FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IRMAYANTI DAENG SIJAYA 1 Nama WILLEMLEWIER
2 NIP 19920105 201101 2 002 2 NIP 19780929 199907 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR II/c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK I II/d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan -
5 Unit Kerja PUSKESMAS MASAPUN 5 Unit Kerja PUSKESMAS MASAPUN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 7,000 20 0

1 100 1 1 0

Melakukan komonikasi teurepati dalam pemberian asuhan keperawatn

2 6,000 20 0 100 1 1 0

Melaksanakan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam ranhhka melakukan
3 upaya preventif 6,000 3 0 100 1 1 0

4 melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 6,000 3 0 100 1 1 0
melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 3,000 3 0
5 100 1 1 0

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisi dalam upaya preventif pada indivudu 4000 20 0
6 100 1 1 0
Melaksanakan imunisasi pada indivudu dalam rangka melakukan upaya preventf 6000 20 0
7 100 1 1 0
memfasilitasi penggunan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 mencegah resikko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif 4,000 20 0 100 1 1 0

Melakukan restrain /fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan preventif
9 asuhan keperawatan 3,000 3 0 100 1 1 0
10 3,000 3 3 100 4 4 0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area medikal bedah Masapun 30 September 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IRMAYANTI DAENG SIJAYA WILLEMLEWIER

19920105 201101 2 002 19780929 199907 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian 1 oktober s./d. 31 oktober 2022

TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ Wa PENGHITUNGAN
SKP
Waktu Biaya Biaya
Output Mutu Output Mutu ktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 7,000 20 0 100 1 0 7,000 20 0 90 1 0 266.00 88.67
2 Melakukan komonikasi teurapatik dalam pemberian asuhan keperawatan 6,000 20 0 100 1 0 6,000 20 0 88 1 0 264.00 66.00
Melaksanakan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan
3 upaya promotif 6,000 3 0 100 1 0 6,000 3 0 90 1 0 266.00 66.50

4 melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 6,000 3 0 100 1 0 6,000 3 0 90 1 0 266.00 66.50
5 melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 4,000 3 0 100 1 0 4,000 3 0 90 1 0 266.00 66.50
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisi dalam upaya preventif pada individu
6 4000 20 0 100 1 0 4000 20 0 88 1 0 264.00 66.00

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif

7 6000 20 0 100 1 0 6000 20 0 90 1 0 266.00 66.50

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisikpada pasien untuk

8
mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 4,000 20 0 100 1 0 4,000 20 0 94 1 0 270.00 67.50

Melakukan restrein/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya
9 preventif asuhan keperawatan 3,000 3 0 100 1 0 3,000 3 0 92 1 0 268.00 67.00
10 0 5500 60 0 90 4 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tugas jaga dan siaga di[puskesmas untuk tugas jaga
JUMLAH 46,000 46,000 69.02
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

69.02
Nilai Capaian SKP (Cukup)
Masapun, 30 September 2022
Pejabat Penilai,

IRMAYANTI DAENG SIJAYA

19920105 201101 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.66666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 66 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 66.5 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 66.5 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 66.5 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 66 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 66.5 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!

1 67.5 0 #DIV/0! 100 94 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!

1 67 0 #DIV/0! 100 92 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
69.01851852

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

266
9
 266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266
264 0.0000 #DIV/0! 264 264 264

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266
266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

264 0.0000 #DIV/0! 264 264 264

0 #DIV/0! 266 266

266 266

0 #DIV/0! 270 270

270 270

0 #DIV/0! 268 268

268
#DIV/0! 268
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
69.02 x 60% 41.41

1. Orientasi Pelayanan 95 (Sangat Baik)

2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 88 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 0.000
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 451

8. Nilai rata – rata 75.17 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 75.17 x 40% 30.07

71.48

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : oktober 2022...
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a WILLEMLEWIER

b.      N I P 19780929 199907 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 30 September 2022
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR TK I II/d

d.      Jabatan/Pekerjaan -

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS MASAPUN

IRMAYANTI DAENG SIJAYA
19920105 201101 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a IRMAYANTI DAENG SIJAYA

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Oktober 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19920105 201101 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

WILLEMLEWIER
19780929 199907 1 001 e.      Unit Organisasi PUSKESMAS MASAPUN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a MARTHEN RAHAKBAUW .AMK

b.      N I P 19690525 199003 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA IV/a

MARTHEN RAHAKBAUW .AMK
19690525 199003 1 009
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB MALUKU BARAT DAYA