Surat izin keluarga

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat tanggal lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Hubungan keluarga : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________

Adapun Orangtua/Suami/Istri dari,

Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat tanggal lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Hubungan keluarga : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi izin kepada Anak/Istri/Suami saya tersebut untuk
bekerja ke luar negeri, dengan tujuan Negara _______________________ dan saya beserta
Anak/Istri/Suami saya telah mengetahui peraturan yang berlaku diperusahaan yang
memberangkatkan dan sanggup untuk mematuhinya.
Demkian saya buat pernyataan ini untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan Izin Keluarga yang saya tanda tangani
ini.
…………………………...
Yang diberi izin, Yang memberi izin

__________________ __________________

Kepala Desa

__________________

Ketua RT Ketua RW

__________________ __________________