PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR
Jalan. Apel Desa Karang Dadi Kode Pos 37256
Telp. 08531188584, Email. Puskesmas_alai ilir@yahoo.co.id
Rimbo Ilir

Rimbo Ilir, 13 Mei 2022

Nomor : 445/ /V/2022 Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan dan
Perihal : Permohonan Usulan Penyediaan Kelauarga dan Keluarga
Alat Kesehatan, Kalibrasi, dan Berencana Kab. Tebo
Rehap Rumah Dinas.
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Untuk memperlacar dan menunjang mutu pelayanan puskesmas yang lebih maksimal di
UPTD Puskesmas Alai Ilir Kecamatan Rimbo Ilir Kabupaten Tebo, maka dengan ini kami
mengusulkan permohonan kebutuhan perlengkapan alat Kesehatan, Kalibrasi dan Rehap rumah
dinas . Adapun daftar usulan kami lampirkan bersama dengan surat permohonan ini.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan dan semoga
dapat dikabulkan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Rimbo IliR, 13 Mei 2021.

Kepala UPTD Puskesmas

Alai Ilir

SUMIAN,SKM
NIP: 19750502 199705 1 005
 LAMPIRAN USULAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR TAHUN 2023

NO  NAMA NAMA ALKES  JUMLAH  SATUAN

 N
1 3 4
2
1 Blood pressure monitor 2 Unit
2 Centrifuge
2
Unit
3 Doppler
2
Unit
4 Suction Pump
1
Unit
5 Sphygmomanometer
2
Unit
6 Timbangan bayi
5
Unit
7 Timbangan dewasa
10
Unit
8 Neubulizer
4
Unit
9 Refrigerator 1 Unit
10 Rotator 2 Unit

Rimbo IliR, 13 Mei 2021.

Kepala UPTD Puskesmas

Alai Ilir

SUMIAN,SKM
NIP: 19750502
199705 1 005
 LAMPIRAN USULAN REHAP RUMAH DINAS
UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR TAHUN 2023

NO NAMA NAMA JUMLAH UKURAN

N
1 3 4
2

1 Rumah Dinas 12 X 8 M2
1

Rimbo IliR, 13 Mei 2021.

Kepala UPTD Puskesmas

Alai Ilir

SUMIAN,SKM
NIP: 19750502
199705 1 005
 LAMPIRAN USULAN ALKES
UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR TAHUN 2023

NO NAMA ALKES  JUMLAH SATUAN

1 2 3  4

Ruang Pemeriksaan Umum

1 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 Unit

2 Lup Binokuler (lensa pembesar) 3-5 dioptri 1 Unit
3 garpulata 512 Hz 1 Unit
4 Lampu kepala/Head lamp + adaptor AC/DC 1 Unit
5 Handle dan kaca laring/larynx handle mirror 1 Unit
6 Skinfold calliper 1 Unit
7 spekulum hidung 1 Unit
8 spekulum vagina (cocor bebek grave) 1 Unit
9 sudip lidah logam panjang 12 cm 1 Unit
10 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 Unit
Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 unit

2 collar brace/neck collar anak 1 Unit
3 neck collar dewasa 1 Unit
4 ecg/ekg/electrocardiograph 1 Unit
5 Emesis basin/nierbeken besar 1 Unit
6 Forceps alligator 1 Unit
7 gunting bedah jaringan standar lengkung 1 Pcs
8 gunting benang angkat jahitan 1 Pcs
9 handle dan kaca laring 1 Unit
10 Handle scalpel 1 Unit
11 korentang penjepit sponge 1 Unit
12 laringoskop neonatus bilah lurus 1 Unit
13 Otoskop 1 Unit
14 pinset telinga 1 Unit
15 resusitator manual & sungkup neonates 1 Unit
16 spekulum mata 1 Unit
17 stand lamp untuk tindakan 1 Unit
18 sudip/spatula lidah logam 1 Unit
19 alat ukur panjang badan bayi 1 Unit
Ruang Kesehatan Ibu dan KB

1 gunting benang angkat jahitan 1 Pcs

2 gunting verband 1 Pcs
3 Grave Vaginal Speculum 1 Pcs
4 stand lamp untuk Tindakan 1 Unit
5 tempat tidur periksa 1 Unit
6 termometer dewasa 1 Unit
7 tromol kasa/linen 1 Unit
8 waskom bengkok kecil 1 Unit
9 forcep artery/homeostatic halsted, mosquito curved ukuran 12,5 cm/5'' 1 Unit
Ruang Anak

1 stand lamp untuk tindakan 1 Unit

2 sudip lidah/spatula lidah logam 1 Unit
3 Thermometer 1 Unit
4 senter/pen light 1 Unit
Ruang Persalinan

1 gunting episiotomy 1 Pcs

2 gunting pembalut/verband 1 Pcs
3 Klem kasa (korentang) 1 Pcs
4 needle holder 1 Pcs
5 Grave Vaginal Speculum 1 Pcs
6 Tiang infus 1 Set
7 stand lamp untuk Tindakan 1 Unit
8 Bed Ginekologi 1 Unit
9 bak instrumen 1 Unit
10 mangkok untuk larutan 1 Unit
11 bak instrumen tertutup 1 Unit
12 stetoskop duplex neonatus 1 Unit
13 termometer klinik (digital) 1 Unit
14 timbangan bayi 1 Unit
15 pengukur panjang bayi 1 Unit
16 Doppler 1 Unit
17 meja resusitasi dengan pemanas (infant radiant warmer) 1 Unit
Ruang Rawat Pasca Persalinan

1 standar infus 1 Set

2 termometer Digital 1 Unit
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Dental Instrument Set 1 Unit

Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

2 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan Pantom payudara) 1 Unit
2 Boneka Bayi 1 Unit
3 Fantom Gigi Anak 1 Unit
4 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 Unit
5 Skinfold calliper 1 Unit
Ruang ASI

1 Breast pump 1 Unit

2 Lemari Es 1 Unit
 Ruang Farmasi

1 Gelas Pengukur 10 mL 1 Unit

2 Gelas Pengukur 100mL 1 Unit
3 Gelas Pengukur 250 mL 1 Unit
4 Gelas Piala 100mL 1 Unit
5 Gelas Piala 500 mL 1 Unit
6 Gelas Piala 1L 1 Unit
7 Sudip lidah 1 Unit
Ruang Laboratorium

1 Fotometer 1 Unit
2 Lemari Es 1 Unit
3 Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik 1 Unit

Rimbo IliR, 13 Mei 2021.

Kepala UPTD Puskesmas

Alai Ilir

SUMIAN,SKM
NIP: 19750502
199705 1 005
Rumag Dinas Dokter
Rumah Dinas Dokter

Ruangan Dapur

Ruangan Kamar mandi

Ruangan Prektek

Ruangan Belakang
Foto Rumah Dinas