dan
posisi ballast.
Kondisi ballast di sekitar lokasi PLH ditemukan material ballast yang tidak sesuai
profilnya. Dengan demikian tidak menumpu dan menahan posisi bantalan serta tidak
berfungsinya penahan gerakan lateral pada track.
Posisi roda di jembatan saat berjalan normal adalah diatas rel jalan KA (gambar 8a).
Apabila terjadi anjlokan pada roda kereta maka roda akan tertahan pada rel pengantar
maka dampak kerusakan maksimum pada rangkaian kereta api dapat dieliminir. Roda
rangkaian kereta yang anjlok akan tertahan di rel penghantar sehingga gerbong ataupun
lokomotif akan tertahan dan tidak jatuh/keluar jembatan (gambar 8b).
Karena pada jembatan tidak dipasang rel panghantar sebagaimana mestinya, maka
berakibat rangkaian gerbong sebagian terguling, bahkan ada yang keluar jembatan dan
jatuh ke sungai.
2.2 SARANA
Berikut akan dibahas mengenai keausan roda dan pengaturan/ penyusunan gerbong pada
rangkaian kereta api barang.
Pada PLH ini dilakukan pengukuran keausan roda yang dilakukan terhadap roda-roda
gerbong di rangkaian ke 12 sampai dengan 17. Adanya beberapa as roda yang terlepas
dari gerbongnya menyebabkan tidak diketahuinya asal gerbong as roda tersebut.
Berdasarkan data tersebut diatas, tidak ditemukan adanya keausan flange roda yang
melebihi batas maksimum yang diijinkan.
Gerbong-gerbong rangkaian KA 1404 KKW terdiri dari rangkaian gerbong dengan rem
udara tekan (W) dan gerbong dengan saluran udara tekan (U).
Perbedaan gerbong W dan U didasarkan pada ada tidaknya sistem pengereman yang
terintegrasi pada gerbong tersebut, gerbong W diperlengkapi dengan sistem pengereman
sedangkan gerbong U hanya sebagai penyalur udara untuk sistem pengereman rangkaian
kereta api.
Pengaturan dan penempatan gerbong W dan U pada rangkaian kereta api barang
didasarkan pada Instruksi Kaperjanka/ Dirop No. 2/1988 mengenai Kereta Api Barang
Dengan Rem Udara Tekan (W) dan Saluran Udara Tekan (U) tertanggal 27 Juni 1988.
Pada butir 2a. aturan tertulis tersebut disebutkan :
Kereta Api barang dengan kecepatan setinggi-tingginya 45 Km/jam pada lintas
yang terdapat lereng penentu setinggi-tingginya 25 ‰, susunan rangkaian
diperkenankan terdiri dari gerbong-gerbong yang memakai rem udara tekan (W)
dan gerbong-gerbong yang memakai saluran udara tekan (U) dengan
perbandingan pengereman 1:2, yaitu U-W-U-W-U-W-U-W dan gerbong terakhir
remnya harus dapat bekerja dengan baik.
Sehingga dapat dikatakan bahwa perbandingan jumlah gerbong W dan U adalah 1:2
artinya jika terdapat 2 gerbong W maka maksimum jumlah gerbong U yang dapat
disusun pada rangkaian kereta api barang adalah 4 gerbong; yang pada aturan tesebut
juga terdapat kontradiktif antara pernyataan dan contohnya (disebutkan bahwa dengan
perbandingan 1:2 maka contoh rangkaian kereta barang adalah U-W-U-W-U-W-U-W
tidak sesuai dengan pernyataan awalnya). Dan dengan catatan bahwa gerbong terakhir
pada rangkaian adalah gerbong dengan sistem pengereman yang dapat bekerja dengan
baik (dapat diasosiasikan sebagai gerbong W).
Rangkaian KA 1404 disusun oleh 17 gerbong barang yang terdiri dari 12 gerbong W dan
5 gerbong U (tabel .). Dengan demikian dipandang dari perbandingan jumlahnya, maka
rangkaian KA 1404 adalah tidak melanggar peraturan penyusunan gerbong yang ada.
Tabel . Susunan gerbong KA 1404
Rangkaian Jenis Gerbong
Rem
Ke & seri No
1 KKW 285 U
2 KKW 162 U
3 KKW 232 W
4 KKW 54 U
5 KKW 216 W
6 KKW 64 W
7 KKW 14 W
8 KKW 65 W
9 KKW 123 W
10 KKW 321 W
11 KKW 134 W
12 KKW 9 W
13 KKW 292 U
14 KKW 167 U
15 KKW 84 W
16 KKW 188 W
17 KKW 234 W
Penyusunan rangkaian kereta api barang yang terdiri dari gerbong W dan U akan
menyebabkan tidak meratanya kekuatan pengereman pada seluruh rangkaian. Saat
pengereman bekerja, gerbong W akan mengerem sedangkan gerbong U akan tetap
meluncur, yang akibatnya akan menyebabkan terjadinya sentakan dan sundulan antara
gerbong W dan gerbong U serta pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya anjlok.
2.3 OPERASI
Kecepatan dihitung dengan mempertimbangkan pernyataan PPKA Kedunggalar yang
menyatakan bahwa KA 1404 masuk ke Stasiun Kedunggalar di Km 200+871 pada jam 06.29
dan berjalan langsung lewat sepur belok. Sedangkan waktu kejadian anjloknya rangkaian KA
1404 di Km 197+479 pada jam 06.36 diketahui dari keterangan asisten masinis. Maka dapat
dihitung kecepatan rata-rata rangkaian KA 1404 sebagai berikut:
S = 200,871 − 197,479 = 3,392 Km
T = 06.36 − 06.29 = 7 menit
Dengan demikian dapat dihitung kecepatan rata-rata rangkaian kereta api tersebut adalah
sebagai berikut :
⎛ 3,392 ⎞
Vrata − rata = ⎜ ⎟ × 60 = 29,07 Km / jam
⎝ 7 ⎠
Kecepatan maksimum yang diijinkan dipetak dimaksud adalah 60 Km/jam sedangkan
kecepatan KA 1404 / airbrake adalah 55 Km/jam.
Namun demikian, perhitungan kecepatan rata-rata yang dialami rangkaian kereta api masih
diperlukan penelitian lebih lanjut karena data waktu kejadian yang didapat dari awak kereta api
(asisten masinis) perlu diteliti keakuratannya karena anjloknya rangkaian tidak disadari oleh
awak kereta api.
Anjlok_KA 1404 KKW_ 121104_New.doc Page 18 of 21
Created on 1/25/2005 6:01:00 PM
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110
Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606
Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: knktdephub@yahoo.com
3 KESIMPULAN
4 REKOMENDASI
Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH Anjlok KA 1404 KKW, KNKT perlu
mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Darat dan PT. Kereta
Api (Persero) sebagai berikut:
a. mengganti bantalan yang telah lapuk, melengkapi alat penambat serta menggunakan
ballast dan subballast yang sesuai ketentuan yang berlaku (profil ballast);
c. memperlengkapi jembatan kereta api dengan rel pengantar untuk mengurangi dampak
maksimum kerusakan kereta api akibat anjlok;
d. meninjau kembali Instruksi Kaperjanka/ Dirop No. 2/1988 tanggal 27 Juni 1988 perihal
Kereta Api Barang Dengan Rem Udara Tekan (W) dan Saluran Udara Tekan (U)
mengenai susunan sistem pengereman gerbong;
e. mempertegas disiplin profesional pada petugas operasional (awak kereta api) dengan
secara reguler melakukan refreshing training terhadap tugas dan fungsi utamanya serta
memperketat pengawasan petugas operasional.
REFERENSI
2. Instruksi 2 Peraturan Teknis dan Administratif Untuk Dinas Jalan dan Bangunan, PT
Kereta Api (Persero), 1930;
3. Instruksi Kaperjanka/ Dirop No. 2/1988 mengenai Kereta Api Barang Dengan Rem
Udara Tekan (W) dan Saluran Udara Tekan (U), PT Kereta Api (Persero), 1988;
4. Laporan Hasil Penyelidikan Tim CO Daop VII Madiun, PT Kereta Api (Persero),
2004;