Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di:https://www.researchgate.net/publication/239732518

Pengaruh Suplementasi Asam Folat, Vitamin B6 dan Vitamin B12 terhadap

Kematian dan Komplikasi Kardiovaskular pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis:
Rep...

Artikeldi dalamActa medica Indonesiana · April 2013

Sumber: PubMed

KUTIPAN BACA
15 2.003

3 penulis:

Alvin Nursalim Parlindungan Siregar

Universitas Indonesia Universitas Indonesia
10PUBLIKASI52KUTIPAN 25PUBLIKASI105KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Indah S Widyahening
Universitas Indonesia
139PUBLIKASI13.708KUTIPAN

LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait berikut:

pendidikan medisLihat proyek

Tingkat Kesediaan Dan Kesiapsiagaan Mahasiswa Kedokteran Di Indonesia Dalam Menghadapi Pandemi Coronavirus Disease 2019: Sebuah Studi MultisenterLihat proyek

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah olehIndah S Widyaheningpada 16 Mei 2014.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

 ARTIKEL KHUSUS

Pengaruh Suplementasi Asam Folat, Vitamin B6 dan

Vitamin B12 terhadap Kematian dan Komplikasi
Kardiovaskular pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis:
Laporan Kasus Berbasis Bukti

Alvin Nursalim1, Parlindungan Siregar2, Indah S. Widyahening3

1Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia.2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia.3Departemen Kedokteran
Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia.

Surat korespondensi:
Rumah Hijau, Jl. Berlian Hijau 3 no. 36, Daan Mogot, Jakarta. email: alvin.nursalim@yahoo.com.

ABSTRAK
Tujuan:menentukan efek suplementasi asam folat, vitamin B6 dan vitamin B12 dalam menurunkan
komplikasi kardiovaskular dan angka kematian pada penyandang penyakit ginjal kronis.Metode:pencarian
literatur secara terstruktur dilakukan dengan menggunakan Pubmed dan Google sesuai pertanyaan klinis.
Pemilihan artikel dilakukan berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Enam arikel yang terpilih kemudian
dinilai kualitasnya dengan menggunakan fitur yang mencakup validitas, kepentingan, dan penerapan. Hasil:
penggunaan asam folat dan vitamin B menurunkan kadar homosistein pada penyandang penyakit ginjal
kronik. Namun, studi keenam melaporkan hasil yang seragam yaitu pemberian asam folat dan vitamin B tidak
menurunkan secara signifikan komplikasi kardiovaskular dan mortalitas.Kesimpulan:pada penderita penyakit
ginjal kronik, pemberian asam folat, vitamin B6 dan vitamin B12 tidak menurunkan kejadian kardiovaskular
dan mortalitas.

Kata kunci:homosistein, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, kardiovaskular, mortalitas.

ABSTRAK
Tujuan:untuk menentukan apakah pemberian asam folat, vitamin B6 dan vitamin B12 akan mengurangi
komplikasi kardiovaskular dan kematian di antara pasien CKD.Metode:pencarian dilakukan di PubMed dan Google.
Pemilihan judul dan abstrak dilakukan dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi, sehingga menghasilkan
enam artikel yang relevan. Studi yang dipilih dinilai secara kritis untuk validitas, kepentingan dan penerapannya.
Hasil:pemberian asam folat dan vitamin B menurunkan kadar homosistein pada pasien CKD. Meskipun penurunan
kadar homosistein, semua enam studi melaporkan temuan serupa bahwa asam folat dan suplemen vitamin B tidak
secara signifikan mengurangi komplikasi kardiovaskular dan kematian.Kesimpulan: pengobatan dengan asam folat,
vitamin B6 dan vitamin B12 tidak mengurangi komplikasi kardiovaskular dan kematian di antara pasien CKD.

Kata kunci:homosistein, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, kardiovaskular, mortalitas.

150Acta Medica Indonesiana - Jurnal Penyakit Dalam Indonesia

Vol 45 • Nomor 2 • April 2013 Efek suplementasi asam folat, vitamin B6, dan vitamin B12

PERKENALAN PERTANYAAN KLINIS

Pasien penyakit ginjal kronis (CKD) biasanya
hadir dengan kadar homosistein yang tinggi. Pasien
CKD hadir dengan hyperhomocysteinemia sebagai
akibat dari keterlambatan eliminasi dan kekacauan
metabolisme metabolit ini. Prevalensi
hyperhomocysteinemia di antara pasien yang
menjalani dialisis adalah 80-90%, dibandingkan
dengan 5% pada populasi umum.1,2
Homosistein adalah asam amino yang
berasal dari konversi metionin menjadi sistein.
Partisipasi berbagai kofaktor/vitamin
diperlukan untuk metabolismenya, yang
meliputi: vitamin B6, vitamin B12, dan asam
folat. Homosistein diduga menyebabkan
kerusakan oksidatif pada epitel endotel,
proliferasi otot polos, dan peroksidasi lipid.
Semua peristiwa ini menyebabkan
perkembangan plak aterosklerosis.3
Komplikasi kardiovaskular adalah salah satu
komplikasi yang paling mematikan di antara pasien
CKD. Kejadian kardiovaskular dapat dikaitkan dengan
CKD dan sebaliknya. CKD adalah faktor risiko untuk
penyakit kardiovaskular yang dipercepat. Selain faktor
risiko klasik (diabetes melitus, tekanan darah tinggi,
Apakah pemberian vitamin B6, vitamin B12
dan asam folat menyebabkan penurunan titik
akhir yang sulit, kematian dan komplikasi
kardiovaskular di antara pasien CKD?
METODE
Pencarian PubMed®dan sarjana Google®
dilakukan pada tanggal 26 April 2012,
menggunakan kata kunci “homocysteine”, “asam
folat”, “vitamin B6”, “vitamin B12”,
“kardiovaskular”, “kematian” dan “penyakit ginjal
kronis” beserta sinonimnya dan terkait ketentuan
(Tabel 1). Strategi pencarian, hasil, kriteria inklusi
dan eksklusi ditampilkan dalam diagram alir (
Gambar 1). Setelah seleksi, penilaian kritis
dilakukan dengan menggunakan beberapa aspek
berdasarkan Pusat Kedokteran Berbasis Bukti,
Universitas Oxford untuk studi terapi (Meja 2).
Tabel 1.Strategi pencarian yang digunakan di PubMed dan
Google (Dilakukan pada 26 April 2012)
Basis data Istilah pencarian Hasil
("homocysteine" [MeSH 186
Dipublikasikan

(26 April 2012) Ketentuan] ATAU

dan dislipidemia), diduga terdapat faktor risiko baru "homosistein" [Semua

lainnya yang berkontribusi terhadap peningkatan Bidang]) DAN

("mortalitas"[Subjudul] ATAU
kejadian penyakit jantung di antara pasien CKD, salah "mortalitas"[Semua Bidang]
satunya adalah hiperhomocysteinemia.4Pengurangan ATAU "mortalitas"[MeSH
Ketentuan]) DAN ("ginjal
homosistein dengan vitamin B6, vitamin B12 dan asam
kegagalan, kronis"[MeSH
folat didokumentasikan dengan baik.5Oleh karena itu Persyaratan] ATAU ("ginjal"[Semua

logis untuk mengasumsikan bahwa pengurangan Bidang] DAN "kegagalan"[Semua

Bidang] DAN "kronis"[Semua

homosistein dengan suplementasi vitamin pada Bidang]) ATAU "kronis

akhirnya akan mengarah pada pengurangan gagal ginjal"[Semua Bidang]

ATAU ("kronis"[Semua Bidang]
komplikasi kardiovaskular dan kematian.
DAN "ginjal"[Semua Bidang]
DAN "penyakit"[Semua Bidang])

Meskipun beberapa penelitian telah ATAU "ginjal kronis

penyakit"[Semua Bidang])
mengkonfirmasi hubungan antara homosistein
dan risiko kardiovaskular, studi intervensi untuk Beasiswa Google homosistein, mortalitas 10
(26 April 2012) dan ginjal kronis
menurunkan kadar homosistein menunjukkan penyakit
hasil yang tidak konsisten mengenai manfaat
suplementasi vitamin pada hasil klinis (seperti
kematian dan kejadian jantung). Meskipun HASIL
penurunan kadar homosistein dengan semua Dari seleksi dan penyaringan, enam artikel
agen ini, apakah pemberian vitamin B6, vitamin lolos untuk penilaian lebih lanjut. Artikel-artikel
B12 dan asam folat menyebabkan penurunan tersebut dinilai dan dinilai memiliki validitas dan
titik akhir yang sulit, seperti kematian dan relevansi yang baik. Semua studi adalah uji coba
serangan jantung perlu diselidiki lebih lanjut. secara acak dengan karakteristik serupa

151
Alvin Nursalim
Asam folat,
Homosistein vitamin B6,
vitamin B12
Dipublikasikan
186
Kriteria inklusi
Pasien dengan atrium
fibrilasi
Artikel ditulis
dalam bahasa Inggris
20
Artikel ditulis
dari tahun 2002-2012
Terapeutik
belajar
Kriteria pengecualian
Skrining t
Satwa
Gambar 1.Bagan alur strategi pencarian
antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Heinz J dkk7mempelajari apakah pengurangan
homosistein oleh asam folat, vitamin B6 dan vitamin
B12 akan menyebabkan penurunan angka kematian
di antara pasien penyakit ginjal stadium akhir (ESRD)
yang menjalani hemodialisis. Intervensi asam folat 5
mg, vitamin B12 50 µg, dan vitamin B6 20 mg (pada
kelompok perlakuan aktif) atau asam folat 0,2 mg,
vitamin B12 4 µg, dan vitamin B6 1,0 mg (pada
kelompok plasebo) diberikan sebanyak 3 kali. per
minggu selama rata-rata 2 tahun. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam hal kematian total
antara kedua kelompok. Kematian total terjadi pada
102 pasien (31%) yang menerima pengobatan aktif
dan pada 92 pasien (28%) yang menerima plasebo
(rasio hazard, 1,13; interval kepercayaan 95%, 0,85
hingga 1,50; p=0,51). Analisis hasil sekunder
(kejadian kardiovaskular) juga mengungkapkan
temuan serupa.
152
Acta Med Indones-Indones J Intern Med
Jantung
komplikasi pasien CKD
dan mortalitas
Google
10
Skrining t itu abstrak
2
Filterin G dobel
itu abstrak
Teks lengkap ketersediaan
Baca G teks lengkap
ul: 6
Penggunaanf
antara kedua kelompok ini (rasio hazard, 0,80;
interval kepercayaan 95%, 0,60 hingga 1,07; p=0,13).
Artikel kedua oleh Jamison RL8juga
melakukan penelitian di antara pasien ESRD.
Kriteria inklusi lainnya termasuk pasien dengan
perkiraan bersihan kreatinin ≤30 ml/menit dan
kadar homosistein plasma 15 µmol/L atau lebih
tinggi. Peserta menerima kapsul harian yang
mengandung 40 mg asam folat, 100 mg vitamin
B6 dan 2 mg vitamin B12 atau plasebo. Setelah
rata-rata tindak lanjut 3,2 tahun, analisis statistik
dilakukan untuk kematian, infark miokard (MI)
dan stroke. Kematian terjadi pada 448 pasien
pada kelompok vitamin dan 436 pada kelompok
plasebo (rasio hazard, 1,04; 95% CI, 0,91-1,18;
p=0,60). Juga tidak ada efek yang signifikan untuk
MI dan stroke. Ada 129 MI pada kelompok
vitamin dan 150 pada kelompok plasebo (rasio
hazard, 0,86; 95% CI, 0,67-1,08), 37 pasien
mengalami stroke pada kelompok vitamin dan
Vol 45 • Nomor 2 • April 2013 Efek suplementasi asam folat, vitamin B6, dan vitamin B12

Meja 2.Penilaian kritis dari 6 artikel bermanfaat berdasarkan kriteria oleh Pusat Bukti Kedokteran Universitas Oxford6

Keabsahan Relevansi

pengobatan dan
desain studi

pengukuran
pengacakan

niat untuk
perlakuan
Tingkat

sebanding
kesamaan

membutakan
kontrol

domain
Artikel Hasil

pasien

penentu
merawat
bukti

jumlah

hasil
Heinz J dkk7 + 650 + + + + + + + + A 1B
Jamison RL dkk8 + 2056 + + + + + + + + B 1B
Man JFE9 + 619 + + + + + + + + C 1B
Salah EM10 +a 510 + + + + + + + + D 1B
Bosto m AG11 + 4110 + + + + + + + + e 1B
Zoungas S12 + 315 + + + + + + + + F 1B

+ dinyatakan dengan jelas dalam artikel; - tidak dilakukan; ? tidak dinyatakan dengan jelas; *Tingkat bukti berdasarkan The Oxford Centre of
evidencebased Medicine; a: Ini adalah percobaan acak dengan tiga kelompok perlakuan (1, 5, atau 15 mg asam folat)
A. Kematian total terjadi pada 102 pasien (31%) yang menerima pengobatan aktif dan pada 92 (28%) yang menerima plasebo (rasio hazard,
1.13; interval kepercayaan 95%, 0,85 hingga 1,50; P=0,51); B. Kematian terjadi pada 448 pasien pada kelompok vitamin dan 436
pada kelompok plasebo (rasio hazard, 1,04; 95% CI, 0,91-1,18; P=0,60); C. Pengobatan aktif menurunkan kadar homosistein pada
peserta dengan CKD tetapi tidak mengurangi risiko kardiovaskular (risiko relatif, 1,19; interval kepercayaan 95%, 0,88-1,61;
P=0,25); D. Angka gabungan kematian dan kejadian kardiovaskular di antara kelompok asam folat tidak berbeda pada 24 bulan
(43,7% pada kelompok 1 mg, 38,6% pada kelompok 5 mg, 47,1% pada kelompok 15 mg; log-rank P=0,47); E. Pengobatan dengan
multivitamin dosis tinggi menurunkan kadar homosistein tetapi tidak secara signifikan mengurangi hasil kardiovaskular primer
(rasio hazard 1,01, interval kepercayaan 95% 0,86 hingga 1,19, P=0,91) dan semua penyebab kematian (rasio hazard 1,06, interval
kepercayaan 95% 0,89 hingga 1,27, P=0,50); F.

41 mengalami stroke pada kelompok plasebo (rasio kematian pada kelompok dosis rendah (1 mg asam
hazard, 0,90; 95% CI, 0,58-1,40). folat). Mortalitas komposit tidak berbeda pada 24 bulan
Studi ketiga oleh Mann JFE et al.9mempelajari (43,7% pada kelompok 1 mg, 38,6% pada kelompok 5
khasiat administrasi 2,5 mg asam folat, 50 mg mg, 47,1% pada kelompok 15 mg; log-rankP=0,47).
vitamin B6 dan 1 mg vitamin B12 dalam mengurangi Dalam uji coba terkontrol acak selama 5 tahun
kematian gabungan dari penyebab kardiovaskular, yang melibatkan 4110 penerima transplantasi ginjal,
infark miokard atau stroke. Sebanyak 619 pasien Bostom AG et al.11mempelajari khasiat asam folat 5
berusia 55 tahun atau lebih dengan perkiraan laju mg, vitamin B6 50 mg dan vitamin B12 1,0 mg untuk
filtrasi glomerulus (eGFR) <60 ml/menit diacak untuk pengurangan kejadian kardiovaskular dan
pengobatan aktif atau plasebo. Setelah 5 tahun pengurangan kematian. Kelompok pembanding
follow up, meskipun pengurangan homocysteine tidak menerima asam folat, 1,4 mg vitamin B6 dan
yang memadai menjadi 11,9 ± 3,3 μmol / l pada 2,0 vitamin B12. Pengobatan dengan multivitamin
kelompok aktif, tidak ada perbedaan signifikan dosis tinggi menurunkan kadar homosistein tetapi
dalam kematian gabungan antara kedua kelompok tidak secara signifikan mengurangi hasil
(risiko relatif, 1,19; interval kepercayaan 95%, 0,88– kardiovaskular primer (rasio hazard 1,01, interval
1,61; p=0,25). kepercayaan 95% 0,86 hingga 1,19, p=0,91) dan
Dalam uji coba acak selama 24 bulan di antara 510 semua penyebab kematian (rasio hazard 1,06,
pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang interval kepercayaan 95% 0,89 hingga 1,27, p=0,50).
menjalani dialisis, Wrone EM et al.10mempelajari Zoungas S12mempelajari kemanjuran pemberian
kemanjuran dosis asam folat yang berbeda di atas asam folat 15 mg dibandingkan dengan plasebo di
vitamin lain (di antaranya adalah 12,5 mg vitamin B6 antara 315 subjek dengan klirens kreatinin <25ml/
dan 6 µg vitamin B12, 60 mg asam askorbat, 1,5 mg menit dalam mengurangi kejadian jantung dan
vitamin B1, 20 mg vitamin B3, 10 mg vitamin B5, dan kematian. Setelah tindak lanjut rata-rata selama 36
0,3 mg vitamin B7). Pada mereka yang diobati dengan bulan, tingkat homosistein berkurang menjadi 21,5
asam folat dosis tinggi (asam folat 15 mg) ada 61 µmol/L pada kelompok asam folat dibandingkan
kematian dibandingkan 56 dengan 23,9 µmol/L pada kelompok plasebo. Di sana

153
Alvin Nursalim
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal
infark miokard pertama, stroke atau kematian
akibat kardiovaskular (Rasio bahaya 0,93, interval
kepercayaan 95% 0,58-1,48, p=0,75).
DISKUSI
Hubungan antara kadar homosistein tinggi dan
penyakit kardiovaskular telah dipelajari dalam
berbagai penelitian.3,13Di sisi lain, homosistein juga
dapat diturunkan dengan suplementasi asam folat
dan vitamin B.5Oleh karena itu, logis untuk
berasumsi bahwa penurunan homosistein dengan
pemberian vitamin akan mengurangi komplikasi
kariovaskular dan akhirnya akan mengurangi
kematian.
Ulasan ini terdiri dari enam penelitian dengan
karakteristik pasien yang bervariasi dan dosis vitamin yang
berbeda. Partisipan pada dua penelitian adalah pasien
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang menjalani
hemodialisis, partisipan pada satu penelitian adalah
penerima transplantasi ginjal dan partisipan pada tiga
penelitian lainnya adalah pasien CKD pada stadium yang
bervariasi. Sebagian besar penelitian menggunakan asam
folat, vitamin B6 dan vitamin B12 sebagai intervensinya,
sedangkan pada satu penelitian, intervensinya adalah
asam folat dengan dosis yang bervariasi.
Seperti yang diharapkan, tingkat homosistein
awal paling tinggi di antara pasien dengan ESRD.
(tabel online, www.inaactamedica.org/archives/
2013/appendix/nursalim_vol45-p.150.pdf). Tingkat
homosistein berbanding terbalik dengan fungsi
ginjal.1Pengamatan ini mungkin dihasilkan dari
gangguan sekresi atau metabolisme. Namun
demikian, semua populasi penelitian melaporkan
pengurangan homosistein dengan asam folat dan
suplemen vitamin B12.
Meskipun pengurangan yang memadai dari
tingkat homocysteine di sebagian besar penelitian
(tabel online, www. inaactamedica.org/archives/2013/
appendix/nursalim_vol45-p.150.pdf), semua penelitian
melaporkan temuan serupa bahwa pemberian asam
folat, vitamin B6 dan vitamin B12 tidak tidak secara
signifikan mengurangi terjadinya komplikasi
kardiovaskular dan kematian pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis, bahkan dalam beberapa kasus
meningkatkan risiko komplikasi jantung dan kematian.
Seperti yang dirangkum dalam lampiran online,
beberapa penelitian melaporkan sedikit penurunan
yang tidak signifikan dalam hal komplikasi kardiak
154
Acta Med Indones-Indones J Intern Med
(pengurangan risiko relatif: 13-17%) tetapi yang lain
melaporkan peningkatan kematian yang tidak
signifikan. Semua penelitian melaporkan peningkatan
kematian pada kelompok vitamin (peningkatan risiko
relatif: 2-11%). Hasil serupa ini mungkin
mengindikasikan kemungkinan bahaya suplementasi
vitamin. Harap diingat bahwa hasil ini tidak signifikan
secara statistik sehingga hasil yang bertentangan ini
harus ditafsirkan dengan hati-hati. Jadi, sampai uji klinis
lain dengan metode yang lebih baik dan jumlah peserta
yang lebih besar dapat menyimpulkan hal ini, semua
penelitian yang ada dalam ulasan ini gagal
menunjukkan manfaat nyata dari suplementasi vitamin.
Seperti yang dijelaskan pada paragraf sebelumnya,
semua penelitian melaporkan tidak ada manfaat yang
signifikan dalam hal komplikasi kardiovaskular dan
kematian. Temuan ini mungkin berbeda dengan
kepercayaan umum bahwa pengurangan homosistein
akan menyebabkan penurunan kejadian kardiovaskular
dan kematian. Tidaklah berguna untuk mengetahui
bahwa peserta studi dalam semua studi ini diacak
apakah akan dialokasikan dalam kelompok intervensi
atau plasebo. Dengan demikian, kedua kelompok
memiliki kejadian dan karakteristik yang sebanding di
setiap penelitian. Karakteristik dasar (termasuk faktor
risiko) dari kedua kelompok juga ditunjukkan di
sebagian besar penelitian, yang sekali lagi dapat
dibandingkan. Fakta ini perlu ditekankan karena orang
dapat berargumen bahwa temuan negatif dari
penelitian ini adalah karena perbedaan karakteristik
peserta antara intervensi dan kelompok plasebo,
Ada beberapa kemungkinan alasan di balik hasil
negatif yang seragam ini. Pertama, kadar
homosistein sama sekali tidak berhubungan dengan
kerusakan pembuluh darah pada pasien CKD.
Hubungan antara tingginya insiden komplikasi
kardiovaskular pada pasien CKD mungkin terkait
dengan faktor lain di luar kadar homosistein.
Mekanisme hubungan ini perlu dipelajari lebih
lanjut dan kemungkinan tidak bergantung pada
tingkat homosistein. Kedua, lamanya tindak lanjut
mungkin tidak cukup untuk membuktikan adanya
efek menguntungkan dari penurunan homosistein
dengan semua suplementasi ini. Dalam sebuah
studi oleh Jamison RL8, dilaporkan bahwa hanya
sepertiga dari peserta penelitian yang mencapai
target homosistein normal, meskipun pemberian
dosis vitamin tertinggi di antara homosistein
Vol 45 • Nomor 2 • April 2013 Efek suplementasi asam folat, vitamin B6, dan vitamin B12
menurunkan studi dilaporkan sampai saat ini. Fakta ini
sebagian dapat berkontribusi pada temuan negatif dalam
penelitian khusus ini.
Poin penting lainnya yang perlu diperhatikan
adalah kemungkinan efek buruk dari suplementasi
vitamin. Suplementasi vitamin mungkin menimbulkan
efek yang merugikan pada pasien yang mengimbangi
manfaat penurun homosisteinnya, seperti yang
didokumentasikan dalam beberapa penelitian.14
Meskipun tidak ada efek samping serius terkait
suplementasi asam folat dan vitamin B dalam studi ini,
Bonaa KH et al. (percobaan NORVIT)15melaporkan
kecenderungan peningkatan kejadian kardiovaskular di
antara pasien yang mengonsumsi suplemen asam folat
dan vitamin B. Studi ini juga melaporkan peningkatan
risiko kejadian kanker pada kelompok asam folat (tidak
signifikan secara statistik). Namun demikian, masalah
efek samping ini masih belum terselesaikan dan saat ini
belum ada penelitian yang melaporkan hubungan pasti
antara suplementasi vitamin dan kejadian kanker.
Terlepas dari semua temuan negatif di antara
pasien CKD ini, penurunan homosistein mungkin
bermanfaat untuk populasi yang berbeda. Salah satu
populasi yang dapat diuntungkan dengan suplementasi
asam folat dan vitamin B adalah pasien dengan
kelainan metabolisme bawaan, defisiensi cystathionine
β sintetase. Pada populasi ini, kadar homosistein
sangat tinggi (150 µmol/L), dibandingkan dengan kadar
homosistein dalam kisaran 10-25µmol/L pada sebagian
besar penelitian ini. Populasi ini yang tingkat
homosisteinnya meningkat secara nyata memperoleh
efek menguntungkan dari pengobatan penurun
homosistein.16
Keterbatasan ulasan ini adalah kurangnya studi
berbasis populasi Asia. Karena mungkin ada
perbedaan kadar homosistein di antara kelompok
etnis tertentu.17Distribusi etnis yang merata penting
jika rekomendasi dari penelitian ini akan diterapkan
di semua kelompok etnis. Penelitian selanjutnya
dengan jumlah peserta yang lebih besar, populasi
yang lebih luas dan tindak lanjut yang lebih lama
diharapkan akan menjelaskan pentingnya
pengobatan penurun homosistein pada pasien CKD.
Sebagai klinisi, kita harus lebih menekankan pada
titik akhir klinis, bukan penanda pengganti (dalam
hal ini kadar homosistein). Jadi sementara ini,
berdasarkan penelitian yang ada, belum cukup bukti
untuk membenarkan penggunaan secara rutin
suplemen penurun homosistein di antara
pasien CKD.
KESIMPULAN
Pemberian asam folat, vitamin B6 dan
vitamin B12 menurunkan kadar homosistein
tetapi tidak menurunkan kejadian kardiovaskular
dan mortalitas pada pasien CKD. Berdasarkan
penilaian ini, kami tidak merekomendasikan
penggunaan rutin suplemen penurun
homosistein di antara pasien CKD.
Hasil penilaian ini dapat diterapkan dalam
praktik klinis. Sebagai contoh, kasus ini
disampaikan kepada kami. Seorang laki-laki
berusia 56 tahun didiagnosis menderita diabetes
melitus tipe 2, hipertensi dan penyakit ginjal
kronis stadium 3. Menurut pemeriksaan fisik,
pasien dalam keadaan baik kecuali tekanan
darahnya 150/100 dan tidak ada komplikasi
diabetes yang diamati. Hasil laboratorium
semuanya dalam batas normal, termasuk profil
lipid (kolesterol total, trigliserida, LDL dan HDL)
kecuali anemia (Hb: 9,5 mg/dl) dan peningkatan
kadar kreatinin (1,8 gr/dl). Homosistein tidak
diukur dalam pemeriksaan laboratorium rutin ini.
Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
rontgen dan elektrokardiografi. Di samping resep
reguler obat diabetes oral dan rejimen
antihipertensi, dokter mempertimbangkan untuk
memberikan asam folat, vitamin B6 dan vitamin
B12. Karena tidak ada cukup bukti yang
mendukung manfaat penurunan homosistein
dengan suplementasi asam folat dan vitamin B di
antara pasien CKD, dokter memutuskan untuk
tidak meresepkan semua vitamin ini untuk pasien
ini.
REFERENSI
1. Bayes B, Pastor MC, Bonal J, Romero R. Faktor risiko
kardiovaskular "Baru" pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis: Peran pengobatan asam folat. Ginjal Int.
2005;67:s39-s43.
2. MC Cully KS. Homosistein dan penyakit pembuluh darah. Nat
Med. 1996;2:386–9.
3. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, dkk. Faktor risiko
penyakit kardiovaskular tradisional pada pasien
dialisis dibandingkan dengan populasi umum: studi
PILIHAN. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1918-27.
4. Verhoef P, Kok FJ, Kruyssen DACM, dkk. Homosistein
total plasma, vitamin B, dan risiko koroner
155
 Alvin Nursalim
aterosklerosis. Arterios Thromb Vasc Biol. 1997;
17:989-95.
5. Wilcken DE, Wilcken B. Riwayat alami penyakit vaskular
pada homocystinuria dan efek pengobatan.
J Mewarisi Metab Dis. 1997;20(2):295-300.
6. Pusat Pengobatan Berbasis Bukti. Pusat Oxford untuk
tingkat bukti pengobatan berbasis bukti. CEBM Maret
2009. [dikutip 2012 April 26]. Tersedia dari: http://
www.cebm.net/index.aspx?o=5513.
7. Heinz J, Kropf S, Domrose U, dkk. Vitamin B dan risiko
penyakit kardiovaskular dan penyakit kardiovaskular pada
penyakit ginjal stadium akhir: hasil uji coba terkontrol
secara acak. Sirkulasi. 2010;121:1432-8.
8. Jamison RL, Hartigan PH, Kaufman JS, dkk. Efek
penurunan homosistein pada kematian dan penyakit
pembuluh darah pada penyakit ginjal kronis lanjut dan
penyakit ginjal stadium akhir, uji coba terkontrol
secara acak. JAMA. 2007;298:1163-70.
9. Mann JFE, Sheridan P, McQueen MJ, dkk. Penurunan
homosistein dengan asam folat dan vitamin B pada
orang dengan penyakit ginjal kronis-hasil dari studi
Hope-2 ginjal. Transplantasi Nephrol Dial.
2008;23:645-53.
10. Salah EM, Hornberger JM, Zehnder JL, dkk. Percobaan
acak asam folat untuk pencegahan kejadian
kardiovaskular pada penyakit ginjal stadium akhir. J
Am Soc Nephrol. 2004;15:420-6.
156
Lihat statistik publikasi
Acta Med Indones-Indones J Intern Med
11. Bostom AG, Tukang Kayu MA, Kusek JW, dkk. Hasil
penurun homosistein dan penyakit kardiovaskular
pada penerima transplantasi ginjal: hasil utama
dari asam folat untuk pengurangan hasil vaskular
dalam percobaan transplantasi. Sirkulasi. 2011;
123:1763-70.
12. Zoungas S, McGrath BP, Branley P, dkk. Morbiditas dan
mortalitas kardiovaskular dalam uji coba suplementasi
aterosklerosis dan asam folat (ASFAST) pada gagal ginjal
kronis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1108-16.
13. Sul iman ME, Qureshi AR, Barany P, dkk.
Hyperhomocysteinemia, status gizi, dan
penyakit kardiovaskular pada pasien
hemodialisis. Ginjal Int. 2000;57:1727-35.
14. Uji coba Loscalzo J. Homosistein: hasil yang jelas untuk
alasan yang kompleks. N Engl J Med. 2006;354:1629-32.
15. Bonaa KH, Njolstad I, Ueland PM, dkk. Penurunan
homosistein dan kejadian kardiovaskular setelah
infark miokard akut. N Engl J Med. 2006;354:15.
16. Yap S, Boer GHJ, Wilcken B, dkk. Hasil vaskular pada
pasien dengan homocystinuria karena defisiensi β-
synthase cystathionine diobati secara kronis: studi
observasi multicenter. Arterioscler Throm Vasc Biol.
2001;21:2080-5.
17. Senaratne MPJ, MacDonald K, De Silva D. Kemungkinan
perbedaan etnis dalam kadar homosistein plasma
terkait dengan penyakit arteri koroner antara imigran
Asia Selatan dan Asia Timur. Klinik Cardiol. 2001;
24:730-4.