Anda di halaman 1dari 2

BIDAN PRAKTEK SWASTA

BIDAN LINI. A. Md. Keb


JALAN BANDUNGAN - DESA AIR UPAS
SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : ..... / ..... / BPM / ...... / 20......

Yang bertanda dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................................................
Umur : ...... Tahun
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sakit.
Perlu istirahat selama ......... ( ) hari dari tanggal. ......................... s/d ....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di maklumi dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Air Upas, ................................... 20.............
Pemeriksa

_____________________________
BIDAN PRAKTEK SWASTA

BIDAN LINI. A. Md. Keb

JALAN BANDUNGAN - DESA AIR UPAS


SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : ..... / ..... / BPM / ...... / 20......

Yang bertanda dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................................................
Umur : ...... Tahun
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sakit.
Perlu istirahat selama ......... ( ) hari dari tanggal. ......................... s/d ....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di maklumi dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Air Upas, ................................... 20...............
Pemeriksa

______________________________

Anda mungkin juga menyukai