DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU

Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : SUSIATI, Am,Keb

NrPtt : 21.4.022184
Jabatan : Bidan Desa
Berdasarkan Surat perintah Tugas (SPT) tanggal 9 Desember 2015 ,Nomor /Pusk-Atj/XII/2015,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport dari puskesmas Atari jaya ke Desa Teteinea Jaya Rp. 60.000
Jumlah Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Atari Jaya,9 Desember 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Atari Jaya Petugas
TA.2015 Yang Melakukan perjalanan Dinas

Susiati, Am,Keb
Peter Zakharia,SKM, M.Kes Nrptt. 21.4.022184
Nip.19790823 199903 1 003

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Atari Jaya

H. La Sada
Nip.19671231 198802 1 007
KUITANSI
Sudah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Atari Jaya
Uang Sebesar : Rp, 60.000
Untuk Pembayaran : Biaya Transport Lokal dalam rangka melaksanakan Kegiatan Kunjungan
Rumah Ibu Hamil Tidak Posyandu

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah.

Atari Jaya, .......................2015

Yang Menerima

Susiati, Am,Keb
NrPtt. 21.4.022184

Rp. 60.000

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

 PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar : SPT no Pusk-Atj /XII/2015

2. Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Bumil Tidak Posyandu

3. Hasil Kegiatan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Atari Jaya, 9 Desember 2015

Pelapor

Susiati,Am,Keb
Nr,ptt. 21.4.022184

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

 PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

SURAT TUGAS

Nomor : / Pusk-Atj/XII/2015
Tanggal : 9 Desember 2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. La Sada
Nip : 19671231 198802 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas

No Nama/Nip/NrPtt Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Susiati. AM.Keb/ 9-12-2015 Desa Teteinea Melaksanakan
21.4.022.184 Jaya Kegiatan Kunjungan
Rumah Ibu Hamil
Tidak Posyandu

Pembiayaan Perjalanan
Di Bebankan Pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Tahun
2015
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya
Kepala Puskesmas Atari Jaya

H.La Sada
Nip: 1967 1231 198802 1 007
Telah Melaksanakan Kegiatan
Sebagaimana Tersebut di Atas
Kepala Desa Teteinea Jaya

ABDUL MAJID
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : SUSIATI, Am,Keb

NrPtt : 21.4.022184
Jabatan : Bidan Desa
Berdasarkan Surat perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Desember 2015 ,Nomor /Pusk-Atj/XII/2015,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport dari puskesmas Atari jaya ke Desa Teteinea Jaya Rp. 60.000
Jumlah Rp. 60.000

6. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Atari Jaya,16 Desember 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Atari Jaya Petugas
TA.2015 Yang Melakukan perjalanan Dinas

Susiati, Am,Keb
Peter Zakharia,SKM, M.Kes Nrptt. 21.4.022184
Nip.19790823 199903 1 003

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Atari Jaya

H. La Sada
Nip.19671231 198802 1 007
KUITANSI
Sudah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Atari Jaya
Uang Sebesar : Rp, 60.000
Untuk Pembayaran : Biaya Transport Lokal dalam rangka melaksanakan Kegiatan Pendampingan
stiker P4K

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah.

Atari Jaya, .......................2015

Yang Menerima

Susiati, Am,Keb
NrPtt. 21.4.022184

Rp. 60.000

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

 PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar : SPT no Pusk-Atj /XII/2015

1. Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Pendampingan Stiker P4K

2. Hasil Kegiatan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

3. Kesimpulan / Saran Perbaikan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Atari Jaya, 16 Desember 2015

Pelapor

Susiati,Am,Keb
Nr,ptt. 21.4.022184

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

 PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

SURAT TUGAS

Nomor : / Pusk-Atj/XII/2015
Tanggal : 16 Desember 2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. La Sada
Nip : 19671231 198802 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas

No Nama/Nip/NrPtt Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Susiati. AM.Keb/ 16-12-2015 Desa Teteinea Melaksanakan
21.4.022.184 Jaya Kegiatan
Pendampingan Stiker
P4K

Pembiayaan Perjalanan
Di Bebankan Pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Tahun
2015
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya
Kepala Puskesmas Atari Jaya

H.La Sada
Nip: 1967 1231 198802 1 007
Telah Melaksanakan Kegiatan
Sebagaimana Tersebut di Atas
Kepala Desa Teteinea Jaya

ABDUL MAJID