MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS

Ruang :
Tanggal :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1 Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius kedalam kantong kuning
3 Limbah non infeksius kedalam kantong
plastic hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Tempat sampah dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara perhitungan
Jumlah Ya
x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

IPCN

( ______________)