PROGAM JAMKESMAS PUSKESMAS LASALIMU SELATAN

BAGI MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2011

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :

2. Nip/NRPTT :

3. Pangkat/Golongan :-

4. Jabatan : Bides

5. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC)

6. Lokasi yang dituju :

7. Tanggal kunjungan :..................................2011

8. Kegiatan yang dilaksanakan :

o Nama Ibu/Suami :
o Umur Ibu :
o Kehamilan yang ke :
o Umur kehamilan :
o Keadaan Ibu Hamil :
o Tinggi Fundus Uteri :
o Tinggi Badan :
o Berat Badan :
o Tekanan Darah/Tensi :
o Pemberian Tablet Fe :
o Pemberian Imunisasi TT :
o Tanda-Tanda Kelainan :
7. ..........................................................................................
8. ..........................................................................................
9. ..........................................................................................

Tindak lanjut pemecahan Masalah/Saran-saran

1. .....................................................................................................

2. .....................................................................................................

3. .....................................................................................................

Ambuau, ....................2011

Yang Melaksanakan Kegiatan

NRPTT