Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Makalah Ilmiah Asli

Pengobatan dan revaskularisasi berbasis bukti: alat ampuh

dalam pengelolaan pasien diabetes dan penyakit arteri
koroner: laporan dari Euro Heart Survey tentang diabetes
dan jantung
Matteo AnselminoA, Klas MalmbergB, John ÖhrvikB, Lars RydenBdan

Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023

atas nama Penyelidik Survei Jantung Euro

ADepartemen Kardiologi Universitas, Rumah Sakit San Giovanni Battista-Molinette, Turin, Italia dan
BDepartemen Kedokteran, Karolinska Institutet, Stockholm, Swedia
Diterima29 September 2007Diterima10 Oktober 2007

Latar belakangPasien dengan diabetes mellitus (DM) dan penyakit arteri koroner (CAD) memiliki prognosis yang buruk. Kurangnya
pemanfaatan dan berkurangnya kemanjuran obat berbasis bukti (EBM) atau revaskularisasi adalah beberapa penjelasan yang
disarankan. Laporan ini membandingkan dampak EBM dan revaskularisasi pada mortalitas dan kejadian kardiovaskular (CVE =
mortalitas, infark miokard, atau stroke) pada pasien CAD dengan dan tanpa DM.
DesainAntara Februari 2003 dan Januari 2004, Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart merekrut pasien dengan CAD di
110 pusat di 25 negara Eropa. Para pasien diikuti sehubungan dengan CVE satu tahun.
MetodePopulasi penelitian mencakup total 3488 pasien: 2063 (59%) pada kelompok non-DM dan 1425 (41%) pada kelompok DM.
EBM didefinisikan sebagai penggunaan gabungan inhibitor sistem renin-angiotensin-aldosteron,Bblocker, antiplatelet dan statin
sementara revaskularisasi terdiri dari trombolisis, intervensi koroner perkutan atau pencangkokan bypass arteri koroner.

HasilDari pasien yang memenuhi syarat, 44% dengan DM dan 43% dari mereka tanpa DM menerima EBM, sedangkan 34 dan 40%
direvaskularisasi. Pada pasien dengan DM kedua EBM (0,37, 95% interval kepercayaan (CI), 0,20-0,67,P =0,001) dan revaskularisasi (0,72, 95%
CI, 0,39–1,32,P =0,275) memiliki efek perlindungan independen terkait kematian satu tahun dan terkait CVE (0,61, 95% CI, 0,40–0,91,P =0,015
dan 0,61, CI 95%, 0,39–0,95,P =0,025, masing-masing) pada pasien dengan DM dibandingkan dengan dampak dari kedua pendekatan ini
pada mereka yang tidak menderita DM.
KesimpulanPenggunaan sistematis EBM dan revaskularisasi memiliki dampak yang sangat bermanfaat dan menguntungkan pada prognosis
satu tahun pasien DM dengan CAD.Eur J Cardiovasc Sebelumnya Rehabilitasi15:216–223- C2008 Masyarakat Eropa dari
Kardiologi

Jurnal Eropa Pencegahan dan Rehabilitasi Kardiovaskular2008,15:216–223

Kata kunci: titik akhir kardiovaskular, penyakit arteri koroner, diabetes melitus, pengobatan berbasis bukti, mortalitas, revaskularisasi

Perkenalan Dalam hal penyakit kardiovaskular, pasien dengan DM tidak

Sebagian besar pasien dengan penyakit arteri koroner (CAD)
memiliki regulasi glukosa abnormal, dan sebanyak 30% dari
pasien memiliki diabetes mellitus (DM) yang nyata [1].
Meskipun perbaikan yang cukup besar dalam pengelolaan
Korespondensi dengan Lars Rydén, MD, Departemen Kardiologi, Rumah Sakit
Universitas Karolinska, 171 76 Stockholm, Swedia
Telp: + 46 8 51772171; faks: + 46 8 344964;
email: lars.ryden@ki.se
Data ini belum dipublikasikan di tempat lain tetapi telah diterima sebagai
abstrak (presentasi lisan) pada kongres tahunan ESC Wina, September 2007.
1741-8267 - c 2008 Masyarakat Kardiologi Eropa
memperoleh manfaat yang sama seperti mereka yang tidak [2].
Penjelasan yang mungkin adalah bahwa pasien dengan DM,
berbeda dengan rekan non-DM mereka, kurang terekspos
secara sistematis terhadap pengobatan berbasis bukti (EBM)
atau revaskularisasi [3,4] dan/atau bahwa modalitas
pengobatan ini kurang efektif pada pasien ini [3,4] 5].
Studi STENO 2 dengan jelas menunjukkan nilai dari target-driven,
intervensi multifaktorial, yang mengarah pada semua faktor risiko
yang dapat dimodifikasi dalam kelompok pasien DM terpilih.

Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 Pengobatan pasien diabetes melitus dengan penyakit arteri koronerAnselminoet al.217
karena tingginya risiko komplikasi mikrovaskular dan
makrovaskular [6]. Pengamatan ini menarik untuk
memperluas informasi tentang dampak penggunaan
kombinasi semua EBM atau prosedur revaskularisasi, pada
pasien dengan CAD dan DM yang dikelola secara rutin.
Tujuan dari laporan ini dari Euro Heart Survey tentang
diabetes dan jantung adalah untuk menggambarkan
dampak EBM dan revaskularisasi sehubungan dengan
mortalitas dan kejadian kardiovaskular (CVE) selama satu
tahun masa tindak lanjut pada kohort besar pasien dengan
CAD. dan mendirikan DM.
Metode
Antara Februari 2003 dan Januari 2004, Survei merekrut
total 4.961 pasien dengan CAD di 110 pusat di 25 negara
Eropa. Rincian lengkap dari survei telah dilaporkan
sebelumnya [1,7]. Singkatnya, pasien berturut-turut
diskrining untuk diagnosis CAD saat dirawat di bangsal
rumah sakit atau mengunjungi klinik rawat jalan di pusat
yang berpartisipasi. Semua pasien dinilai, diselidiki dan
dirawat atas kebijakan dokter yang bertanggung jawab
sesuai dengan praktik institusi setempat. Karakteristik
klinis, intervensi dan hasil tes laboratorium dikumpulkan
melalui formulir catatan kasus berbasis web. Data tindak
lanjut dikumpulkan di setiap pusat dan didaftarkan pada
kuesioner berbasis web. Sembilan puluh empat persen
dari pasien yang direkrut (n =4676) diikuti, setidaknya
selama satu tahun (median = 374 hari, kuartil bawah dan
atas (Q1-Q3), 366-397), sehubungan dengan
pengobatan, kelangsungan hidup dan CVE.
Definisi
Keadaan glukometabolik
Adanya DM diketahui diketahui jika diagnosis ini
ditegakkan sebelum pendaftaran, dilaporkan dalam
rekam medis, dinyatakan langsung oleh pasien atau
diungkapkan dengan penggunaan obat penurun
glukosa. Diagnosis regulasi glukosa normal,
gangguan regulasi glukosa (termasuk gangguan
glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dan
DM yang baru terdeteksi didasarkan pada tes
toleransi glukosa oral (OGTT) yang dilakukan selama
konsultasi indeks, atau pada glukosa plasma puasa
(FPG) jika OGTT, meskipun diperlukan oleh protokol
penelitian, tidak tersedia [1]. Klasifikasi
glukometabolik mengikuti definisi yang diberikan
oleh WHO [8]. Sebanyak 736 pasien, tanpa kelainan
glukometabolik yang diketahui dan tanpa FPG atau
OGTT yang dilaporkan, tidak dapat diklasifikasikan
dan oleh karena itu dikeluarkan dari analisis lebih
lanjut.
Sebuah analisis awal dilakukan untuk mengamati CVE selama
satu tahun pada pasien dengan normal atau terganggu
Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Gambar 1
Terdaftar 4961
Hilang untuk ditindaklanjuti 285
kohort pasien awal 4676
Keadaan glukometabolik tidak diketahui 736
3940
Keadaan glukometabolik tersedia
Diabetes baru terdeteksi 452
Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023
Populasi studi 3488
947 1116
Glukosa normal Glukosa terganggu
peraturan peraturan
1425
DM
2063
Non-DM
Deskripsi populasi penelitian (DM, diabetes melitus).
regulasi glukosa dan dengan DM yang baru terdeteksi atau
diketahui. Karena karakteristik awal dan pola CVE satu tahun
setara pada pasien dengan regulasi glukosa normal dan
gangguan, mereka dikumpulkan ke dalam kelompok non-DM.
Bukti tentang penatalaksanaan terbaik pasien dengan DM yang
baru terdeteksi sampai sekarang masih kurang. Seperti yang
baru-baru ini dilaporkan [7], pasien ini berada pada risiko
menengah untuk CVE satu tahun dibandingkan dengan pasien
dengan atau tanpa DM. Mengingat anggapan ini, 452 pasien
dengan DM yang baru terdeteksi dikeluarkan dari analisis lebih
lanjut untuk menghindari kontaminasi dari dua kelompok studi
akhir yang terdiri dari 3488 pasien di antaranya 2063 (59%)
bebas dari DM dan 1425 (41%) memiliki DM. , masing-masing
(Gbr. 1).
Kelompok terapi
Untuk menghindari mempertimbangkan pasien yang
menghentikan pengobatan dalam tahun tindak lanjut, dasar
pengobatan untuk alokasi kelompok adalah yang dicatat pada
saat tindak lanjut. Pasien yang menerima pengobatan
polifarmakologi termasuk inhibitor sistem renin-angiotensin-
aldosteron,Bblocker, statin dan terapi antiplatelet oral (aspirin,
ticlopidine atau clopidogrel, sendiri atau dalam kombinasi)
didefinisikan sebagai milik kelompok EBM. Berdasarkan
penilaian dokter yang hadir, seperti yang dilaporkan dalam
formulir catatan kasus, pasien dengan kontraindikasi
penggunaan satu atau lebih obat ini dikeluarkan. Dengan
demikian, pasien yang tidak menerima EBM adalah
 218Jurnal Eropa Pencegahan dan Rehabilitasi Kardiovaskular2008, Vol 15 No 2
mereka yang tidak diobati meskipun tidak ada
kontraindikasi. Kelompok revaskularisasi termasuk
pasien yang, selama rawat inap indeks menjadi
sasaran trombolisis intravena, intervensi koroner
perkutan (PCI) atau pencangkokan bypass arteri
koroner (CABG).
Metode statistik
Variabel kontinu dinyatakan sebagai median dengan
kuartil bawah dan atas (Q1–Q3) dan parameter kategori
sebagai persentase. Variabel kontinyu dibandingkan
antara strata melalui uji Wilcoxon–Mann–Whitney, dan
variabel kategori dalam tabel dua arah melalui uji eksak
Fisher. Kurva Kaplan-Meier dihitung untuk mortalitas
semua penyebab dan komposit CVE (mortalitas semua
penyebab, infark miokard, dan stroke); tes log-rank
membandingkan perbedaan dalam kelompok.
Regresi hazard proporsional Cox ganda digunakan
untuk mendeteksi kemungkinan hubungan antara EBM
atau revaskularisasi dan kejadian satu tahun. Model
berisi istilah interaksi antara status DM dan pengobatan
yang diterima (EBM atau revaskularisasi), untuk menguji
ketergantungan status DM pada efek pengobatan, dan
disesuaikan untuk semua perancu yang terdeteksi dari
karakteristik klinis pasien (usia, jenis kelamin). , merokok
saat ini, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit
serebrovaskular, penyakit arteri perifer, riwayat penyakit
jantung dan intervensi untuk ini, diagnosis saat pulang;
intervensi revaskularisasi untuk model EBM, dan
pengobatan tindak lanjut untuk model revaskularisasi).
Model ditemukan dengan menggabungkan analisis
maju dan mundur bertahap untuk menghindari masalah
multikolinearitas, dan asumsi bahaya proporsional
dinilai dan dipenuhi dengan inspeksi visual dari kurva
kelangsungan hidup log-log untuk variabel kategori.
Variabel kontinyu diklasifikasikan dan pendekatan grafis
diterapkan untuk memverifikasi asumsi linearitas.
Hasil dilaporkan sebagai rasio hazard dengan interval
kepercayaan 95% (CI) terkait. Dua sisiPnilai kurang dari 0,05
dianggap signifikan secara statistik. Jumlah yang tidak
disesuaikan yang diperlukan untuk mengobati untuk
menghindari CVE selama tahun tindak lanjut dihitung untuk
EBM atau revaskularisasi baik pada pasien dengan DM.n =1425)
dan mereka yang memiliki regulasi glukosa normal (n =947).
Semua analisis statistik dilakukan dengan STATISTICA v
7.1 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahama, USA).
Pertimbangan etis
Koordinator Survei Nasional bertanggung jawab untuk
memastikan kepatuhan terhadap persyaratan etika di setiap
negara. Para pasien didaftarkan mengikuti informed consent
lisan dan / atau tertulis sehubungan dengan peraturan lokal,
dan diberitahu tentang tindak lanjut setelah satu tahun.
Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
Hasil
Di antara 1425 pasien dengan DM dan 2063 pasien
tanpa DM, setidaknya satu EBM dikontraindikasikan
pada 142 (10%) dan 161 (8%) pasien. Penggunaan EBM
pada 3185 pasien yang tersisa serupa di antara pasien
dengan dan tanpa DM (44 vs 43%, masing-masing, P =
0,386). Prosedur revaskularisasi kurang umum (33 vs
40%,P <0,001) pada kelompok DM. Data termasuk
karakteristik pasien yang bersangkutan dan diagnosis
akhir disajikan pada Tabel 1, yang juga mencakup obat-
obatan pada tindak lanjut dan intervensi yang dilakukan.
Informasi tersebut dikelompokkan berdasarkan ada
atau tidaknya DM dan pengobatan yang diterima. Pasien
Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023
DM yang diresepkan EBM lebih muda (58-74 vs. 69,
61-75, 67%, P <0,001), lebih jarang perokok (P =0,049)
dan lebih sering hipertensi (P =0,005). Mereka telah
menjalani lebih banyak intervensi PCI (P =0,002) dan
lebih sering dipulangkan dengan diagnosis infark
miokard gelombang Q (P =0,001) dibandingkan dengan
pasien DM yang tidak diberikan EBM. Selama indeks
rawat inap pasien dengan DM pada kelompok EBM lebih
sering direvaskularisasi dengan PCI (P <0,001) dan CABG
(P =0,021). Pasien DM dalam kelompok revaskularisasi
lebih muda (67, 59-74 vs 69, 61-75, 67%, P <0,001) dan
lebih sering laki-laki (P =0,019) dan mereka lebih jarang
mengalami riwayat penyakit kardiovaskular sebelumnya
(P =0,018). Pada dasarnya, mereka lebih jarang
mengalami serebrovaskular sebelumnya (P <0,001) dan
penyakit arteri perifer (P <0,001), dan mereka lebih
sering menggunakan obat statin saat follow up (P <
0,001).
Tingkat FPG pada pendaftaran tidak berbeda secara signifikan
membandingkan pasien DM yang menerima EBM atau tidak sementara
pasien DM yang direvaskularisasi memiliki kadar glukosa yang lebih
tinggi daripada mereka yang tidak direvaskularisasi (8,9 mmol/l, 6,8–12,0
vs. 7,4, 6,4–9,8%,P <0,001).
Semua penyebab kematian, infark miokard, stroke, dan kombinasi
CVE dengan diagnosis DM dan pengobatan yang diresepkan
dilaporkan pada Tabel 2. Pasien DM dengan EBM memiliki kematian
semua penyebab yang secara signifikan lebih rendah (3,5 vs 7,7%, P
=0,001) dan juga lebih sedikit gabungan CVE (11,6 vs. 14,7%, P =
0,050) dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan perlakuan
tersebut. Demikian pula, pasien DM revaskularisasi memiliki titik
akhir yang diselidiki secara signifikan lebih sedikit (kematian semua
penyebab 5,7 vs 8,6%,P =0,042 dan gabungan CVE 9,9 vs 16,9%,P <
0,001) dibandingkan dengan mereka yang tidak direvaskularisasi.
Kurva Kaplan-Meier untuk semua penyebab kematian (Gambar 2a
dan 3a) dan gabungan CVE (Gambar 2b dan 3b) dikelompokkan
berdasarkan adanya DM dan dengan penggunaan EBM dan
revaskularisasi menunjukkan perbedaan hasil untuk pasien yang
diresepkan dibandingkan dengan yang tidak diberikan pengobatan
tersebut. Mengikuti penyesuaian untuk potensi pembaur yang
menyesatkan (lihat Tabel 1,P-nilai <0,05), itu
 Pengobatan pasien diabetes melitus dengan penyakit arteri koronerAnselminoet al.219

Tabel 1 Karakteristik dasar, diagnosis saat pulang atau setelah indeks kunjungan rawat jalan, obat-obatan saat tindak lanjut, dan intervensi (ditampilkan
sebagai %) dikelompokkan berdasarkan adanya diabetes dan pengobatan yang diterima

Non-DM (n =2063) DM (n =1425)

EBM RV EBM RV

Karakteristik dasar Semua Ya 814 Tidak 1088 Ya 816 Tidak 1247 Semua Ya 569 Tidak 714 Ya 476 Tidak 949

Laki-laki 73.2 74.5 72.3 79.8 69.9 63.5 64.3 63.3 67.9 61.5
Usia (median, tahun) 64 64 65 61 66 68 67 69 67 69
perokok saat ini 13.7 14.7 12.4 12.0 14.8 10.8 10.0 11.6 9.4 11.5
Hipertensi 62.4 66.9 59.0 55.4 67.0 78.0 81.7 74.4 78.0 78.0
Hiperlipidemia 62.1 72.1 56.3 56.5 65.8 65.5 60.2 73.6 58.8 68.8
Penyakit serebrovaskular 11.6 12.1 11.4 7.4 14.4 16.7 15.8 17.8 12.2 19.0
Penyakit arteri perifer 12.8 13.5 12.7 7.6 16.1 23.6 23.6 23.7 16.2 27.2
Sebelumnya
Penyakit arteri koroner 20.8 20.4 21.7 16.9 23.3 21.3 22.0 20.3 17.7 23.1
Infark miokard 42.0 47.2 38.1 31.3 49.2 47.1 49.9 44.8 35.7 52.9

Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023

gagal jantung kongestif 18.1 21.8 15.2 9.1 24.0 32.8 34.8 31.8 18.9 39.8
PCI 22.6 25.3 20.6 18.3 25.4 20.4 24.1 17.1 17.2 22.0
CABG 14.5 18.0 12.8 8.5 18.4 21.3 24.1 20.0 13.5 25.2
FPG (median, mmol/l) 5.5 5.6 5.4 5.6 5.4 7.8 7.8 7.7 8.9 7.4
Diagnosis saat keluar
gelombang Q MI 33.5 41.6 28.0 37.8 30.6 31.3 36.7 27.0 33.1 30.3
MI non gelombang Q 16.4 16.4 17.1 18.3 15.2 16.0 15.2 16.7 18.6 14.7
Angina tidak stabil 17.5 13.3 20.7 19.4 16.2 20.1 20.3 20.7 21.3 19.5
Angina stabil 32.6 28.7 34.2 24.5 37.9 32.6 27.8 35.7 27.0 35.4
Obat-obatan di tindak lanjut
Pemblokir beta 79.8 64.7 82.8 77.9 73.5 52.4 76.7 72.0
ACE-inhibitor/ARB 68.5 44.9 69.3 68.0 78.0 60,5 77.4 78.3
Antiplatelet oral 87.9 84.0 90.8 85.9 86.4 84.2 87.0 86.1
Statin 74.6 55.6 81.3 70.2 72.8 51.0 78.9 69.8
Intervensi
Trombolisis 0,7 10.0 8.9 15.3 1.2 7.9 5.1 11.1
PCI 33.2 37.0 29.5 68.0 27.3 31.6 23.0 66.4
CABG 16.5 18.7 14.5 28.0 17.6 20.2 15.3 33.4

Nilai dalam huruf tebal mewakiliP-nilai (uji eksak Wilcoxon–Mann–Whitney atau Fisher) < 0,05 membandingkan pasien yang menerima (Ya) atau tidak (Tidak) pengobatan
berbasis bukti (EBM) atau menjalani (Ya) atau tidak (Tidak) revaskularisasi (RV). ARB, penghambat reseptor angiotensin; CABG, pencangkokan bypass arteri koroner; FPG,
glukosa plasma puasa saat pendaftaran; MI, infark miokard; PCI, intervensi koroner perkutan.

Tabel 2 Tindak lanjut kejadian (ditampilkan sebagai %) dikelompokkan berdasarkan adanya diabetes dan pengobatan yang diterima

Non-DM (n =2063) DM (n =1425)

EBM RV EBM RV

Titik akhir (%) Semua Ya 814 Tidak 1088 Ya 816 Tidak 1247 Semua Ya 569 Tidak 714 Ya 476 Tidak 949

Semua penyebab kematian 2.5 2.2 2.1 2.5 2.5 7.6 3.5 7.7 5.7 8.6
Infark miokard 2.5 3.4 2.0 2.5 2.6 5.3 5.8 5.3 2.9 6.5
Stroke 1.4 1.0 1.8 0,5 1.9 3.5 3.5 3.9 2.1 4.2
Gabungan CV 6.0 6.3 5.8 5.2 6.6 14.5 11.6 14.7 9.9 16.9

Nilai dalam huruf tebal ditampilkanP-nilai (uji eksak Fisher) < 0,05 membandingkan pasien yang menerima (Ya) atau tidak (Tidak) pengobatan berbasis bukti (EBM) atau menjalani (Ya) atau tidak
(Tidak) revaskularisasi (RV). CVE, kejadian kardiovaskular.

rasio hazard proporsional untuk interaksi antara status DM dan
pengobatan yang diterima (Gbr. 4) mengungkapkan bahwa
dampak penggunaan EBM dan revaskularisasi pada pasien
dengan DM memiliki efek perlindungan independen (misalnya
untuk rasio hazard kematian masing-masing 0,37 dan 0,72). ),
dibandingkan dengan efek dari pendekatan ini pada pasien
non-DM.
Jumlah pasien yang perlu diobati dengan EBM untuk menghindari
satu kematian adalah 24 pada kelompok DM dibandingkan dengan
1826 pada pasien dengan regulasi glukosa normal, dan jumlah yang
sesuai untuk menghindari satu gabungan CVE, 32 dan 141, pada
kedua kelompok masing-masing. Mengenai revaskularisasi, jumlah
yang diperlukan untuk mengobati untuk menghindari satu
kematian dan satu CVE gabungan adalah 34 vs. 105 dan 14 vs.
41 pada pasien dengan DM dan regulasi glukosa
normal.
Diskusi
Temuan utama dari penelitian ini adalah bahwa pasien DM dengan
CAD mendapat manfaat yang lebih besar dari pengobatan EBM dan
revaskularisasi daripada rekan non-DM mereka. Jumlah pasien DM
yang jauh lebih rendah harus dirawat selama satu tahun untuk
menyelamatkan satu nyawa atau untuk menghindari CVE mayor.
Proporsi pasien dengan regulasi glukosa abnormal
adalah 36%. Ini agak lebih tinggi dari proporsi yang
dilaporkan dari Survei Jantung Euro sebelumnya

Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 220Jurnal Eropa Pencegahan dan Rehabilitasi Kardiovaskular2008, Vol 15 No 2

Gambar 2 Gambar 3

(A) 1.00 (A) 1.00

Proporsi kumulatif bertahan

Proporsi kumulatif bertahan

0,99 0,99
0,98 0,98
0,97 0,97
P<0,001
0,96 0,96
0,95
0,95 P<0,001 0,94
0,94
0,93
0,93 0,92
0,92 0,91
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400

Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023

Waktu (hari) Waktu (hari)
Pasien berisiko Pasien berisiko
Non-DM, diobati 814 808 803 796 Non-DM, diobati 816 809 801 797
Non-DM, tidak diobati 1088 1082 1077 1068 Non-DM, tidak diobati 1247 1239 1229 1216
DM, diobati 569 562 556 551 DM, diobati 476 461 456 452
DM, tidak diobati 714 696 676 661 DM, tidak diobati 949 925 894 870

(B) (B)
1.00

Proporsi kumulatif bebas dari CVE

1.00
Proporsi kumulatif bebas dari CVE

0,98 0,98
0,96
0,96
0,94
0,94
0,92
0,92 0,90
P<0,001
0,90 0,88
P<0,001
0,88 0,86
0,86 0,84
0,84 0,82
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400

Waktu (hari) Waktu (hari)

Pasien berisiko
Pasien berisiko
Non-DM, diobati 816 802 790 779
Non-DM, diobati 814 800 790 767
Non-DM, tidak diobati 1247 1225 1203 1173
Non-DM, tidak diobati 1088 1069 1053 1036
DM, diobati 476 454 444 437
DM, diobati 569 552 531 514
DM, tidak diobati 949 913 858 808
DM, tidak diobati 714 687 655 623

Kurva Kaplan-Meier pada kelangsungan hidup ( a ) dan kejadian

Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier ( a ) dan kejadian kardiovaskular ( b )
kardiovaskular ( b ) membandingkan pasien dengan dan tanpa diabetes (DM)
membandingkan pasien dengan dan tanpa diabetes (DM) yang diresepkan atau tidak
yang direvaskularisasi atau tidak. Non-DM (Katau *) dan pasien DM (' atau &)
pada obat berbasis bukti (EBM). Non-DM (Katau *) dan DM ('atau &) pasien yang
yang menjalani atau tidak menjalani revaskularisasi.
menerima atau tidak menerima EBM.

Prognosis setelah CAD lebih parah pada pasien dengan DM

pada pasien dengan CAD stabil sebagai EUROASPIRE (18-23%)
[9], survei sindrom koroner akut (21 sampai 32% tergantung
pada pola EKG) [10], dan dalam registri berbasis populasi
pasien dengan infark miokard [ 4]. Penjelasan mungkin bahwa
peneliti di Euro Heart Survey pada diabetes dan jantung secara
khusus diminta untuk mencari DM yang didiagnosis
sebelumnya dan diinstruksikan untuk melakukan OGTT pada
pasien tanpa diketahui metabolisme glukosa abnormal.
Memang ada alasan untuk percaya bahwa temuan ini lebih
dekat dengan kenyataan daripada proporsi yang lebih rendah
yang dilaporkan sebelumnya. Implikasi penting adalah bahwa
diabetes sangat umum pada pasien dengan CAD dan karena itu
membutuhkan perhatian besar sehubungan dengan tuntutan
terapi khusus.
dibandingkan mereka yang tidak menderita DM [2]. Salah
satu alasannya mungkin karena EBM dan revaskularisasi
kurang umum diterapkan pada pasien DM [3,4]. Dalam
survei ini proporsi pasien yang diberikan EBM penuh tidak
berbeda antara kedua kelompok sedangkan pasien dengan
DM, lebih jarang direvaskularisasi. Temuan ini hanya
bersifat deskriptif dan tidak disesuaikan dengan perancu
klinis karena diskusi tentang kemungkinan pasien DM yang
kurang diobati berada di luar tujuan penyelidikan ini, dan
memang sudah dilaporkan dari populasi saat ini [11].
Penjelasan lain yang mungkin, dalam fokus laporan ini, adalah bahwa
modalitas pengobatan dengan kemanjuran yang terbukti dalam a

Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 Pengobatan pasien diabetes melitus dengan penyakit arteri koronerAnselminoet al.221

Gambar 4 Dalam survei ini, 33 dan 40% pasien dengan dan tanpa
DM direvaskularisasi. Jelas tidak semua pasien dengan
SDM 95% CI P CAD memerlukan prosedur ini dan fokus saat ini adalah
0,37 0,20−0,67 0,001 pada kemanjuran komparatif pada pasien dengan dan
Semua penyebab kematian
0,72 0,39−1,32 0,275 tanpa DM, dan bukan pada indikasi revaskularisasi itu
Semua penyebab kematian atau 0,46 0,29−0,74 0,001 sendiri. Ini ditinggalkan di tangan dokter yang
infark miokard 0,55 0,34−0,90 0,015 bertanggung jawab.
0,61 0,40−0,91 0,015
Gabungan CV
0,61 0,39−0,95 0,025
Hasil ini mendukung data yang dilaporkan dari registri MONICA
[25] yang menyimpulkan bahwa penggunaan obat trombolitik
0,5 1 1.5
lebih kuat dalam mengurangi rasio risiko pada DM
Rasio hazard yang disesuaikan untuk interaksi antara status diabetes dan
dibandingkan pada pasien non-DM (rasio risiko masing-masing

Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023

pengobatan yang diterima (pengobatan berbasis bukti berwarna hitam dan 0,57 vs 0,65).
revaskularisasi berwarna abu-abu). CVE, kejadian kardiovaskular.

Jumlah yang diperlukan untuk mengobati analisis dilakukan

untuk mengevaluasi kegunaan klinis dari perawatan yang
populasi non-DM mungkin kurang efisien pada pasien diselidiki dalam dua ekstrem kelainan glukometabolik: pasien
dengan DM. dengan regulasi glukosa normal dan mereka dengan DM yang
sudah mapan. Temuan bahwa jumlah pasien DM yang harus
Penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron [12-14], Bblocker [15-17], statin [18-21] dan terapi antiplatelet dirawat untuk menyelamatkan satu CVE lebih rendah daripada
[22] mengurangi kejadian kardiovaskular. Penggunaannya yang tepat baru-baru ini telah banyak dianjurkan pasien dengan regulasi glukosa normal berdasarkan angka
dalam pedoman European Society of Cardiology dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes tentang diabetes, pra- kejadian kasar. Oleh karena itu, mungkin bias oleh karakteristik
diabetes dan penyakit kardiovaskular [23]. Sejauh ini sebagian besar penelitian telah dikhususkan untuk dampak dasar yang berbeda dalam pasien yang menerima atau tidak
terapeutik dari obat-obatan tertentu, seringkali didasarkan pada subkelompok pasien DM yang dibuat post hoc, menerima perawatan yang diselidiki. Hal ini mungkin dijelaskan
daripada kombinasi dari senyawa-senyawa ini. Pengamatan ini menarik untuk memperluas informasi tentang oleh risiko total CVE yang lebih tinggi pada DM dibandingkan
dampak penggunaan kombinasi semua obat ini terhadap prognosis pasien DM dan CAD. Diketahui bahwa dengan pasien non-DM daripada hanya peningkatan efikasi
adanya beberapa faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk komplikasi pada pasien DM, termasuk hipertensi EBM dan revaskularisasi di antara kohort sebelumnya. Tetap,
dan dislipidemia, meningkatkan risiko hasil kardiovaskular yang buruk. Dalam populasi saat ini, pengobatan itu menggarisbawahi bahwa manajemen komprehensif pasien
simultan dari semua faktor risiko dengan pencegahan sekunder yang komprehensif berdasarkan kombinasi dari ini harus dengan mudah menerjemahkan ke pendekatan hemat
rejimen farmasi yang ditetapkan meningkatkan prognosis pasien DM dengan penurunan substansial kejadian biaya. Meskipun melaporkan pendekatan farmakologis yang
kardiovaskular yang dapat dibuktikan dengan jelas setelah satu tahun masa tindak lanjut. Mengingat data saat lebih terbatas daripada tuntutan EBM penuh saat ini, hasil
ini, pendekatan intervensi multifaktorial harus ditawarkan kepada pasien DM. Studi di masa depan harus menilai serupa diperoleh dalam penelitian sebelumnya tentang statin
apakah kolaborasi yang lebih erat antara ahli jantung dan perwakilan dari spesialisasi lain, khususnya ahli [19], aspirin,Bblocker dan angiotensin-converting enzyme
diabetes, diperlukan untuk mencapai tujuan ini dan jenis perawatan mana yang paling efektif dalam menerapkan inhibitor [28,29] menunjukkan bahwa manfaat klinis yang
pendekatan terapeutik ini. Dalam populasi saat ini, pengobatan simultan dari semua faktor risiko dengan dicapai mungkin lebih besar pada pasien dengan DM
pencegahan sekunder yang komprehensif berdasarkan kombinasi dari rejimen farmasi yang ditetapkan dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita DM.
meningkatkan prognosis pasien DM dengan penurunan substansial kejadian kardiovaskular yang dapat

dibuktikan dengan jelas setelah satu tahun masa tindak lanjut. Mengingat data saat ini, pendekatan intervensi

multifaktorial harus ditawarkan kepada pasien DM. Studi di masa depan harus menilai apakah kolaborasi yang

lebih erat antara ahli jantung dan perwakilan dari spesialisasi lain, khususnya ahli diabetes, diperlukan untuk
keterbatasan belajar
mencapai tujuan ini dan jenis perawatan mana yang paling efektif dalam menerapkan pendekatan terapeutik ini.
Pasien saat ini direkrut untuk menjadi perwakilan sebanyak
Dalam populasi saat ini, pengobatan simultan dari semua faktor risiko dengan pencegahan sekunder yang
mungkin untuk populasi umum pasien dengan CAD. Secara
komprehensif berdasarkan kombinasi dari rejimen farmasi yang ditetapkan meningkatkan prognosis pasien DM
sengaja, periode perekrutan dibuat singkat dan jumlah pasien
dengan penurunan substansial kejadian kardiovaskular yang dapat dibuktikan dengan jelas setelah satu tahun
yang diminta dari setiap pusat dibuat sederhana untuk
masa tindak lanjut. Mengingat data saat ini, pendekatan intervensi multifaktorial harus ditawarkan kepada
menyederhanakan proses dan untuk membantu memastikan
pasien DM. Studi di masa depan harus menilai apakah kolaborasi yang lebih erat antara ahli jantung dan
data berkualitas tinggi dan perekrutan berurutan. Kekuatan
perwakilan dari spesialisasi lain, khususnya ahli diabetes, diperlukan untuk mencapai tujuan ini dan jenis
survei jenis ini adalah mereka merekrut pasien yang terlihat
perawatan mana yang paling efektif dalam menerapkan pendekatan terapeutik ini.
dalam praktik sehari-hari tanpa kriteria eksklusi apa pun.
Namun, karena sebagian besar pasien berasal dari rumah sakit,
harus diakui bahwa mereka mungkin tidak mewakili mereka
yang dirawat di perawatan primer. Dengan potensi
Mengenai prosedur revaskularisasi, penelitian sebelumnya keterbatasan ini, ukuran dan luas wilayah perekrutan geografis
melaporkan efek menguntungkan dari obat trombolitik membuat masuk akal untuk mengasumsikan bahwa pola yang
[24,25], PCI dan stenting [26] dan CABG [27] pada pasien diungkapkan oleh survei merupakan gambaran yang
dengan DM. sebenarnya dari situasi yang sebenarnya.

Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 222Jurnal Eropa Pencegahan dan Rehabilitasi Kardiovaskular2008, Vol 15 No 2
Kelemahan dari penelitian ini adalah bahwa EBM atau
prosedur revaskularisasi dapat diresepkan terutama
untuk pasien berisiko rendah. Hanya uji klinis acak yang
dapat mengatasi masalah ini. Namun, tidak ada alasan
bahwa bias seleksi ini harus didistribusikan secara
berbeda pada pasien dengan dan tanpa DM. Dengan
demikian, seharusnya tidak mempengaruhi
perbandingan kemanjuran pengobatan pada kedua
kelompok pasien. Selain itu, penyesuaian diperkenalkan
dalam regresi hazard proporsional untuk membatasi
bias ini. Dapat dikatakan bahwa dampak pengobatan
yang lebih lemah pada kelompok non-DM dibandingkan
dengan kelompok DM mungkin berhubungan dengan
kejadian yang lebih sedikit pada kelompok sebelumnya
dengan implikasi bahwa waktu tindak lanjut saat ini
mungkin terlalu singkat untuk mendeteksi manfaat yang
'benar'. efek pada kelompok non-DM. Ini,
bagaimanapun,
Kata penutup
Sebagai kesimpulan, survei Eropa besar pada pasien dengan
CAD dan DM jelas menunjukkan bahwa kategori pasien ini
mendapat manfaat yang lebih besar dibandingkan dengan
rekan non-DM dari pengobatan dengan EBM atau
revaskularisasi. Akibatnya, jumlah pasien DM yang jauh lebih
rendah harus dirawat untuk menyelamatkan nyawa atau CVE
mayor selama tahun pertama masa tindak lanjut.
Perawatan yang kurang dari kelompok pasien berisiko tinggi ini
harus dihindari dengan hati-hati agar mendapat manfaat dari efek
yang sangat bermanfaat dari perawatan yang tersedia. Ini tidak
boleh fokus pada komponen yang terisolasi, tetapi sekomprehensif
mungkin.
Terima kasih
Pendanaan: laporan ini didukung oleh hibah tanpa
syarat dari Yayasan Jantung dan Paru Swedia,
Asuransi AFA dan Sanofi-Aventis. Tak satu pun dari
penyedia dana penelitian ini memiliki peran dalam
analisis, interpretasi data, atau dalam persiapan dan
persetujuan naskah.
Konflik kepentingan: tidak ada penulis yang memiliki
kepentingan keuangan, atau hubungan dan afiliasi yang
terkait dengan relevansi subjek naskah ini.
Referensi
1 Bartnik M, Ryden L, Ferrari R, Malmberg K, Pyorala K, Simoons M,et al.
Prevalensi regulasi glukosa abnormal pada pasien dengan penyakit arteri
koroner di seluruh Eropa. Survei Jantung Euro tentang diabetes dan
jantung. Hati Eur J2004;25:1880–1890.
2 Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes dan penurunan kematian akibat penyakit jantung
pada orang dewasa AS.JAMA1999;281:1291–1297.
3 Otter W, Kleybrink S, Doering W, Standl E, Schnell O. Hasil rumah sakit dari
infark miokard akut pada pasien dengan dan tanpa diabetes melitus. Obat
Diabetes2004;21:183–187.
4 Norhammar A, Malmberg K, Rydén L, Tornvall P, Stenestrand U, Wallentin L. Di bawah
pemanfaatan pengobatan berbasis bukti sebagian menjelaskan prognosis yang tidak
menguntungkan pada pasien diabetes dengan infark miokard akut. Hati Eur J2003;24:
838–844.
Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
5 Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, Lagerqvist B, Lindahl B, Ryden L,
Wallentin L. Diabetes melitus: faktor risiko utama pada penyakit arteri
koroner yang tidak stabil bahkan setelah mempertimbangkan luasnya
penyakit arteri koroner dan manfaat revaskularisasi.J Am Coll Cardiol2004;
43: 585–591.
6 Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O.
Intervensi multifaktorial dan penyakit kardiovaskular pada pasien dengan
diabetes tipe 2.N Engl J Med2003;348:383–393.
7 Lenzen M, Rydén L, Ohrvik J, Bartnik M, Malmberg K, Scholte Op Reimer W,
Simoons ML. Diabetes diketahui atau baru terdeteksi, tetapi regulasi glukosa
tidak terganggu, memiliki pengaruh negatif pada hasil 1 tahun pada pasien
dengan penyakit arteri koroner: laporan dari Survei Jantung Euro tentang
diabetes dan jantung.Hati Eur J2006;27:2969–2974.
8 Alberti KG, Zimmet PZ. Definisi, diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus
dan komplikasinya. Bagian 1: diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus
laporan sementara dari konsultasi WHO.Obat Diabetes 1998;15:539–553.
Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023
9 Pyorala K, Lehto S, De Bacquer D, De Sutter J, Sans S, Keil U,et al.
Manajemen faktor risiko pada pasien diabetes dan non-diabetes dengan
penyakit jantung koroner. Temuan dari survei EUROASPIRE I DAN II.
Diabetes 2004;47:1257–1265.
10 Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E,et al.
Survei prospektif tentang karakteristik, perawatan, dan hasil pasien
dengan sindrom koroner akut di Eropa dan cekungan Mediterania;
Survei Jantung Euro untuk Sindrom Koroner Akut (Survei Jantung Euro
ACS).Hati Eur J2002;23:1190–1201.
11 Anselmino M, Bartnik M, Malmberg K, Rydén L. Manajemen penyakit arteri
koroner pada pasien dengan dan tanpa diabetes melitus. Manajemen akut
masuk akal tetapi pencegahan sekunder sangat buruk: laporan dari Survei
Jantung Euro tentang Diabetes dan jantung.Eur J Cardiovasc Sebelumnya
Rehabilitasi2007;14:28–36.
12 Penyelidik Studi Evaluasi Pencegahan Hasil Jantung. Efek ramipril pada
hasil kardiovaskular dan mikrovaskular pada penderita diabetes melitus:
hasil studi HOPE dan substudi MICRO-HOPE. Lanset2000;355:253–259.
13 Niskanen L, Hedner T, Hansson L, Lanke J, Niklason A. Mengurangi morbiditas
dan mortalitas kardiovaskular pada pasien diabetes hipertensi pada terapi lini
pertama dengan penghambat ACE dibandingkan dengan rejimen pengobatan
berbasis diuretik/betablocker: subanalisis Pencegahan Captopril Proyek.
Perawatan Diabetes2001;24:2091–2096.
14 Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Efek
penghambat enzim pengubah angiotensin, ramipril, pada kejadian
kardiovaskular pada pasien berisiko tinggi. Penyelidik Studi Evaluasi Hasil
Pencegahan Jantung.N Engl J Med2000;342:145–153.
15 Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Pengaruh beta-blokade pada kematian di
antara pasien berisiko tinggi dan berisiko rendah setelah infark miokard.N
Engl J Med1998;339:489–497.
16 Malmberg K, Rydén L, Hamsten A, Herlitz J, Waldenstrom A, Wedel H.
Prediksi kematian pada pasien diabetes dengan infark miokard:
pengalaman dari studi DIGAMI.Kardiovaskular Res1997;34: 248–
253.
17 Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko V, Shotan A, Mandelzweig L, Goldbourt U,
Behar S. Kegunaan terapi beta-blocker pada pasien dengan diabetes mellitus
non-insulindependent dan penyakit arteri koroner. Kelompok Studi Pencegahan
Infark Bezafibrate (BIP).Am J Cardiol1996;77: 1273–1277.
18 LaRosa JC, Grundy SM, Perairan DD, Geser C, Barter P, Fruchart JC,et al.
Penurunan lipid intensif dengan atorvastatin pada pasien dengan penyakit
koroner stabil.N Engl J Med2005;352:1425–1435.
19 Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G.
Menurunkan kolesterol dengan simvastatin meningkatkan prognosis pasien diabetes
dengan penyakit jantung koroner. Analisis subkelompok dari Studi Kelangsungan
Hidup Simvastatin Skandinavia (4S).Perawatan Diabetes1997; 20:614–620.
20 Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Studi Perlindungan Jantung
tentang penurunan kolesterol dengan simvastatin pada 5963 orang dengan
diabetes: uji coba terkontrol plasebo secara acak.Lanset2003; 361:2005–2016.
21 Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et
al.Penurunan lipid intensif versus sedang dengan statin setelah sindrom
koroner akut.N Engl J Med2004;350:1495–1504. Trialis Antitrombotik.
22 Meta-analisis kolaboratif uji coba acak terapi antiplatelet untuk
pencegahan kematian, infark miokard, dan stroke pada pasien berisiko
tinggi.BMJ2002;24:71–86.
23 Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ,
et al.Pedoman diabetes, pra-diabetes, dan penyakit kardiovaskular:
 Pengobatan pasien diabetes melitus dengan penyakit arteri koronerAnselminoet al.223
ringkasan eksekutif: Gugus Tugas Diabetes dan Penyakit Kardiovaskular
dari Masyarakat Kardiologi Eropa (ESC) dan Asosiasi Eropa untuk Studi
Diabetes (EASD).Hati Eur J2007;28: 88–136.
24 Kelompok Kolaborasi Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT). Indikasi untuk
terapi fibrinolitik pada dugaan infark miokard akut: tinjauan kolaboratif
kematian dini dan hasil morbiditas utama dari semua uji coba acak lebih
dari 1000 pasien.Lanset1994;343:311–322. Lowel H, Koenig W, Engel S,
25 Hormann A, Keil U. Dampak diabetes melitus terhadap kelangsungan
hidup setelah infark miokard: dapatkah dimodifikasi dengan terapi obat?
Hasil studi tindak lanjut register infark miokard berbasis populasi.
Diabetes2000;43:218–226.
26 Schnell O, Schafer O, Kleybrink S, Doering W, Standl E, Otter W. Intensifikasi
pendekatan terapeutik mengurangi angka kematian pada diabetes
Hak Cipta © Lippincott Williams & Wilkins. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
pasien dengan infark miokard akut: registri Munich.Perawatan Diabetes
2004;27:455–460.
27 Penyidik BARI. Pengaruh diabetes pada mortalitas dan morbiditas 5 tahun
dalam uji coba acak yang membandingkan CABG dan PTCA pada pasien dengan
penyakit multivessel: Investigasi Revaskularisasi Angioplasti Bypass (BARI).
Sirkulasi1997;96:1761–1769.
28 Gitt AK, Schiele R, Wienbergen H, Zeymer U, Schneider S, Gottwik MG,
Senges J. Perawatan intensif penyakit arteri koroner pada pasien diabetes
dalam praktik klinis: hasil studi MITRA.Acta Diabetol2003; 40 (Sup 2):
S343–S347.
29 Lievre M, Gueyffier F, Ekbom T, Fagard R, Cutler J, Schron E,et al.Khasiat
diuretik dan beta-blocker pada pasien hipertensi diabetes. Hasil dari
meta-analisis. Dewan Pengarah INDANA.Perawatan Diabetes2000; 23
(Sup 2):B65–B71.
Diunduh dari https://academic.oup.com/eurjpc/article/15/2/216/5933061 oleh tamu pada 03 Mei 2023