PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No. 231,  (0914) 21602, Masohi  97511

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 120/PKM. M/VIII/2022

Pada Hari ini Selasa Tanggal 16 Bulan Agustus Tahun 2022 Kami yang bertanda Tanggan di
bawah ini :

I. Nama :
Nip :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan Atas nama Puskesmas Masohi yang selanjutnya di
sebut pihak pertama

II. Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku
Tengah disebut Pihak kedua

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan hasil pekerjaan pada
Pihak Kedua berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID 19) rusak dan/ atau kadarluasa
( unopened) sebagaimana Penelitian (terlampir).

Demikian berita acara serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Masohi

NIP.