hl l'!

PSRTANYAAT YA TIDAK KETERANGAN

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika YA, val<sinasi ditunda dan
dalam keadaan sesak? dirujuk
Pert anyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat peni aian kel emahan fisik pada sasaran vaksinasi
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih
i>ES tahurn) : jawaban YA, rnaka vaksin tidak
1. Apakah Anda mengalami kesulitan naik 10 dapat diberikan
anal< tangga?
7 Apakah Anda sering merasa kelelahan?
: Apakah Anda rne,-rriliki paling sedikit S dari
11 penyakit (hipertensi, diabetes mellitus,
kanker, penyakit paru kronis, serangan
. jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke dan penyakii
ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan
kira-kira 1,00 sampai 200 meter?
s. Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?

*:. SKRINIilG : PARAF PETUGAS

LANJUT VAKSiN

TL'ruNA

TiDAK DiBERIKAhJ

HASiL VAKS!NASI
lfi..rlQ \i/rllClht
JLr\'-r vni\JttY PARAF PETUGAS

NCMOR BATCH.

TANGGAL VAKSIN,
laf\ll \/arq.iNr

e" nfrgiA 2 : FENeATATAI{ DAN PELAPCRAru

HASIi- CESERVASI

Yri.ruPA KELUHAru PARAF PETUGAS

. AfiA KFLUI-{Afl{, sebutkan :

$. ftdEJA 2 : VERIFIKASI DATA PCARE (Bl!-A ADA)

PERUEA}TAN DATA DISETU.IUI OIEH SASARAH

TANDA T&FrGAf{ / pARAF