Pediatrik: Konsensus Gastro-esofageal Refluks

dr. Amar Widhiani, Sp.A(K)

Pendahuluan

Gastroesophageal reflux (GER) pada individu sehat berlangsung <3 menit, terjadi setelah
periode makan. Sebaliknya, penyakit GER (GERD) terjadi apabila refluks tersebut
menyebabkan gejala atau komplikasi.1,2

Tujuan
1. Membahas konsensus diagnosis GERD
2. Membahas konsensus terapi GERD
3. Membahas konsensus evaluasi pasien yang dicurigai GERD

Diagnosis
Anak berusia di bawah 8-12 tahun tidak dapat mengungkapkan apa yang dirasakan secara
objektif. Disamping itu, tidak ada gejala spesifik yang dapat digunakan untuk mendiagnosis atau
memprediksi respon terapi.3

Pemeriksaan pH esofagus
Cek pH esofagus (pH-metri) dapat mengukur jumlah paparan asam lambung dalam esofagus.
Tingkat keparahan refluks tidak berkorelasi dengan gejala klinis yang diperlihatkan atau
komplikasi yang terjadi. Pemantauan pH esofagus bermanfaat untuk menilai efiksasi terapi anti-
sekresi.2 Penggunaan kombinasi lebih akurat dibanding hanya pH-metri dalam menilai hubungan
gejala klinis dengan kejadian GER.4

Pemeriksaan Manometri
Manometri esofagus kurang sensitif dan spesifik untuk mengkonfirmasi diagnosis GERD
meskipun hasilnya abnormal. Pemeriksaan manometri mungkin bermanfaat untuk mendiagnosis
gangguan motilitas pada pasien yang tidak respon terhadap terapi anti-sekresi sedangkan
gambaran endoskopi normal.5

Pemeriksaan Endoskopi
Kerusakan mukosa esofagus distal yang terlihat pada endoskopi merupakan bukti yang akurat
untuk refluks esofagitis. Biopsi jaringan mukosa esofagus merupakan prosedur penting untuk
mengidentifikasi atau menyingkirkan penyebab lain esofagitis, serta untuk mendiagnosis dan
memantau Barrett

esofagus (BE) serta komplikasinya. Walaupun demikian, tidak ada perubahan gambaran
histologis tidak menyingkirkan kemungkinan GERD.6

Pemeriksaan Barium kontras

Barium kontras tidak bermanfaat untuk mendiagnosis GERD, tetapi berguna untuk konfirmasi
atau menyingkirkan kelainan anatomi saluran cerna atas yang juga menyebabkan gejala klinis
menyerupai GERD.7
 Ultrasonografi dan Skintigrafi
Skintigrafi tidak dianjurkan digunakan secara rutin sebagai pemeriksaan penunjang untuk
mengevaluasi kecurigaan GERD. Begitu pula, ultrasonografi esofagus dan lambung tidak
dianjurkan untuk dilakukan secara rutin untuk menilai GER.2,8,9

Terapi
Mengubah gaya hidup
Dukungan kepada orangtua sangat diperlukan dan umumnya memberikan hasil yang
memuaskan pada bayi ‘sehat’. Pemberian thickened milk dapat menurunkan regurgitasi tetapi
tidak menurunkan frekuensi episode refluks asam yang terjadi. 10 Posisi tengkurap (prone) juga
dapat menurunkan jumlah paparan asam pada esofagus dibanding dengan posisi terlentang
(supine).2

Tatalaksana farmakologi
Pemberian obat supresi asam jangka panjang tanpa diagnosis pasti tidak dianjurkan.
Sebagian besar pasien cukup diberikan PPI dengan dosis sekali sehari. Preparat PPI tidak
dianjurkan untuk digunakan pada bayi berusia kurang dari 12 bulan.11

Operasi
Operasi ‘anti refluks’ mungkin bermanfaat pada bayi yang mengalami GERD kronis dan
berulang. Operasi anti refluks juga diindikasikan untuk bayi yang tidak memperlihatkan hasil
optimal terhadap terapi farmakologi, tidak patuh terhadap terapi medis yang diberikan, atau
terdapat komplikasi aspirasi paru dari bahan dari isi refluks.2

Evaluasi kecurigaan GERD

Tantangan bagi praktisi kesehatan, baik dokter spesialis anak maupun dokter umum dapat
membedakan regurgitasi dan muntah yang disebabkan oleh GER dengan muntah yang
disebabkan oleh berbagai gangguan lain.

Regurgitasi berulang
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan alarm symptoms, umumnya
cukup bagi dokter untuk menegakkan diagnosis GER tanpa komplikasi. Penjelasan dan
dukungan kepada orangtua merupakan tata laksana awal yang direkomendasikan.13

Muntah berulang, kenaikan berat badan tidak optimal.

Diagnosis GER fisiologis tidak boleh ditegakkan pada bayi muntah yang disertai pertambahan
berat badan yang tidak optimal.

Tata laksana dapat diawali dengan ‘trial terapi’ selama 2 minggu dengan memberikan
thickened formula dengan jumlah sesuai untuk pertumbuhan normal atau susu formula
extensively hydrolyzed formula untuk menyingkirkan kemungkinan adanya alergi terhadap protein
susu sapi, apabila dijumpai data yang mendukung.2

Bayi dan anak yang Iritabel

Kejadian GER tidak dianggap sebagai penyebab bayi menangis tanpa sebab yang jelas atau
bayi iritabel, karena gejala tersebut juga ditemukan pada bayi sehat. Hal lain yang perlu dipikirkan
 pula sebagai penyebab keadan tersebut adalah alergi protein susu sapi, kelainan neurologi,
atau infeksi.2

Regurgitasi kronis usia 18 bulan keatas

Regurgitasi jarang ditemukan pada anak berusia di atas 18 bulan, baik sebagai onset baru
maupun persisten. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan mencakup endoskopi saluran cerna
atas, dan/atau ph-metri, dan/atau barium meal.2

Kejadian Refluks esofagitis

Anak yang didiagnosis refluks esofagitis atau GERD non erosif melalui pemeriksaan
endoskopi, dapat diberikan PPI selama 2-3 bulan sebagai terapi awal. Tidak semua refluks
esofagitis berlangsung kronis relaps, maka pemberian PPI harus di turunkan bertahap (tappering)
untuk selanjutnya dihentikan. Pada

sebagian besar kasus esofagitis kronis relaps.14,15

Anak dengan Disfagia

Disfagia atau kesulitan menelan sering dihubungkan dengan kelainan anatomi mulut dan
kerongkongan, gangguan neurologi dan motorik, inflamasi, dan stres psikologis. Odinofagia
lebih sering dikaitkan dengan peradangan orofaringeal, eosinofilik esophagitis, dan gangguan
motorik esofagus. Walaupun GERD bukan sebagai penyebab utama kesulitan pada anak atau
nyeri menelan, evaluasi dengan barium meal dan endoskopi saluran cerna atas perlu
dipertimbangkan.2

Apneu atau apparent life threatening

Apneu atau apparent life threatening (ALT), tidak terbukti bahwa GER sebagai penyebabnya.
Pemeriksaan penunjang MII/ pH-metri dikombinasi dengan polisonografi, dan rekaman gejala klinis
secara sinkron dapat membantu menetapkan penyebab dan akibat keadaan tersebut.16

Pneumonia berulang
Pneumonia berulang dapat sebagai komplikasi GER akibat aspirasi isi lambung. Skintigrafi yang
dilakukan saat 24 jam setelah pemberian makanan yang telah dilabel dapat mendeteksi aspirasi isi
lambung.18

Gejala saluran napas atas

Data yang memperlihatkan hubungan antara refluks kronis dengan suara serak, otitis media
kronis, eritema dan cobblestone pada laring diperoleh dari laporan kasus dan case series.19

Kelompok berisiko tinggi

Kondisi tertentu cenderung menyebabkan GERD lebih parah dan kronis, yaitu gangguan
neurologis, obesitas, pasca repair atresia esofagus, kelainan kongenital esofagus, penyakit kistik
fibrosis, hernia hiatus, pasca repair akalasia.20

Kepustakaan
1. Sherman P, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, et al. A global
evidencebased consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in
children. Am J Gastroenterol. 2009;104:1278–95.
2. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Pediatric
Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN)
and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49:498–547.
3. Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. The natural course of gastrooesophageal reflux.
Acta Paediatr. 2004;93:1063–9.
4. Vandenplas Y, Salvatore S, Devreker T, Hauser B. Gastro-oesophageal reflux
disease: oesophageal impedance versus pH monitoring. Acta Paediatr. 2007;96:956–62.
5. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM,et al. American
Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of
gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2008; 135:1383–91.
6. Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy. Special considerations in
children. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2000;10:669–712.
7. Simanovsky N, Buonomo C, Nurko S. The infant with chronic vomiting: the value of
the upper GI series. Pediatr Radiol. 2002;32:549–50.
8. Jang HS, Lee JS, Lim GY, Choi BG, Choi GH, Park SH. Correlation of color Doppler
sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children. J Clin
Ultrasound. 2001;29:212–7.
9. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton- pump
inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test
characteristics. Ann Intern Med. 2004;140:518–27.
10. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback S, Moffatt M. Metoclopramide,
thickened feedings, and positioning for gastrooesophageal reflux in children under two years.
Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD003502.
11. Orenstein SR, Blumer JL, Faessel HM, McGuire JA, Fung K, Li BU, et al. Ranitidine, 75
mg, over-the-counter dose: pharmacokinetic and pharmacodynamic effects in children
with symptoms of gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:899–
907.
12. Dalby-Payne JR, Morris AM, Craig JC. Meta-analysis of randomized controlled trials on
the benefits and risks of using cisapride for the treatment of gastroesophageal reflux in
children. J Gastroenterol Hepatol. 2003;18:196–202.
13. Orenstein S, McGowan J. Efficacy of conservative therapy as taught in the primary
care setting for symptoms suggesting infant gastroesophageal reflux. J Pediatr.
2008;152:310–4.
14. Boccia G, Manguso F, Miele E, Buonavolontà R, Staiano A, et al. Maintenance therapy
for erosive esophagitis in children after healing by omeprazole: is it advisable? Am J
Gastroenterol. 2007;102:1291–7.
15. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group. The
Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-
based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900–20.
16. Wenzl TG, Schenke S, Peschgens T, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Association of
apnea and nonacid gastroesophageal reflux in infants: investigations with the intraluminal
impedance technique. Pediatr Pulmonol. 2001;31:144–9.
17. Stordal K, Johannesdottir GB, Bentsen BS, Knudsen PK, Carlsen KC, Closs O, et
al. Acid suppression does not change respiratory symptoms in children with asthma and
gastro-oesophageal reflux disease. Arch Dis Child. 2005;90: 956–60.
18. Boesch RP, Daines C,Willging JP, Kaul A, Cohen AP, Wood RE, et al. Advances in the
diagnosis and management of chronic pulmonary aspiration in children. Eur Respir J.
2006;28:847–61.
19. Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J. The reliability of the assessment of endoscopic
laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope.
2002;112: 1019–24.
20. Hassall E, Kerr W, El-Serag HB. Characteristics of children receiving proton pump inhibitors
continuously for up to 11 years duration. J Pediatr. 2007;150:262–7.