LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK

A. Pengertian
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis(Price dan Wilson, 2005).

Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksius, yang terutamamenyerang

parenkim paru. (smeltzer, 2001).

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

mycobakteriumtuberkulosa geala yang sangat ber%ariasi (FKUI, 2009).

Penularan tuberkolosis umumnya melalui udara hingga sebagaian besar

fokus primer tuberculosis terdapat dalam paru. Selain melalui udara penularan
dapat peroral jika meminum susu yang mengandung basil tuberculosis bovis.
Ada mikrobakterium lain yakni mycobacterium atipic yang dapat menyebabkan
penyakit menyerupai tuberculosis.

Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas baah.

Penyakit inidisebabkan oleh mikrooganisme mycobacterium tuberculosis
(elizabeth J. crown, 2006).

Penyakit tuberculosis pada bayi dan anak disebut juga tuberculosis primer
dan merupakan suatu penyakit sistemik.Tuberculosis primer biasanya mulai
secara perlahan-lahan sehingga sukar ditentukan saat timbulnya gejala pertama.
Kadang terdapat keluhan demam yang tidak diketahui sebabnya dan sering
disertai tanda-tanda infeksi saluran napas bagian atas. Penyakit ini bila tidak
diobati sedini mungkin dan setepat-tepatnya dapat tmbul komplikasi yang berat
dan reinfeksi pada usia dewasa.

B.Etiologi

Tuberkulosis anak merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini menyebar dari satu orang ke orang lain
melalui percikan dahak (droplet nuclei) yang dibatukkan. Jadi kalau Cuma bersin
atau tukar-menukar piring atau gelas minum tidak akan terjadi penularan
(Aditama, 2000).

1
 2

1.Merokok pasif

Merokok pasif bisa berdampak pada sistem kekebalan anak, sehingga

meningkatkan risiko tertular. Pajanan pada asap rokok mengubah fungsi sel,
misalnya dengan menurunkan tingkat kejernihan zat yang dihirup dan kerusakan
kemampuan penyerapan sel dan pembuluh darah (Reuters Health, 2007)

2. Faktor Risiko TBC anak (admin., 2007)

a.Resiko infeksi TBC

Anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TBC aktif,
daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena, kemiskinan serta lingkungan
yang tidak sehat. Pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Resiko
timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika
pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang positif, terdapat infiltrat
luas pada lobus atas atau kavitas produksi sputum banyak dan encer, batuk
produktif dan kuat serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama
sirkulasi udara yang tidak baik. Pasien TBC anak jarang menularkan kuman
pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya, karena TBC pada anak jarang
infeksius, hal ini disebabkan karena kuman TBC sangat jarang ditemukan pada
sekret endotracheal, dan jarang terdapat batuk5. Walaupun terdapat batuk tetapi
jarang menghasilkan sputum. Bahkan jika ada sputum pun, kuman TBC jarang
sebab hanya terdapat dalam konsentrasi yang rendah pada sektret endobrokial
anak.

b.Resiko Penyakit TBC

Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami progresi infeksi

menjadi sakit TBC, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang
sempurna (imatur). Namun, resiko sakit TBC ini akan berkurang secara bertahap
seiring pertambahan usia. Pada bayi < 1 tahun yang terinfeksi TBC, 43% nya
akan menjadi sakit TBC, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi
sakit hanya 24%, pada usia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5
tahun memiliki resiko lebih tinggi mengalami TBC diseminata dengan angka
kesakitan dan kematian yang tinggi . Konversi tes tuberkulin dalam 1- 2 tahun
terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromis, diabetes melitus, gagal ginjal
 3

kronik dan silikosis. Status sosial ekonomi yang rendah, penghasilan yang
kurang, kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah.

C. Patofisiologi

Berbeda dengan TBC pada orang dewasa, TBC pada anak tidak menular.
Pada TBC anak, kuman berkembang biak di kelenjar paru-paru. Jadi, kuman ada
di dalam kelenjar, tidak terbuka. Sementara pada TBC dewasa, kuman berada di
paru-paru dan membuat lubang untuk keluar melalui jalan napas. Nah, pada saat
batuk, percikan ludahnya mengandung kuman. Ini yang biasanya terisap oleh
anak-anak, lalu masuk ke paru-paru (Wirjodiardjo, 2008).

Proses penularan tuberculosis dapat melalui proses udara atau langsung,

seperti saat batuk. Terdapat dua kelompok besar penyakit ini
diantaranya adalah sebagai berikut: tuberculosis paru primer dan tuberculosis
post primer. Tuberculosis primer sering terjadi pada anak, proses ini dapat
dimulai dari proses yang disebut droplet nuklei, yaitu statu proses terinfeksinya
partikel yang mengandung dua atau lebih kuman tuberculosis yang hidup dan
terhirup serta diendapkan pada permukaan alveoli, yang akan terjadi eksudasi
dan dilatasi pada kapiler, pembengkakan sel endotel dan alveolar, keluar fibrin
serta makrofag ke dalam alveolar spase. Tuberculosis post primer, dimana
penyakit ini terjadi pada pasien yang sebelumnya terinfeksi oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis (Hidayat, 2008). Sebagian besar infeksi tuberculosis
menyebar melalui udara melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan
mikroorganisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi.
Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas yang
diperantarai oleh sel dengan sel elector berupa makropag dan limfosit (biasanya
sel T) sebagai sel imuniresponsif. Tipe imunitas ini melibatkan pengaktifan
makrofag pada bagian yang terinfeksi oleh limfosit dan limfokin mereka,
responya berupa reaksi hipersentifitas selular (lambat). Basil tuberkel yang
mencapai permukaan alveolar membangkitkan reaksi peradangan yaitu ketika
leukosit digantikan oleh makropag. Alveoli yang terlibat mengalami konsolidasi
dan timbal pneumobia akut, yang dapat sembuh sendiri sehingga tidak terdapat
sisa, atau prosesnya dapat berjalan terus dengan bakteri di dalam sel-sel (Price
dan Wilson, 2006). Drainase limfatik basil tersebut juta masuk ke kelenjar getah
bening regional dan infiltrasi makrofag membentuk tuberkel sel epitelloid yang
dikelilingi oleh limfosit. Nekrosis sel menyebabkan gambaran keju (nekrosis
gaseosa), jeringan grabulasi yang disekitarnya pada sel-sel epitelloid dan
 4

fibroblas dapat lebih berserat, membentuk jatingan parut kolagenosa,

menghasilkan kapsul yang mengeliligi tuberkel. Lesi primer pada paru
dinamakan fokus ghon, dan kombinasi antara kelenjar getah bening yang terlibat
dengan lesi primer disebut kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami
kalsifikasi dapat terlihat dalam pemeriksaan foto thorax rutin pada seseorang
yang sehat (Price dan Wilson, 2006)

D. Manifestasi Klinik

Menurut Wirjodiardjo (2008) gejala TBC pada anak tidak serta-merta

muncul. Pada saat-saat awal, 4-8 minggu setelah infeksi, biasanya anak hanya
demam sedikit. Beberapa bulan kemudian, gejalanya mulai muncul di paru-paru.
Anak batuk-batuk sedikit. Tahap berikutnya (3-9 bulan setelah infeksi), anak tidak
napsu makan, kurang gairah, dan berat badan turun tanpa sebab. Juga ada
pembesaran kelenjar di leher, sementara di paru-paru muncul gambaran vlek.
Pada saat itu, kemungkinannya ada dua, apakah akan muncul gejala TBC yang
benar-benar atau sama sekali tidak muncul. Ini tergantung kekebalan anak.
Kalau anak kebal (daya tahan tubuhnya bagus), TBC-nya tidak muncul. Tapi
bukan berarti sembuh. Setelah bertahun-tahun, bisa saja muncul, bukan di paru-
paru lagi, melainkan di tulang, ginjal, otak, dan sebagainya. Ini yang berbahaya
dan butuh waktu lama untuk penyembuhannya. Riwayat penyakit TBC anak sulit
dideteksi penyebabnya, Penyebab TBC adalah kuman TBC (mycobacterium
tuberculosis). Sebetulnya, untuk mendeteksi bakteri TBC (dewasa) tidak begitu
sulit. Pada orang dewasa bisa dideteksi dengan pemeriksaan dahak langsung
dengan mikroskop atau dibiakkan dulu di media. Mendeteksi TBC anak sangat
sulit, karena tidak mengeluarkan kuman pada dahaknya dan gejalanya sedikit.

Gejala-gejala lain untuk diagnosa antara lain (Wirjodiardjo, 2008):

1. Apakah anak sudah mendapat imunisasi BCG semasa kecil. Atau reaksi BCG
sangat cepat. Misalnya, bengkak hanya seminggu setelah diimunisasi BCG. Ini
juga harus dicurigai TBC, meskipun jarang.

2. Berat badan anak turun tanpa sebab yang jelas, atau kenaikan berat badan
setiap bulan berkurang.

3. Demam lama atau berulang tanpa sebab. Ini juga jarang terjadi. Kalaupun
ada, setelah diperiksa, ternyata tipus atau demam berdarah.

E. Komplikasi
 5

Komplikasi Yang dapat terjadi adalah sebagai berikut :

1. Meningitis

2. Spondilitis

3. Pleuritis

4. Bronkopneumoni

5. Atelektasis

F. Penatalaksanaan Medis

Menurut Price dan Wilson (2006) pengobatan TBC terutama berupa

pemberian obat antimikroba dalam jangka waktu lama. Obat-obat ini juga dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya penyakit klinis. ATS (1994) menekankan
tiga prinsip dalam pengobatan tuberculosis yang berdasarkan pada:

1. Regimen harus termasuk obat-obat multiple yang sensitif terhadap

mikroorganisme.

2. Obat-obatan harus diminum secara teratur.

3. Terapi obat harus dilakukan terus menerus dalam waktu yang cukup untuk
menghasilkan terapi yang paling efektif dan paling aman pada waktu yang paling
singkat.

Obat anti tuberculosis (OAT) harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya

dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan dari
pengobatan ini adalah (FKUI, 2001):

1. Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin

melalui kegiatan bakterisid.

2. Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama estela pengobatan dengan

kegiatan sterilisasi.

3. Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan
imunologis.

H. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
 6

a. Identitas Data Umum (selain identitas klien, juga identitas orangtua; asal kota
dan daerah, jumlah keluarga)

b. Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit)

c. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1) Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil

2) Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita
caput sesadonium, bayi menderita cepal hematom

3) Post Natal : kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia
ikterus

d. Riwayat Masa Lampau

1) Penyakit yang pernah diderita (tanyakan, apakah klien pernah sakit batuk
yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan
sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Tanyakan, apakah
pernah berobat tapi tidak sembuh? Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?)

2) Pernah dirawat dirumah sakit

3) Obat-obat yang digunakan/riwayat Pengobatan

4) Riwayat kontak dengan penderita TBC

5) Alergi

6) Daya tahan yang menurun.

7) Imunisasi/Vaksinasi : BCG

e.Riwayat Penyakit Sekarang (Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat

benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub
mandibula)

f. Riwayat Keluarga (adakah yang menderita TB atau Penyakit Infeksi lainnya,

Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama

g. Riwayat Kesehatan Lingkungan dan sosial ekonomi

1) Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah),

pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga
yang banyak), pola sosialisasi anak.
 7

2) Kondisi rumah

3) Merasa dikucilkan

4) Aspek psikososial (Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri)

5) Biasanya pada keluarga yang kurang mampu

6) Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu

yang lama dan biaya yang banyak

h. Riwayat psikososial spiritual (Yang mengasuh, Hubungan dengan anggota

keluarga, Hubungan dengan teman sebayanya, Pembawaan secara umum,
Pelaksanaan spiritual)

i. Pola fungsi kesehatan.

1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan.

2) Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi. Pola nutrisi – metabolik.

Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan
kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek.

3) Pola eliminasi. Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada
kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan
splenomegali.

4) Pola aktifitas-latihan Sesak nafas, fatique, tachicardia, aktifitas berat timbul

sesak nafas (nafas pendek).

5) Pola tidur dan istirahat Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari.

6) Pola kognitif perseptual. Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri
tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu.

7) Pola persepsi diri. Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah.

8) Pola peran hubungan Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain

(ibu/ayah)/tidak mandiri. Pola seksualitas/reproduktif. Anak biasanya dekat
dengan ibu daripada ayah. Pola koping toleransi stres, Menarik diri, pasif

j. Pemeriksaan Fisik

1) Demam

Sub fibril, fibril (40-41°C) hilang timbul.

 8

2) Batuk

Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan
produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan
sputum).

3) Sesak nafas

Terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru.

4) Nyeri dada

Ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura.

5) Malaise

Ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan
kering diwaktu malam hari. Pada tahap dini sulit diketahui. Ronchi basah, kasar
dan nyaring. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada
auskultasi memberi suara limforik. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan
lanjut dan fibrosis. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan
suara pekak). Pembesaran kelenjar biasanya multipel. Benjolan/pembesaran
kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi
abses.

k. Pemeriksaan Diagnostik Dan Pengobatan

1) Uji tuberkulin = uji tuberkulin (+).® hipersensitifitas tipe lambat ®imunitas

seluler Infeksi TB

2) Foto rontgent Rutin : foto pada rongga paru. Atas indikasi: tulang, sendi,
abdomen. Rontgent paru tidak selalu khas.

3) Pemeriksaan mikrobiologis (Bakteriologis Memastikan TB. Hasil normal: tidak

menyingkirkan diagnosa TB. Hasil (+) : 10-62% dengan cara lama. Cara : cara
lama radio metrik (Bactec); PCK.

4) Pemeriksaan darah tepi (Tidak khas. LED dapat meninggi)

5) Pemeriksaan patologik anatomik. Kelenjar, hepar, pleura; atas indikasi.

Sumber infeksiAdanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria
diagnosa.

l. Pengkajian TUMBANG menggunakan KMS,KKA, dan DDST

 9

1)        Pertumbuhan

a)        Kaji BBL, BB saat kunjungan

b)        BB normal

c)        BB normal, mis : ( 6-12 tahun ) umur 

d)       Kaji berat badan lahir dan berat badan saat kunjungan TB = 64 x 77R =
usia dalam tahun

e)        LL dan luka saat lahir dan saat kunjungan

2)        Perkembangan

a)        lahir kurang 3 bulan = belajar mengangkat kepala, mengikuti objek

dengan mata, mengoceh,

b)        usia 3-6 bulan mengangkat kepala 90 derajat, belajar meraih benda,

tertawa, dan mengais meringis

c)        usia 6-9 bulan = duduk tanpa di Bantu, tengkuarap, berbalik sendiri,

merangkak, meraih benda, memindahkan benda dari tangan satu ke tangan
yang lain dan mengeluarkan kata-kata tanpa arti.

d)       usia 9-12 bulan = dapat berdiri sendiri menurunkan sesuatu mengeluarkan

kat-kata, mengerti ajakan sederhana, dan larangan berpartisipasi dalam
permainan.

e)        usia 12-18 bulan = mengeksplorasi rumah dan sekelilingnya menyusun 2-

3 kata dapat mengatakan 3-10 kata , rasa cemburu, bersaing

f)         usia 18-24 bulan = naik–turun tangga, menyusun 6 kata menunjuk kata

dan hidung, belajar makan sendiri, menggambar garis, memperlihatkan minat
pada anak lain dan bermain dengan mereka.

g)        usia 2-3 tahun = belajar melompat, memanjat buat jembatan dengan 3

kotak, menyusun kalimat dan lain-lain.

h)        usia 3-4 tahun = belajar sendiri berpakaian, menggambar berbicara

dengan baik, menyebut warna, dan menyayangi saudara.

i)          usia 4-5 tahun = melompat, menari, menggambar orang, dan

menghitung.
 10

2.  Diagnosa Keperawatan

Diagnosis yang dapat ditemukan pada penderita Tuberculosis Paru adalah :

a. Bersihan Jalan nafas tidak efektif

b. Gangguan pertukaran gas

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

d. Intoleransi aktivitas
3. Rencana Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan keluarga adalah

melakukan perencanaan. Perencanaan diawali dengan merumuskan
tujuan yang ingin dicapai serta rencana tindakan untuk mengatasi
masalah yang ada.
Tabel 2.1

Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx.keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 2 3 4
1 Bersihan Jalan 1. Status 1. Manajemen
napas tidak Pernafasan: Jalan Nafas
efektif Kepatenan Kode:
Jalan Nafas 3140
Kode: 0410 (hal: (hal:186)
558)
a. Suara nafas a. Monitor
tambahan status
ronchi pernafasa
n
1 2 3 4

b. Monitor
b. Auskultasi 11
pernafas
suara
an
nafas,
takipnea
dan
c. Kemampua
adanya
n untuk
suara
mengeluark
nafas
an sekret
tambaha
n
c. Posisikan
pasien
untuk
memaksim
alk an
ventilasi
d. Frekwensi e. Instruksikan
pernafas bagaimana
a normal agar bisa
batuk efektif
f. Buang
sekret
dengan
memotiva
si pasien
untuk
melakuka
n batuk

2. Monitor
Pernafas
an Kode:
3350 (hal:
236)
a. Monitor
suara nafas
tambahan
b. Monitor
pola nafas
monitor
 12

1 2 3 4
a. Asupan a. Tentukan
makanan status gizi
b. Asupan Gizi dan
c. Energi kemampu
d. Rasio an untuk
berat b. memenuhi
badan kebutuhan
gizi
c. Tentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan
d. Anjurkan
makan sedikit
tapi sering
dengan tinggi
Kalori tinggi
protein
4 Intoleransi Toleransi Manajemen
aktivitas Terhadap Energi Kode :
Aktivitas 0180
Kode : 0005 Hal (177)
Hal (582) a. Bantu
a. Frekuensi pasien untuk
terhadap identifikasi
aktivitas pilihan
b. Frekuensi nadi aktivitas yang
ketika akan
beraktivitas Dilakukan
c. Kemudah b. Tentukan
an banyaknya
bernapas aktivitas
ketika yang
beraktivitas dibutuhkan
 13

c. Bantu
pasien
untuk
menjadwalk
an jam
istirahat
 14

1. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam

rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri (independent), saling ketergantungan / kolaborasi
(independent), dan tindakan rujukan/ketergantungan (dependent)
(Tarwoto & Wartonah, 2015)

2. Evaluasi

Menurut Achjar,(2012) evaluasi merupakan sekumpulan

informasi yang sistemik berkenaan dengan program kerja dan
efektifitas dari serangkaian program yang digunakan terkait program
kegiatan, karakteristik dan hasil yang telah dicapai. Evaluasi terdiri
dari evaluasi formatif, menghasilkan informasi utuk umpan balik
selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan
setelah program selesai dan mendapatkan informasi tentang
efektifitas pengambilan keputusan. Pengukuran efektifitas program
dapat dilakukan dengan cara mengevaluasi kesuksesan dalam
pelaksanaan program. Untuk mempermudah mengevaluasi
perkembangan pasien digunakan komponen SOAP adalah sebagai
berikut :
i. S : data sujektif

Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan

setelah dilakukan tindakan keperawatan.
ii. O : data objektif

Data berdasarkan hasil pengkajian atau observasi perawat

secara langsung kepada pasien dan yang dirasakan pasien
setelah dilakukan tindakan keperawatan.
iii. A : analisa

Merupakan suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang

masih terjadi, atau juga dapat dilakukan suatu masalah /
diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan
pasien yang telah teridentifik asi datanta dalam data subjektif
dan objektif
 15

iv. P : Planning

Perencanaan keperawatan yang dilanjutkan dihentikan,

dimodifikasi atau ditambahkan dari rencana tindakan
keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya, tindakan yang
telah menunjukkan hasil yang memuaskan data tidak
memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan
 16

DAFTAR PUSTAKA

Buleche, G.M., Butcher, H.K., & Dochterman, J.C. (Eds.). (2008). Nursing `
Interventions Classification (NOC) (5th ed.). St. Louis: Mosby/Elsevier

Herdman, T. Heather. (2012). Nursing Diagnosis : Defenitions and

Clasification 2012 -2014. Jakarta : EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (Eds). (2008). Nursing
Outcomes Classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby/Elsevier

Perawatan anak sakit/ ngastiyah; editor, monica Ester-Ed.2 – Jakarta:

EGC.2005

Smeltzer, S. C & Bare, B. G. (2001) Keperawatan Medical Bedah Brunner &

Suddarth. Jakarta. EGC.
17