,--.... - - - - : ; ; ; . . . . . . ; ; : - - - - , - - - - - - - - - - - - - _ .

_ -- ­
I Document GR-FOR-HSE-34

_wuY
FORM Rev 0
TIRTA LESTARJ PRELIMINARY REPORT Page 1 of 2

I Publish Date 27 Agustus 2014

_ _ _ _.._ _ J _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

DATE AND TIME

LOCATION

VEHICLE INVOLVED 'is

& 'is

SAFETY RECORD: 'is

EXPERIENCE vs

IMMEDIATE SUPERVISOR vs

DEPARTMENT vs

PERMIT/LICENCE vs

PASSENGERS vs

INJURY vs

DAMAGES vs

ROAD CONDITION

DESCRIPTION

Prepared by,

(............................................)

Sketch at the next pages.

1
 PT.
__ GAMETRJ
_ TJRiA
_wm
LESTARJ
Of_.s,..w..
FORM
PRELIMINARY REPORT
Document

Rev
GTI-FOR-HSE-34

o
1-----+-------::.--.-----.--..
Page
~AooI

1 of 2
f--.......,...........,....--+--,--~----.

Publish Date 27 Agustus 2014

INCIDENT SKETCH
~.~~ -
...•. -.,- .... .. -,-.--..- ... ~ .........-...----------- ----­
,

". )

1
~
i
i
i
""'~""'\ 1,.
i_..•.•..••___.•.___.___._ _ _ _ _ _._._ _ _._._..._ .__••__... _~ __

 Dokumen GTL I FOR I HSE I 31

PT.
-.....,..
_ GAMETRJ
_ _ _TIRH
_ c._ .......
LESTARI
FORM
Revisi
Halaman
0
1 of 3
.- +--::-:--:---- ------~ .
INCIDENT FULLREPORT Tgl. TerM 24 Agustus 2014

1. Data Korban
Meninggal

Luka berat

Luka ringan

2. Data Equipment

Equipment Type
vs
Brand
\is
Model
vs
Kapasitas
vs
SIN
-­
Asp-tNo
.
3. Fakta·Fakta yang diteilH.lkan:

No Uraian Persyaratan Aktual Apakah Catatan

Keselamatan I dilapangan Berfun-.asi
t PengendaUan

Administrasi

Pre Trip

Inspection

SOP I JSA

JMP
I
--1
Comentary I
• Drive i
! Permit

II
Equipment

STNK

) SIM
i KEUR

Safety belt
m Manpower

Safety

Induction

DDClrammg
Commentary

Drive

IV
PPE/APD

Helmet

Hand Glove

.-...,.'
. Safety Shoes
Uniform
 ~
• Dokumen GTL I FOR 1HSE 131
~
I I Revisi -­ 0
--'"
_GAMETRI
PT. ___ ,w0ll_~
TlRTA LESTARJ
FORM I

; Halaman 10f3

~.-
-
INCIDENT FULLREPORT ITg' Terbit
-
24 Agustus 2014

1. KronologisKecelakaan:
Tuns disi"';

2. PenyebabDasar:
Tuns disini

3. Penyebabtidaklangsung:
Tulis dlsini

4. Pe1»onneHnvclve:
Tulis disini

5. Kondisi Cuaca dan Jalan:

Tulis disini

6. Hart k.erja hUang: Harikerja

7. Kerusakan:
Tulis disini

8. Lesson Learn :

No Uraian Keterangan

)
9. Correctiveaction:

Accident Investigation Team,

Prepared by :

( ...... ,." ...................... )

lampiran-Iampiran:
 ~.'~W=
Dokumen GTL! FOR J HSE 133 I
FORM
Revisi 0 I
Halaman 1
fYr. GAMETRJ T1RTA LESTARI INCIDENT / ACCIDENT REVIEW
' ~ Watt:;f. Water- Ttt'm~ And Ofl "'cRt' Speclr:!h:Sj TgLTerbit 27 Agustus 2014 I
Hari & Tanggal: Proyek I Lokasi: !
Tugas yang dilakukan Saksi(2) ,
8eral(jba! Cldera C:'lt<! KerJsakan ~ang te'ladi:
.._Mefllogg&!
I Kerusa~an

::lata CI,1era

Desknpsi tentang perrstlwa & jaj.,ta

-
i
. . -i
•Anafisa Su !'VIsor It . Mar Pen ebab. fa,-~val seroua hal . f.erkalt dlbawah 1m
Tindakan TIdak Aman SANKSI PER!NGAP·.Nl Kondis; Tidak Aman
Ya TIdak i T../K O~r!" !
f------------1---t.~~. . . . ., W<t! .... i

~~ I tehnik kerja tidak benar I Pef,garwfall tempat Karia tidak sssuai

--------------~--~---+----~
iMela~g9ar r.eter:tl:an K3
- ,
lArD tidail benar I tidak digunakan
I
i I
!
I
1 K~'idjsi tidak tarpeHhara I
I
I i
i
---...oi,
I I !
!Tidak berwenag mengoperasikan I iI i KUiang pengawasan la~g5ung iI I i
'Gagal ~mperingatkan i I ! ! Kurang peiatihan I I l
I II I i
Kecepatan ~dak sesuai ! Kurang pengalaman
I

,
Memintas aiat~eselamatan I Kurang pengetahuan ttg, Tugas ybs.
A1at pengaman tidak digunakan I Kondisi tempat ke~a liein I i
I
Mualan I penempalan tidak sesuai I i Kondisi tempat karja bising
Pengangkatan tidal< $esuai
.
Tidak ada pengaman
I I
Tidek memalikan mesin Perkakas I alat ke~a rusak
i
I
Sanda gurau Kebersihanikerapihan tidak dipelihara
Mabuk I pengaruh abat terlarang Kurang penerangan
Tinadakan tidak aman harus diberi PERINGATAN dan Pe!atihan ulanq sebelum karvawan dapat bekeria kembali 1
Tanggal:
Penugasan PeJatihan penyegaran Kondis! tidak aman diperbaiki:
ulang
)
Pelatihan selesai pada: Kondisi tidak aman ditutup:
Peninjauan Ulaog kejadiaol kecelakaan karja dikelahui oleh:
Supervisor kelompok yg, Terlibat : ta09ga1:

SiteHRD: langgal:

Site HSE Officer : tanggal:

Project I Site Manager: tanggal:

Indo
 Ookumen GTLJ FORI HSEI32
~
-""'"
FORM Revis!
Halaman
0
1 of 1
Z.~~~~!!t.~ HASlllNCIDENT INTERVIEW TgI.Temt Z7 Agust1:s 2014

Nama Lokasi Interview

No. Badge Waktu Interview

Jabatan Kejadian

Lama Kerja

I
"'0 Pert3nyun J_ban

1 Apakah an<la MNI JI$mIII'II d.ln rotwli?

2 ~ anda s.ia9 untul memberIIwI ketefllng&n7

3 Pad.a 11M ...... _ fanCIOII- andI beRd.I dlman.a7

. ~ tug.Jt IndI padI anggaI-1

5 I'SiaP~ rant memberi perintah kepada anda untuk bekerja

cfts,an.I?
• I;\paull ~ tII'I'IVf ~n dan plmploan anda a1au yang
J memten tug.l$ dalam rnelalrukan ruges? ......
...
7 IApall<ln (l!laln)kan briefing mengenal ke'Seiamatan pada saat
la);an~e~e..c!r)a.::.1,--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-+________________________---1
3 iAjXl~ah ada SOPIJSA untuk pekerjaan yang anda lakul<an?
>- • .j,.-.-• •_ _ . • ----:-------c-:-:--:----:--+----------.--­
. 9 ;A;J.ii.ll't _SA ml.l :.r.ay.. ba,'l"Yli Ya"9 ada d;jela$kan olen
[~II ;t1'lcta atlu <InCa ~1

ii 10 lApa rencaha X~.,a hari

I
I
I
I 11 iApa yang anda lihat pada boggal

12 Apakah anda melihat langsung kejadlan 1ersebu1 ?

tanggal

+t I
I

13 Coba anda eeritakan yang anda lihat pada saat itu?

1" Adakah haJ.haI yang tidak wajar pada saat itu ?

15 Menuru1 aOOa mengapa haJ itu terjadi 'I

16 SJapa yang aooa Hllat dltempat kejadian pada saat ltu?

17 Bagaimana saran anda agar kegiatan ltu tidak terulang
.kembali?
Note: Hasil Interview ini adalah yang sebenamya dan tanpa adanya unsur paksaan.
Yang diinterview. Investigator :

............................................)
( 1. (.................................... ~)

2. (......................................)