BIODATA Nomor Dokumen FRM-IR-09-00

SISWA/MAHASISWA Tgl Dibuat 01 Desember 2022

PRAKTIK KERJA Revisi 00

LAPANGAN Halaman 1 dari 4

Foto
3x4

I. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal :
Lahir
Alamat Rumah :
(Sesuai KTP)
RT: RW: Kode pos:

Kel : Kec :

Kota: Propinsi:

No. Telepon :

Rumah Pribadi Rumah Orang tua Rumah sewa/kost

Alamat saat ini :

(Surat menyurat) RT: RW: Kode pos:
Kel : Kec :
Kota: Propinsi:
No. Telepon :
Agama :
Jenis Kelamin Pria Wanita
No KTP : Tanggal Berlaku:

Terbitan dokumen ini tidak dapat digandakan, disimpan dalam sistem, dipindahkan dalam bentuk
dengan cara apapun baik elektronik, mekanik, fotokopi, dicatat atau lainnya tanpa izin dari
PT PUNCAK EMAS TANI SEJAHTERA
 BIODATA Nomor Dokumen FRM-IR-09-00

SISWA/MAHASISWA Tgl Dibuat 01 Desember 2022

PRAKTIK KERJA Revisi 00

LAPANGAN Halaman 2 dari 4

II. IDENTITAS KELUARGA

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Anak Kandung, Termasuk diri sendiri)
Hubungan Tempat/
Nama P/W Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Tanggal Lahir
Ayah

Ibu

Anak – 1

Anak – 2

Anak – 3

Anak – 4

Anak – 5

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan Pendidikan dan pekerjaan terakhir Ketika masa hidupnya
dan beri tanda “alm” di belakang Namanya)
Alamat Orang Tua :
RT : RW : Kode pos :
Kel : Kec :
Kota : Propinsi :
No. Telepon :

III. PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Tahun
Institusi Lokasi Jurusan Tahun Lulus
Pendidikan Masuk

Terbitan dokumen ini tidak dapat digandakan, disimpan dalam sistem, dipindahkan dalam bentuk
dengan cara apapun baik elektronik, mekanik, fotokopi, dicatat atau lainnya tanpa izin dari
PT PUNCAK EMAS TANI SEJAHTERA
 BIODATA Nomor Dokumen FRM-IR-09-00

SISWA/MAHASISWA Tgl Dibuat 01 Desember 2022

PRAKTIK KERJA Revisi 00

LAPANGAN Halaman 3 dari 4

IV.SERTIFIKASI ATAU KURSUS

Nama Pelatihan/ Sertifikasi
Penyelenggara Lokasi Training Tahun
Kursus (ada/ tidak)

1 Apa yang menyebabkan Anda memilih Pendidikan/ jurusan tersebut :

Jawaban:

2 Mata pelajaran/ kuliah apakah yang paling anda senangi? Berapa nilai rata-rata
Jawaban :

3 Tulis judul karyawa ilmiah, dan tahun yang pernah anda buat (Skripsi, artikel, buku, dll)
Jawaban :

4 Mengapa anda tertarik untuk kerja praktek di perusahaan kami?

Jawaban :

5 Apakah anda mempunyai teman atau kenalan dalam perusahaan kami?

Jika ya, sebutkan nama dan jabatan di perusahaan kami, alamat, Nomor telepon/ HP
Jawaban:

V. KONTAK DARURAT (yang mudah dihubungi dalam keadaan darurat)

Nama :
Hubungan :
No. HP :
Alamat :
Rumah

RT : RW : Kode pos :

Kel : Kec :

Kota : Propinsi :

Terbitan dokumen ini tidak dapat digandakan, disimpan dalam sistem, dipindahkan dalam bentuk
dengan cara apapun baik elektronik, mekanik, fotokopi, dicatat atau lainnya tanpa izin dari
PT PUNCAK EMAS TANI SEJAHTERA
 BIODATA Nomor Dokumen FRM-IR-09-00

SISWA/MAHASISWA Tgl Dibuat 01 Desember 2022

PRAKTIK KERJA Revisi 00

LAPANGAN Halaman 4 dari 4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keterangan – keterangan atau data yang
tersebut diatas dibuat dengan sebenar-benarnya. Dan jika dikemudian hari keterangan-keterangan
atau data yang diberikan terbukti tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Marisa, DD/MM/YYYY
Tertanda
Tandatangan

Nama :
Siswa/Mahasiswa Praktik Kerja
Lapangan

Terbitan dokumen ini tidak dapat digandakan, disimpan dalam sistem, dipindahkan dalam bentuk
dengan cara apapun baik elektronik, mekanik, fotokopi, dicatat atau lainnya tanpa izin dari
PT PUNCAK EMAS TANI SEJAHTERA