SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI/ISTERI/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / suami / isteri / wali

Nama :.....................................................................................................
N.I.K : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................................
Kabupaten / Kota : ....................................................................................................
No.Tlp : ....................................................................................................

Memberikan izin utuk bekerja keluar negeri kepada anak / suami / isteri dengan nama sbb :

Nama : .....................................................................................................
N.I.K : .....................................................................................................
Tempat / Tgl lahir : .....................................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Desa / Kelurahan : .....................................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................................
Kabupaten / Kota :......................................................................................................

Yang akan ditempatkan melalui P3MI ..................................................................................

Dan agency.............................................................................................................................
Kenegara tujuan .................................................. Jabatan .....................................................
Dengan masa kontrak kerja selama .......... tahun.Dengan gaji perbulan sebesar ...................

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

....................................................20

Mengetahui. Yang diberi izin Yang memberi izin

Kepala desa / Kelurahan.

Materai 10.000

( .............................................. ) ( ..............................................) ( ..............................................)

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
N.I.K : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Desa / Kelurahan : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
Kabupaten / Kota : ............................................................................................
No.Tlp : ............................................................................................

Selaku pihak PERTAMA

Memberikan kuasa kepada :
Nama : ............................................................................................
N.I.K : ............................................................................................
Tempat / Tgl lahir : ............................................................................................
Hubungan Keluarga : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Desa / Kelurahan : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
Kabupaten / Kota : ............................................................................................
Selaku pihak KEDUA
Pihak PERTAMA selaku CPMI akan bekerja keluar negeri dengan tujuan..........................
Selama kontrak ........ tahun melalui P3MI .............................................................................
Apabila selama kontrak kerja terjadi kecalakaan/sakit/meninggal dunia dll,maka untuk selanjutnya
segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak KEDUA untuk
mengurus,menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat kuasa ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun supaya bisa dipergunakan sebagai mana mestinya.

.......................................20
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

( ............................................ ) ( ............................................. )

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan