Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN PAYA BAKONG


GAMPONG TANJONG DRIEN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : / 20. / 2016

Geuchik Gampong Tanjong Drien Kecamatan Paya Bakong Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MARZUKI
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjong Drien, 01 Juli 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Gampong Tanjong Drien Kecamatan Paya Bakong
Kabupaten Aceh Utara.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Tanjong Drien kecamatan Paya
Bakong, dan benar ianya yang telah hilang 1 (Satu) buah Buku Rekening Mandiri Cabang
Lhokseumawe, Nomor Rekening 158000099712-2 yang terjadi. Hilang atau tercecer di Gampong
Tanjong Drien Kecamatan Paya Bakong Kabupaten Aceh Utara. Yang terjadi pada Tanggal 20
April 2016.

Demikian Surat Keterangan Ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gp. Tanjong Drien, 25 April 2016


Geuchik Gp. Tanjong Drien

AZHARI

Tiara Comp. Pb

Anda mungkin juga menyukai