CASE ANAPHYLACTIC SHOCK

ANATOMY&HISTOLOGY OF SKIN
Structure:
1. 1.Epidermis: Terdiri dari epithelial tissue
2.Dermis:Terdiri dari connective tissue
3.Subcutaneous (hypodermis):Terdiri dari loose connective tissue & adiposa

Epidermis

1.Corneum layer
20-30 lapisan dead keratinocyte dan sebagian filamen keratin,berfungsi untuk
melindungi dari gessekan & water loss

2. Lucidum layer
 Terdiri dari 2-3 layer annukleat,sel mati, keratinosit tipis & tembus cahaya
 Ditemukan di kulit tebal

3.Granulosum layer
 3-5 lapisan keratinosit dengan butiran keratohyalin yang berbeda (massa sangat
basofilik) & flaggrin
 Tahap akhir difrensiasi (keratinisasi),mengandung lipid

4.Spinosum layer
 Lapisan paling tebal terutama di epidermal ridges
 Terdiri dari sel polyhedral & Langerhans sel
 Berfungsi sel keratin
 Combine zone with Basal Layer: Germinativum Layer

5.Basal Layer
 Letaknya di dermal-epidermal junction
 Terdiri Lapisan tunggal sel berbentuk kubus dan kolumnar
 Aktivitas mitosis intensif
 Diperbaharui setelah 15-30 hari dengan keratinosit
 Punya progenitor sel

Other cells:
1.Melanocyte
2.Langerhans cell
3.Merkell Cells

Dermis
 Terdiri dari kolagen, serat elastis, otot, dan saraf
 Antara dermis dan lapisan basal: membran basement

Terdiri dari 2 sublayer

1. Lapisan papiler: terdiri dari jaringan ikat longgar, fibroblast, sel mast, dan makrofag
2.Lapisan reticular: Jaringan ikat padat yang tidak beraturan, lebih banyak serat dan lebih
sedikit sel daripada lapisan papiler

Nutritive vessels:
1.Microvascular subpapillary plexus
2.Deep plexus

Subcutaneous/hypodermis
 Berisi berbagai jumlah adiposa sesuai area tubuh.
 Berbagai ukuran sel adiposa sesuai dengan status gizi seseorang

LYMPHATIC SYSTEM
Lymphatic system merupakan semacam sistem “over-flow” yang menyediakan drainase
cairan jaringan berlebih dan protein plasma yang bocor ke aliran darah, serta
menghilangkan debris dari infeksi. Komponen-komponen penting dari system limfatik ialah:
1.Lymphatic plexuses -> jaringan kapiler limfatik yang berasal dari ruang ekstraseluler.
Terbentuk dari sel endothelium yang tidak memiliki membrane dasar,

2.Lymphatic vessels -> merupakan sebuah jaringan pembuluh dengan dinding yang tipis dan
banyak katup limfatik yang tersebar hampir di seluruh bagian tubuh. Kapiler dan pembuluh
limfatik ada di hampir seluruh bagian di mana ditemukan kapiler darah, kecuali di gigi,
tulang, sumsum tulang, dan seluruh sistem saraf pusat.

3.Lymph -> merupakan sebuah cairan jaringan (tissue fluid) yang memasuki kapiler limfatik
dan dibawa oleh pembuluh limfatik. Biasanya cairan ini jernih, berair, dan sedikit
kekuningan yang komposisinya mirip dengan plasma darah.

4.Lymph nodes -> kelenjar getah bening terletak di sepanjang pembuluh limfatik di mana
sebagai tempat getah bening (lymph) disaring dalam perjalanannya menuju ke sistem vena.

5.Lymphocytes -> limfosit merupakan sel-sel sistem imun (kekebalan tubuh) yang
bersirkulasi dalam tubuh sebagai reaksi terhadap benda asing.

6.Lymphoid organs -> organ limfoid merupakan bagian tubuh yang memproduksi limfosit,
seperti thymus, sumsum tulang merah, limpa, tonsil (amandel), dan nodul limfoid di dinding
saluran pencernaan dan apendiks.
 Superficial lymphatic vessels: jumlahnya lebih banyak daripada vena pada
jaringan subkutan, berkumpul menuju dan mengikuti drainase vena. Pembuluh
ini kemudian mengalir ke deep lymphatic vessels yang menyertai arteri dan
menerima drainase dari organ-organ dalam.

 Pembuluh limfatik yang besar tadi, akan memasuki pembuluh pengumpul

yang besar, disebut lymphatic trunks, yang akan bersatu membentuk right
lymphatic duct dan thoracic duct.
 a) Right lymphatic duct -> mendrainase getah bening dari bagian tubuh
right upper quadrant (bagian kiri dari kepala, leher, thorax, dan
ekstremitas atas).
b) Thoracic duct -> mengalirkan getah bening dari seluruh bagian tubuh
kecuali yang telah dilakukan oleh right lymphatic duct. Lymphatic
trunk yang mengalir di bagian bawah tubuh akan menyatu di perut
sehingga membentuk suatu kantung yang disebut cisterna chyli.

Structure:

 Connective tissue capsule pelindung

 Subscapular sinus
1.Dendritic cell & makrofagbunuh pathogen yang lewat & diremove dari tubuh
2.Reticular fibersupport struktur lymph nodes
 Trabecullae
 Cortex,terdapat follicle lymphoidPrimary:naïve B cell
Secondary:central germinativum,dark:outer n
mantle zone (naïve b cell),light zone:proliferasi
limfosit B
 Paracortex:limfosit T
 Medulla
1.Medullary cordB cell & plasma cell
2.Medullary sinusterakumulasi fluid sebelum keluar dari efferent lymphatic vessel
 Afferent & efferent lymphatic vessel

Saat antigen masuk ditangkap dendritic cell/APC di mucosa lymph nodes lewat
afferenttrabecullaecortex (follicle lymphoid)paracortex dikenalin sama limfosit
Tproliferasi & difrensiasiT cell yang spesifikdihancurin sama T
cellmedullaefferent lymphatic vessel

IMMUNE SYSTEM
Sistem imun adalah sekumpulan sel, jaringan, dan molekul yang memediasi
kekebalan terhadap infeksi. Sementara respon imun adalah reaksi yang
terkoordinasi oleh sel-sel dan molekul tersebut terhadap mikroba penyebab
infeksi.

1. Innate immunity
disebut immunitas natural/native adalah immunitas yang selalu ada pada
individu yang sehat. Pada innate immunity, pertahanan pertama disediakan
oleh lapisan epithel pada kulit, jaringan mukosa, dan antibiotic natural yang
berada pada epitel. Lalu jika mikroba dapat melewati pertahanan pertama
tersebut dan masuk kedalam jaringanatau sirkulasi, maka mikroba tersebut
akan diserang oleh fagosit, natural killer cells, complement system.
2. Adaptive immunity
Sistem imun adaptif terdiri dari limfosit dan produk-produknya, seperti
antibody.Respon imun adaptif sangat penting dalam pertahanan melawan
mikroba penyebab infeksi yang patogenik.Berbeda dari innate immunity,
mekanisme sistem imun adaptif (limfosit) mengekspresikan reseptor yang
berfungsi untuk mengenali secara spesifik molekul yang di hasilkan
olehnmikroba atau molekul yang tidak menyebabkan infeksi. Sistem imun
adaptif dibagi menjadi:

Humoral immunity
 Dimediasi antibody yang diproduksi oleh limfosit B & berfungsi untuk menetralkan
& menghilangkan mikroba extracellular & mmicrobial toxin
 F(x) antibody:opsosinasi,netralisasi, & agglutinasi

2.Cell mediated immunity

 Dimediasi oleh T cell yang berfungsi sebagai defense terhadap mikroba intracellular
 Helper T (CD4+ T cell)_aktivasi fagosit untuk destroy microba yang udah dicerna
oleh fagosit jadi vesikel intracellular & aktivasi limfosit B
 Cytotoxic T (CD8+ T cell)membunuh semua jenis host cell yang contain infectious
microba di cytoplasma

Cells of immune system:

1.Limfosit: mengenali antigen asing dan memulai respons imun adaptif.
2.Sel dendritik: menangkap mikroba dan menampilkannya ke limfosit untuk
memulai respons imun
3.Fagosit: direkrut ke lokasi infeksi dalam proses yang disebut peradangan
untuk menelan dan menghancurkan mikroba dan kemudian memulai proses
perbaikan jaringan yang rusak.
4.Naive lymphocytes: mengekspresikan reseptor untuk antigen tetapi tidak
dapat menghilangkan antigen
5. Effector lymphocytes: keturunan yang dibedakan dari sel-sel naif yang
memiliki kemampuan untuk menghasilkan molekul yang berfungsi untuk
menghilangkan antigen.
6. Effector CD4+ T cells: memproduksi sitokin untuk mengaktifkan sel B,
makrofag, dan jenis sel lainnya
7. Memory cells: memulai respons imun sekunder.

HYPERSENSITIVITY
Penyebab:
1. Autoimmunity
2. Reactions against microbes
3. Reactions against environmental antigens
Type:
 Hypersentivity type 1
 Biasa disebut alergi
 Yang berperan : Th2 dan IgE
 Contoh penyakit : anafilaksis, bronkial asma, alergi
 Mekanisme
1.Aktivasi Th2 cell dan produksi antibodi IgE
- Alergen masuk, dikenali APC (sel dendritik / makrofag)
- Dibawa ke naïve T cell
- Naive T cell teraktivasi jadi Th2 (T helper 2)
- Th2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-13
-Sekresi IgE oleh IgE-secreting plasma cell

2. Sensitisasi sel mast oleh antibodi IgE

- IgE menempel ke sel mast via Fc receptors (FcεRI)
- Sel mast tersensitisasi dan sap melawan alergen
* Selain sel mast, sel yang memiliki reseptor FcεRI ada basofil dan eosinophil

3. Aktivasi sel mast dan pelepasan mediator

- Saat seseorang terpapar alergen lagi, allergen menempel ke molekul antigen-
spesific IgE di mast cell
- Terjadi cross-linking yang memicu serangkaian sinyal biokimia yang berujung
pada sekresi berbagai mediator dari sel mast Mediator

Hypersentivity type 2
 Yang berperan : IgG dan IgM
 Contoh penyakit:autoimmunehemolytic anemia,goodpasture syndrome
 Mekanisme:

Terjadi karena failure immune tolerance jadi self reactive B limfosit keluar ke
jaringan & organ sekitar

1.Aktivasi complement system,Tail antibody berikatan sama FC receptor di

antigen,ngerecruit complement protein
2.Teraktivasi saat sudah dibelah sama enzim,potongan c3a,c4a,c5a bakal nge
attract neutrophil,bikin degranulasi,karena degranulasi neutrophil highly
cytotoxic bisa damage
3.C5b-C9 bikin MAC cell lysis
4.Antibodi deposit di tissue jadi akan diphagositosis oleh neutrophil &makrofag
5.Inflamasi Antibody yang menempel memicu aktivasi
komplemen,Rekrutmen neutrofil, monosit, dan leukosit oleh
komplemen,Terjadi kerusakan jaringan karena dikeluarin toksin dari PMN

Hypersensitivity type 3
 Yg berperan: IgG
 Cth : glomerulonephritis, arthritis, vasculitis,SLE
Mekanisme :
 Pembentukan imun kompleks
 Deposisi imun kompleks
- Menempel di ginjal, sendi, dan pembuluh darah
 Aktivasi komplemen
- pengikatan reseptor Fc
- inflamasi akut

 Mekanisme imun kompleks lokal

- Reaksi arthus: dimana terjadi nekrosis jaringan karena vaskulitis
pembuluh darah yang memicu respon inflamasi (edema & hemoragik
diikuti ulserasi)

Hypersensitivity type 4
 Yang berpersn : sel T
 Respon selama 24-48 jam (disebut delayed-type hypersensitivity / DTH)
 Contoh penyakit : dermatitis kontak, diabetes tipe I, multiple sclerosis,
Tuberkulosis
 Tipe :
1.Inflamasi diperantarai sitokin (CD4+)
-Antigen datang ke kulit yang sebelumnya tersensitisasi
- APC membawa antigen ke naïve T cell
- Naïve T cell berubah menjadi effector T cell (CD4+), dimana CD4+
terdiri dari 2 jenis :
*Th1 : produksi IFN-gamma kerusakan jaringan & fibrosis
*Th17 : perekrutan neutrofil & monosit  respon inflamasi

2.Sitotoksik sel secara langsung (CD8+)

-CD8+ CTL (Cytotoxic T Lymphocytes) langsung membunuh sel yang
berperan dalam ekspresi antigen juga produksi IFN gamma

Anapylactic shock
reaksi hipersensitivitas sistemik langsung yang ditandai dengan edema
di banyak jaringan dan penurunan tekanan darah, sekunder akibat vasodilatasi.
Ethiology:
 Makanan dan zat tambahan makanan: kacang tanah, kacang pohon, telur,
kerang, ikan, susu sapi, buah-buahan, kedelai.
 Obat-obatan: antibiotik (terutama penisilin), insulin, ekstrak alergen,
opiat, vaksin, NSAID, media kontras, streptokinase.
 Lingkungan: sengatan lebah atau tawon, racun ular, racun semut api.

Epidemiology: 3.2 to 20 per 100,000 person-years

Mekanisme:
Mechanism
1. Classic IgE dependent mechanism – Immunologic
 Paparan Alergen
 Alergen diberikan oleh APC kepada T Cell Helper (MHC II)
 T Helper diaktifkan dan menghasilkan IL-4 dan IL-5
 IL-4 & IL-5 merangsang peralihan kelas B Cell ke produksi IgE. Sel B
kemudian berada di limpa / punggung / sumsum tulang sebagai sel
plasma dan mulai memproduksi IgE
 Fc bagian dari IgE berikatan dengan FcεRI pada sel mast
 Alergen mengikat IgE dan menyebabkan pengelompokan FcεRI
 Pengelompokan FcεRI menginduksi sinyal 'degranulasi'
 Degranulasi sel mast

2. IgE independent mechanism – Immunologic

 Paparan alergen
 Allergen dihadirkan untuk T helper
 T helper menghasilkan IFN-γ
 IFN-γ menginduksi perpindahan kelas sel B ke IgG
 Sel plasma menghasilkan IgG, yang akan berikatan dengan FcγRIII pada
makrofag

3. Non Imunologis
Terjadi karena zat atau aktivitas yang menginduksi degranulasi sel mast secara
langsung (mis. Opiat, faktor fisik seperti temprature dan sinar matahari,
olahraga)

4. Idiopatik
Mekanisme tidak diketahui, tetapi beberapa postulat mengatakan bahwa ini
ada hubungannya dengan sel T helper.
Grading:
1.Kelas I
Reaksi terbatas pada jaringan kulit dan mukosa yang bermanifestasi sebagai
eritema dan urtikaria dengan atau tanpa angioedema.

2. Kelas II
Reaksi berkembang menjadi manifestasi hipotensi, takikardia, dispnea, dan
gangguan pencernaan.

3. Kelas III
Reaksi menjadi mengancam jiwa karena perkembangan bronkospasme,
disritmia jantung, dan kolapsnya jantung.

4. Kelas IV
Cardiac arrest

Diagnosis criteria:
1.Serangan tiba-tiba dgn efek pada kulit atau mukosa (gatal, merah, atau
bengkak) dan salah satu dari gejala pernapasan atau tekanan darah menurun

Manifestasi Klinis:
1. Reaksi sistemik ringan (biasanya terjadi 2 jam setelah paparan antigen)
Rasa gatal di kulit, rasa penuh di mulut dan tenggorokan, hidung tersumbat,
edema di periorbital, kulit gatal, mata berair, bersin.

2. Reaksi sistemik sedang

Spasme bronkus atau edema saluran napas hingga timbul sesak napas, batuk
atau mengi, urtikaria menyeluruh, mual, muntah, gatal, dan gelisah.

3. Reaksi sistemik berat

Spasme bronkus, edema laring, suara serak, stridor (mengorok), sianosis
hingga koma

Urticaria-angioedema
 Urtikaria adalah reaksi alergi berupa pembengkakan (swelling) di bagian
superficial kulit
 Angioedema (sering disebut juga giant hives) adalah reaksi alergi berupa
pembangkakan di bagian kulit yang lebih dalam (jaringan subkutan atau
dinding usus).
 Urtikaria dan angioedema biasanya berasosiasi di wajah, bibir, lidah, dan
perut.
 Classification urticaria:
1.Chronic spontaneous urticaria : penyebab nya tidak diketahui.
2.Inducible urticaria : muncul karena adanya physical stimulus (kontak fisik).

Karakteristik: wheal yang tengahnya berwarna putih, dan disekelilingnya

kemerahan (erythematous halo), elevated, bulat, gatal, hilang dalam 24 jam

Penyebab:
1.Reaksi alergi (dimediasi oleh IgE) : terjadi ketika sel mast teraktivasi,
berdegranulasi, dan mengeluarkan histamine
2.Allergen masuk ke tubuh, ig E terbentuk – IgE berikatan dengan sel mast –
Paparan kedua – igE berikatan dengan allergen- menstimulasi degranulasi
dari sel mast – mast sel melepaskan mediator yaitu histamine-
menimbulkan reaksi alergi

Classification angioedema:
1. Allergic angioedema: karena reaksi alergi
2.Drug-induced angioedema: karena obat yang dikonsumsi. Contoh obat
hipertensi yaitu angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
3.Idiopathic angioedema: penyebab nya tidak diketahui
4. Hereditary angioedema: penyakit genetic karena defisiensi atau fungsi yang
tidak normal dari protein c1 inhibitor

Urtikaria sering muncul di : extremitas dan wajah,dada,& punggung

Angioedema sering muncul di : periorbital dan bibir

Atopic disease
mengacu pada kecenderunganyang diwariskan untuk menghasilkan antibodi
IgE sebagai respons terhadap sejumlah kecil protein di lingkungan, seperti
serbuk sari, tungau, debu rumah, dan alergenmakanan

Faktor risiko
1. Latar belakang keluarga
2. Faktor genetik
3. Alergi
4. Lahir Caesar
5. Penggunaan Paracetamol

Treatment
1.Epinephrine
 juga dikenal sebagai adrenalin fungsinya yang penting, seperti meringankan
tekanan pernapasan akibat bronkospasme, untuk memberikan bantuan cepat
hipersensitivitas (anafilaktik) atau anafilaktoid) reaksi terhadap obat-obatan,
serum hewan dan alergen lainnya, dan untuk memperpanjang aksi anestesi
infiltrasi

MOA:
1.Reseptor alfa-adrenergik: Aktivasi reseptor α1 melalui aktivasi fosfolipase C,
meningkatkan produksi DAG (diasilgliserol) mengaktifkan protein lain di dalam
sel & inositol-1,4,5-trisphosphate (IP3). IP3 memulai pelepasan Ca2 + dari
retikulum endoplasma ke dalam sitosol

 Epinefrin meminimalkan vasodilatasi dan menuru permeabilitas

pembuluh darah yang terjadi selama anafilaksis, yang dapat
menyebabkan hilangnya volume cairan intravaskular.

2. Beta-adrenergic receptor: Mengikat neurotransmitter pada semua jenis

reseptor β menghasilkan aktivasi adenylyl cyclase dan peningkatan konsentrasi
cAMP dalam sel.

Peningkatan gula darah dan peningkatan glikogenolisis di hati, menyebabkan

relaksasi otot polos bronkial yang membantu meredakan bronkospasme,
&wheezing

Pharmacokinetic:
A: tidak mengalami penyerapan karena semua obat memasuki sirkulasi
sistemik
D: aliran darah
M: Epinefrin secara cepat dinonaktifkan terutama oleh transformasi enzimatik
menjadi metanephrine atau norepinefrin, yang keduanya kemudian
terkonjugasi dalam bentuk sulfat dan glukuronida.
E: Urine
 
Adverse effet:
Anxiety,Fear,Tension,Headache, Tremor,&Cardiac arrhythmias

2.Histamine receptor antagonist

H1-receptor antagonist digunakan sebagai treatment alergi.
  Antagonis H1 dibedakan menjadi first-generation dan second-generation.
Pembagian iniberdasarkan kekuatan relatif untuk menimbulkan efek
sedatif dimana first-generationlebih kuat daripada second-generation.
Agen first-generation akan memblock reseptorautonomic.

Pharmacokinetics
A : diserap cepat setelah oral administration
D: terdistribusi ke seluruh tubuh dan obat first-generation akan segeran masuk
ke system saraf pusat
M:hati
E:urin

Pada kasus tutorial ternyata dokter memberikan oral antihistamine cetirizine

1dd 1 tablet( 10 mg).Citirizine merupakan second-generation.

Mechanism of Action (MoA) :

Neutral H1 anatagonist dan inverse H1 agonists keduanya akan mengurangi
atau memblock aktivasi histamin dengan berikatan secara reversible
competitive dengan reseptor H1.

Side Effect :
Trouble sleeping occurs, dizziness, dryess of mouth and throat, nausea

BHP

1. Inform consent kpd pasien untuk melakukan pemeriksaan

2. Anamnesis harus dilakukan secara menyuluruh
3. Menjelaskan kepada pasien mengenai alergi yg diderita → hal-hal yang harus
dihindari 
4. Menjelaskan bahwa ada predisposing factor (Keturunan) krn penderita
memiliki riwayat atopic
5. Inform consent mengenai perawatan di rumah sakit

PHOP
1. Preventif 
a. mematiskan bahwa faktor  pencetus dari anaphylactic shock sudah tercatat di
rumah sakit tempat pasien di rawat, 
b. Memastikan bahwa orang tua dari pasien sudah mengetahui akan faktor
pencetus dan mengetahui cara untuk menghindari faktor pencetus tersebut
c. Melakukan test alergi  atau menanyakan riwayat alergi kepada pasien
sebelum diberi pengobatan tertentu
2. Promotive → memberi edukasi mengenai hypersensitivity yg disebabkan
oleh obat-obat tertentu
 3. Rehabilitative → menghindari kontak dengan parasetamol dan faktor
pencetus alergi lainnya (faktor lingkungan)
4. Currative → pemberian immunoterapi jika dibutuhkan

Prognosis:
Ad vitam Ad bonam:gejala penyakit tidak akan mengganggu kelangsungan jiwa
pasien

Ad functionam Dubia Ad Bonamfungsi tubuh kemungkinan membaik setelah

treatment dari dokter t& hindarin minum paracetamol mencegah alergi kambuh

Ad sanationam Dubia Ad bonampasien kemungkinan akan sembuh setelah

mengikuti treatment dari dokter tapi tidak bisa sembuh total karena alergi,jadi
tidak boleh kontak dengan paracetamol