Daftar Permintaan Bahan Pangan

Program Bantuan Sosial Pangan Sembako

Kabupaten Trenggalek Tahun 2020

Agen : Kecamatan :
Desa : Permintaan Bulan :

Bahan Pangan
Protein Hewani Protein Nabati Vitamin / Mineral
No Nama KPM Karbohi Tanda Tangan Keterangan
drat Telor Daging Ayam Ikan Tahu Tempe Kacang- Sayur Buah
kacangan

10
 11

12

13

14

15

dst

sampai dengan sejumlah KPM

……………………………2020
Pendamping BSP Sembako Penanggung Jawab
E-Warung / Agen
 Daftar Penyaluran Bahan Pangan
Program Bantuan Sosial Pangan Sembako
Kabupaten Trenggalek Tahun 2020

Agen : Kecamatan :
Desa : Penyaluran Bulan :

Bahan Pangan
Protein Hewani Protein Nabati Vitamin / Mineral Tanda Tidak
No Nama KPM Karboh Saldo (0) Keterangan
Tangan Diambil
idrat Telor Daging Ayam Ikan Tahu Tempe Kacang- Sayur Buah
kacangan

10
 11

12

13

14

15

dst

sampai dengan sejumlah KPM

……………………………2020
Pendamping BSP Sembako Penanggung Jawab
E-Warung / Agen
 Contoh Model
Penyedia Bahan Pangan

Model 1 : - Beras
- Telor
- Tempe / Tahu
- Sayur
- Buah

Model 2 : - Beras
- Daging Sapi
- Telor
- Sayur

Model 3 : - Beras
- Telor
- Ikan
- Tahu / Tempe
- Sayur
- Buah

Model 4 : - Beras
- Telor
- Daging Ayam
- Sayur
- Buah