Nama : ......................................................................................................
Umur : ...... Tahun
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sakit.
Perlu istirahat selama ......... ( ) hari dari tanggal. ......................... s/d ....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di maklumi dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Air Upas, ................................... 20.............
Pemeriksa
_____________________________
BIDAN PRAKTEK SWASTA
Nama : ......................................................................................................
Umur : ...... Tahun
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sakit.
Perlu istirahat selama ......... ( ) hari dari tanggal. ......................... s/d ....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di maklumi dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Air Upas, ................................... 20...............
Pemeriksa
______________________________