」ヽ

KEMENTER:AN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

D:REKTORAT JENDERAL B:NA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN 」ALAN NAS10NAL DKl JAKARTA ‐ JAWA BARAT
Jl A H NASuT10N No 264, SiNOANCLAYA ― KOTA BANDUNG JAWA BARAT 40294
Telp (021)‐ 7506548(022)- 7834365 E― ma‖ : bbpjn jktjabar@pu go id

REKOMENDASI

l BANGUNAN DANIARINGAN UTILITAS*)

2 1KLAN DAN MEDIAINFORMASI*〕
3 BANGUN― BANGUNAN*〕
4 BANGUNAN DIDALAM RUANG MILIKJALAN*)

Nomor :KU 0207-Bb6/REK/93 Bandung,2l September 2022

Sifat :Biasa
Lampiran : 1 (satuJ berkas
Hal : Rekomendasi Pekeriaan Pembangunan Bukaan Akses falan Keluar/ Masuk di Ruas
falan Raya Sindanglaya (Jl. AH. Nasution No. 117 Bandung).

Yth
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi lawa Barat
UPTD Laboratorium Lingkungan Hidup - Dinas Lingkungan Hidup Provinsi fawa Barat
di-
Bandung

Berdasarkan Permohonan Saudara dengan Nomor Perizinan 4878803601 tanggal 8 luli 2022,
setelah dilakukan evaluasi administrasi, ekspos dan peninjauan lapangan yang dituangkan dalam Berita
Acara Survey Lapangan Nomor : 9/BA-Lap.Survey/UPTDLLH/PlNWtL IV-PK 4.2/Vt /2022 tanggal70
2022 serta Berita Acara Evaluasi Tim Teknis Nomor : 64/BA/TppA-8b6.3 /ZOZZ tanggal 14
Agustus
September 2022, terhadap usulan Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat, untuk
Pekerjaan Pembangunan Bukaan Akses falan Keluar/ Masuk di Ruas falan Raya Sindanglaya [fl. AH.
Nasution No. 117 BandungJ.

Terhadap permohonan Rekomendasi Pekerjaan tersebut di atas, pada prinsipnya permohonan

Saudara dapat dilaniutkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Wajib melaksanakan pengaturan lalu lintas;

2. Pelaksanaan penggalian, pemasangan dan pengembalian konstruki jalan waiib diawasl oleh
petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan;

3. Waiib menlaga, memelihara Bangunan pelengkap Jalan [trotoar, bahu, saluran, dllJ dan
bertanggung iawab terhadap segala kerusakan jalan yang disebabkan pekeriaan dimaksud;

4. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan seperti semula

dalam hal:

a. Berakhirnya jangka waktu perizinan dan pemohon tidak melakukan perpanjangan;

b. Penyelenggara jalan akan membutuhkan Rumiia sesuai tugas dan fungsinya.
,■

5 Rekomendasi Pekerjaan pembangunan Bukaan Akses

.faran Keluar/ Masuk di Ruas .lalan Raya
sindanglaya (Jl. AH. Nasution No. 117 BandungJ, ini berraku selama (dua)
2 tahun sejak tanggal
diterbitkan.
´０

Berita Acara Evaluasi reknis sebagaimana terlampir merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari
Rekomendasi ini, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Rekomendasi dapat dijadikan sebagai dasar untuk memulai pekerjaan;
b Pelaksanaan pekerjaan tetap harus menunggu pembayaran jaminan pelaksanaan
IBank GaransiJ
dengan berkoordinasi dengan pihak pejabat pembuat Komitmen (ppK)
ruas terkait; dan
c' Apabila Pemohon telah melakukan pembayaran jaminan perakanaan (Bank
Garansi)
sebagaimana dimakud pada butir b, pemohon dapat murai
bekerja dengan terlebih dahuru
menyerahkan Jaminan peraksanaan
fBank Garansi) kepada peiabat pembuat Komitmen ruas
terkait.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana ketentuan dalam butir‐
butir di atas
餞明

,ALAN NAS10NAL
A,IAWA BARAT

曖 八
¨趣ヽい｀「
￨

97110o91997031002

Tembusan :

l. Sekretaris lenderal I(ementerian pekeriaan Umum dan perumahan

Rakyat fsebagai Laporan];
2. Direktur lenderel Bina Marga, Kementerian peke4aan Umum dan p€rumahan
Ralryat;
3. Xepala Biro PBMN, Xementerian pekerjaan Uhum dan perumahan Rakyatj
4. Kepala Satuan Keria pelakanaan lalan Nasional Wilayah Iy provinsi jawa Baraq
5. Pejabat Pembuar (omitrDen (ppKl 4.2 pelakanaan Jalan Nasional Wilayah Mrovinsi
*) Lingkari sesuai izinyang JawaBaraL
diberikan.
ｒ一
﹁  一 ´

KEMENTER:AN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYA丁

D:REKTORATJENDERAL BINA MARGA

BER:丁 A ACARA
EVALUASl丁 EKNIS
TERHADAP PERMOHONAN:Z:N DARI UPTD LABORATOR:UML:NGKUNGAN
H:DUP PROViNS:JAWA BARAT
UNTUK PEMBANGUNAN JALAN AKSES KELUAR MASUK D:RUASJALAN RAYA
S:NDANGLAYA JL.A.H NASUT:ON N0 117 KOTA BANDUNG

Pemohon U PTD Laboratorium Lingkunga n

Hidup Provinsi Jawa Barat
PPK PPK 4.2 Provinsi Jawa Barat
Periha! Pembangunan Jalan Akses Keluar
Masuk UPTD Laboratorium Lingkungan
Hidup Provinsi Jawa Barat

BALA:BESAR PELAKSANAAN JALAN NAS:ONAL

DK:JAKARTA‐JAWA BARAT
BIDANG PRESERVAS::

丁AHUN ANGGARAN 2022

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
D:REKTORAT JENDERAL BINA MARCA
BALAIBESAR PELAKSANAAN JALAN NAS:ONAL DKlJAKARTA‐ JAWA BARAT
」I A H 'Ia s、 11[onilo 264Arcamanik― Kota Bandung ― Jawa Barat 40294
Telp 1022)- 7334365 _(021, 7506548 E_mall bbpり n_lkt,abaf@pu go id

BERITA ACARA EVALUASiTEKNIS

Terhadap Perlnohonan lzin dari UPTD Laboratorium Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat
untuk Pembangunan Jaian Akses Keluar Masuk di Ruas Jalan Raya Sindang:aya(」 :.AH
Nasution No l17 Bandung)
Nomor 64/BttTPPA― Bb6 3/2022
Tanggal 14 September 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Kami Tim Teknis yang merupakan bagian dari Tim Peneliti dan Pemanfaatan Aset Jalan di
Lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional DKI Jakarta - Jawa Barat, telah melakukan
evaluasi teknis terhadap permohonan dari UPTD Laboratorium lingkungan Hidup Provinsi Jawa
Barat yang dokumen teknisnya kami terima pada tanggal 12 Agustus 2022, dan perbaikan
dokumen diterima pada tanggal 9 September 2022 Adapun uraian hasrl evaluasi adalah sebagai
berikut:
Ｌ

ACUAN / DASAR HUKUM

    ｌ

Undang-undang Nomor 2 lahun 2022 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang

Nomor 38 Tahun 2004 Tentang Jalan;
２

Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan;

    ３

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20IPRT/M/2010 Tentang Pedoman Pemanfaatan

dan Penggunaan Bagian-Bagian Jalan;

4 Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 43llKpTSlMl2O2Z
Tentang Penetapan Ruas Jalan Dalam Jaringan Jalan primer Menurut Fungsinya Sebagai
Jalan Arteri Primer (JAP) dan Jalan Kolektor Primerl (JKP-1 );

5 Surat Keputusan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional DKI Jakarta-Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Bina Marga, Kementerian Pekerjaan Umum dan perumahan Rakyat Nomor
I 1/KPTS-Bb6/2022 tentang Pembentukan dan penetapan Tim peneliti dan pemanfaatan Aset
Jalan di Lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional DKI Jakarta-Jawa Barat rahun
Anggarun 2022;

6 surat permohonan dari UPTD Laboratorium lingkungan Hidup provinsi Jawa Barat Nomor:
3009/PUPR.05/UPTD-LLH Tanggal 09 Juni 2022 perihal pembukaan Akses Jatan ketuar
Masuk; dan

7 Berita Acara Hasil survei Lapangan g/BA-Lap.survey/uprDlLH/pJNWlLlv-pK4.2Nllll2o22

tanggal 10 Agustus 2022i dan

Halaman L
lL DATA TEKN:S

1. Lokasi yang dimohon berada di Ruas Jalan Raya Sindanglaya (Jl. A.H. Nasution No. 117
Bandung) yang merupakan ruas Jalan Nasional di wilayah kerja Pejabat Pembuat Komitmen
4.2 Provinsi Jawa Barat, Satuan Kerja Pelaksanaan lalan Nasional Wilayah lV;
Pemilik pekerjaan pembangunan jalan akses keluar masuk adalah 9/BA-
Lap.Survey/UPTDLLH/PJNWILIV-PK4.2N\\V2022 tanggal 10 Agustus 2022; dan yang
selanjutnya disebut sebagai'Pemohon";
＾
６

Pemohon berencana akan melaksanakan pekerjaan pembangunan jalan akses keluar masuk
pada Ruas Jalan Raya Sindanglaya (Jl. A.H. Nasution No. 117 Bandung), dengan titik
koordinat -6.90739S.1 07.68661 E;
4 Lebar total bukaan jalan akses keluar masuk yang dimohon adalah 5 m.

l‖ . EVALUASi KELENGKAPAN DOKUMEN TEKNiS

No. Item Dokumen Hasil Evaluasi Keterangan

1 Metode Pelaksanaan Terlampir
う４

Gambar Teknis Terlampir

3 Peta Lokas: Terlampir
4 Jadwal Pelaksanaan Terlampir
5 Dokumen Andalalin Terlampir

IV. EVALUASI TEKNIS TERHADAP DOKUMEN TEKNIS

Hasil evaluasi terhadap dokumen teknis yang disampaikan pemohon untuk pekerjaan
pembangunan .jalan akses keluar masuk pada lokasi termohon adalah sebagai berikut:
'l . Metode Pelaksanaan:
a. Metode pelaksanaan pekerjaan jalan akses keluar masuk adalah Open Cul dengan
membongkar trotoar dan penutup saluran menggunakan beton serta membuat akses
masuk menggunakan Aspalthotmix dan memasang grill dan tidak boleh lebih tinggi dari
badan jalan untuk memudahkan air limpasan permukaan bisa langsung masuk ke dalam
saluran agar badan jalan tidak tergenang oleh air;
b. Metode pelaksanaan di RumUa sesuai spesifikasi Bina Marga;
c. Pembangunan Jalan akses keluar masuk ini telah mendapatkan persetujuan hasil analisis
dampak lalu lintas Pembangunan ruko dan sarana penunjangnya, melalui surat

Hala ma n 2
 Keputusan dari Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Nomor
KP.229lLT .408/DJPD-ANDALALIN 12021 tanggal 23 Desember 2021;

2. Gambar Teknis:
a. Gambar teknis layout pembangunan jalan akses keluar masuk dengan skala proporsional,
jelas dan mudah terbaca serta ditandatangani oleh pemilik pekerjaan pembangunan jalan
akses keluar masuk sehingga memenuhi persyaratan;
b. Gambar Teknis Detail Potongan Melintang Jalan dengan skala 1:100, gambar teknis
pembangunan jalan akses keluar masuk sesuai rencana dan ditandatangani oleh pemilik
sehingga memenuhi persyaratan.
3. Peta Lokasi:
a. Terdapat penempatan lokasi pekerjaan pada peta sehingga memenuhi persyaratan;
b. Terdapat foto lokasi sehingga memenuhi persyaratan.
4. Jadwal pelaksanaan dibuat per minggu dan tidak melebihi ketentuan serta sudah disahkan
oleh Pemohon sehingga memenuhi persyaratan; dan

V. EVALUASIHASILSURVEI

1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Survei Nomor: 9/BA-Lap.Survey/UPTDLLH/PJNWILIV-

PK4 .2 N lll I 2022 tanggal 1 0 Ag ustu s 2022, d ida patka n has I sebaga i berikut:
i

a. Lokasidan Dimensi HasilSurvei

No Item Permohonan HasilSurvei
Ruas Jalan A.H Nasution No Ruas Jalan Raya Sindanglaya (Jl.
117, Kota Bandung A.H. Nasution No. 117 Bandung),
(Koordinat
Ruas
6.907 317 42693909 1, 1 07.686
dengan titik koordinat
324457368234), Provinsi 6.907 317 42693909 1,1 07 .6863244
Jawa Barat 57368234
Rencana
Pembangun
an Jalan
2 o Tidak disebutkan Lebar Jalan Masuk 5 m
Akses
keluar
masuk

b. KondisiVisual Survei
- Struktur perkerasan pada Ruas Jalan Raya Sindanglaya (Jl. A.H. Nasution No. 1 17
Bandung). adalah Flexible Pavement.
- Kondisi lalu lintas pada ruas tersebut adalah ramai lancar.
Halaman 3
 2. Berdasarkan Surat Kepala Satuan Kerja Nomor: PW.0401/PJNWlLlVAr'lll/251.4 tanggal 10
Agustus 2022 dan Berita Acara Hasil Survei nomor: g/BA-Lap.Survey/UPTDLLH/PJNWILIV-
PK4.2Nllll2022langgal '10 Agustus 2022, pekerjaan pembangunan jalan akses keluar masuk
dapat dilaksanakan sesuai dengan kondisi di lapangan.

V: REKOMENDASIYANG HARuS DILAKUKAN PEMOHON

1. TitildLokasi bukaan jalan akses keluar masuk milik Pemohon adalah mengikat, apabila
diperlukan perubahan/relokasi titiUlokasi bukaan jalan akses keluar masuk maka pemohon
harus berkoordinasi kembali ke Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional DKI Jakarta - Jawa
Barat:
＾
∠

Dalam pelaksanaan peke{aan pembangunan jalan akses keluar masuk, pemohon diwajibkan:
a) Penyimpanan bahan-bahan materialbekas bongkaran harus dimasukkan ke dalam karung
dan diangkut ke tempat lain untuk dibuang. l\,4aterial bekas, material baru, dan peralatan
tidak ditempatkan di atas badan jalan, bahu jalan, trotoar dan/atau saluran sehingga tjdak
mengganggu fungsi dan fasilitas jalan lainnya;
b) Material, peralatan, dan metode kerja yang digunakan untuk membuat bukaan jalan akses
keluar masuk harus sesuai dengan spesifikasi Direktorat Jenderal Bina lvlarga Tahun 2018
revisi 2:
c) Menyediakan area lahan bagi kendaraan distribusi barang, truk yang membawa bahan
bangunan atau membawa materjal bekas agar tidak mengganggu keamanan,
keselamatan, ketertiban, dan kelancaran lalu lintas serta membersihkan ban kendaraan
atau alat berat sebelum masuk Jalan Nasional agarjalan tidak kotor dan tidak ljcin;
d) Menyediakan sarana/fasilitas pendukung berupa rambu-rambu lalu lintas yang
menandakan di lokasi tersebut sedang berlangsung pekerjaan pembangunan jalan akses
keluar masuk milik Pemohon;
e) Memperhatikan dan menerapkan aspek keselamatan dan kesehatan kerja yang meliputi:
(1) Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sesuai permen pUpR Nomor:
IUPRT Ml2O21 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi;
(2) Protokol Pencegahan Covid-1g dalam penyelenggaraan Jasa Konskuksi sesuai
lnstruksi Menteri PUPR Nomor: C2lt N/M/2020; dan
(3) Aspek Keamanan, Keselamatan, Ketertiban, dan Kelancaran lalu Lintas sesuai
dengan amanat Undang - Undang No. 22l2OO9 tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan. pekerja dan pengguna jalan;
3. Apabila terdapat pohon yang terdampak oleh pekerjaan pembangunan jalan akses keluar
masuk, maka Pemohon harus mengajukan permohonan izin pemangkasan, relokasl, atau
penebangan pohon kepada BBPJN DKI Jakarta Jawa Barat sesuai SE Kepala BBPJN
- DKI
Jakarta-Jawa Barat Nomor 1o/Se-Bb6/2021.

Halaman 4
4. Apabila terdapat tanaman, utilitas dan/atau adanya akses keluar masuk yang terkena
pekerjaan pembangunan jalan akses keluar masuk yang dilaksanakan Pemohon, maka
Pemohon diminta untuk menginformasikan secara resmi (mengirim surat dan mendapat izin
resmi) kepada pemilik tanaman, utilitas, dan/atau akses keluar masuk tersebut.
5. Apabila terdapat kerusakan pada jalan dan/atau bangunan pelengkap jalan (trotoar, saluran,
gorong-gorong, dan/atau struktur lainnya) saat pelaksanaan pekerjaan pembangunan jalan
akses keluar masuk, maka Pemohon harus mengembalikan struktur tersebut seperti semula
menggunakan material dan mutu sesuai spesifikasi teknis Direktorat Jenderal Bina Marga
Tahun 2018 Revisi 2.
6. Pemohon harus berkoordinasi dengan pihak UPTD Laboratorium lingkungan Hidup Provlnsi
Jawa Barat Provinsi Jawa Barat baik sebelum maupun saat pelaksanaan pekerjaan.
7. Pemohon wajib membuat dokumentasi di lokasi pekerjaan dan membuat as built drawing.
Dokumentasi harus mencakup kondisi lokasi sebelum pekerjaan dimulai (0%), kondisi ketika
pekerjaan mencapai 50%, dan kondisi lokasi setelah 100%. Hasil dokumentasi dan as bullf
drawing diserahkan kepada PPK 4.2 Provinsi Jawa Barat Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah lV Provinsi Jawa Barat.
8. Apabila di kemudian hari lokasi/titik bukaan jalan akses keluar masuk milik Pemohon
diperlukan oleh Direktorat Jenderal Bina Marga, Kementerian pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat untuk keperluan konstruksi jalan atau bangunan pelengkap jalan lainnya,
atau untuk keperluan lainnya, maka pada lokasi termohon akan dilakukan perubahan
disesuaikan dengan keperluan Kementerian Pekerjaan umum dan perumahan Rakyat
dimaksud, dan Pemohon harus menerima perubahan tersebut serta tidak dapat meminta ganti
rugi dalam bentuk apapun.

9. segala risiko yang timbul selama pelaksanaan maupun pasca pelaksanaan pembangunan
jalan akses keluar masuk milik Pemohon, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon.
'10. Pemohon harus melakukan pemeriksaan dan perawatan secara periodik
terhadap konstruksi
jalan akses keluar masuk di lokasi termohon untuk mencegah terjadinya kerusakan pada
struktur tersebut, dan membuat dokumen pemeriksaan/pemeliharaan yang diinformasikan
secara berkala kepada UPTD Laboratorium lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat Provinsi
Jawa Barat Provinsi Jawa Barat sekurang-kurangnya .12
(dua belas) bulan sekali.
1 1. Apabila setelah 12 (dua belas) bulan sejak diterbitkannya Rekomendasi dari Kepala BBpJN
DKI Jakarta - Jawa Barat, Pemohon belum melaksanakan pekerjaan, maka rekomendasi
teknis ini secara otomatis tidak beriaku dan Pemohon harus melakukan permohonan rzin baru.
12. Apabila dalam pelaksanaan ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
persyaratan/ketentuan pada Berita Acara ini maka pekerjaan pembangunan jalan akses keluar
masuk milik Pemohon akan dihentikan dan izin dibatalkan.
13. Pemohon dan ataupun Pelaksana tidak diperbolehkan memulai pekerjaan pembongkaran atau
pekerjaan lainnya di Ruang Milik Jalan pada lokasi termohon sebelum Rekomendasi
terbit.

Hala man 5
 14. Berdasarkan perhitungan UPTD Laboratorium lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat Provinsi
Jawa Barat Provinsi Jawa Barat, pemohon wajib menyampaikan Jaminan Pelaksanaan berupa
Jaminan Bank sebesar Rp 18.766.600,00 (Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh
Enam Ribu Enam Ratus Rupiah) sebagaimana yang tercantum pada Berita Acara Hasil
Su rvei Nomor: 9/BA-Lap. Su rvey/U PTDLLH/PJ NW lLlV -PK4.2 N ttV2O22 tanggat 1 0 Agustus
2022

VII. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil evaluasi terhadap dokumen permohonan izin:

- Nama Pemohon UPTD Laboratorium lingkungan Hidup PrOvinsi」 awa Barat Provinsi
」awa Barat
- Nomor Permohonan 3009/PUR 05′ UPTDLLH
- Tanggal Permohonan 9」 uni 2022
- Perihal Permohonan lzin Pembangunan Jalan Akses Keluar Masuk
- Lokasi Ruas Jalan A H Nasution No l17 Kota Bandung,Provinsi」 awa
Barat

sebagaimana yang tercantum pada poin lll Evaluasi Kelengkapan Dokumen Teknis di atas,
Pemohon telah melampirkan dokumen teknis sesuai ketentuan yang berlaku, dengan demikian Tim
Teknis Peneliti dan Pemanfaatan Aset Jalan di Lrngkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan
Nasional DKI Jakarta - Jawa Barat dengan ini menyatakan bahwa permohonan UprD
Laboratorium lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat provinsi Jawa Barat sudah memenuhi
persyaratan.

Demikian Berita Acara Evaluasi Teknis ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam penerbitan Rekomendasi sebagaimana yang diatur dalam
Surat Keputusan Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional DKI Jakarta - Jawa Barat Nomor
11/KPTS-Bb6/2022 tentang Prosedur Pelayanan perizinan pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan
Nasional (Non Tol) di Lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional DKI Jakarta - Jawa
Barat.

TIM TEKN:S
PENELiT:DAN PEMANFAATAN ASET」 ALAN

JABATAN DALAM T:M NAMA TANDA TANCAN

1. Penanggung Jawab Soendiarto,S.T"M.T.

Halaman 6
2. Anggota Ratna Maya Maulyda S.T., M.T.
/

3. Anggota Encep Ferry Nurdiansyah, S.T., M.T.

4. Anggota Dewi Anggraeni Puspitasari, S.T.

5. Anggota Moch.Mu:hadI Noor,S.Kom.

ノ

Halaman 7
 LAMPIRAN I.TABEL EVALUASI TEKNIS IZIN PEMBANGUNAN JALAN AKSES KELUAR MASUK

A. Metode Pelaksanaan

Kelengkapan Administrasi Evaluasi Teknis

No Item
Tidak Keterangan
Ada Has‖ Permohonan Persyaratan Evaluasi Hasi:
Ada

Konstruksi

Ｃ Ｃ一０﹂●ゝ゛﹄ＯＱ 一
1 Metode Pekerjaan V sesuai kondisi Sesuai Spesifikasi Bina Marga V
di lapangan
-

０∞ｙ¨ＣＯコ
Tidak
Mengganggu

〓 ３ Ｅ Ｏ ＣＥＯ ヽ‘
Pengaruh Konstruksi Jalan Keluar
V fungsi & Tidak Mengganggu Fungsi dan
Masuk Terhadap Fungsi Jalan Bangunan
V
Bangunan Pelengkap Jalan
pelengkap
lalan

B. Gambar Teknis
Kelengkapan Administrasi Evaluasi Teknis
No Item
Tidak Keterangan
Ada Hasi! Permohonan Persyaratan Evaluasi Hasi:
Ada

Ｃ ∞““﹄“ゝ∽﹄０﹂
一
Ｑ∞〓¨ＣＯコ

〓 ョ ＣＯＥ ω Σ
Gambar Teknis Layout Penempatan Ada (min skala 1:1000, dan
Bukaan JKM
V Ada V
ditandatangani oleh Pemohon)
 Gambar Potongan Melintang dan Ada (min skala 1:100, gambar teknis
Gambar Detail
マ Ada V
ditandatangani oleh Pemohon)

C`l peta lokati

Kelengkapan Administrasi Evaluasi Teknis

No Item
Tidak Keterangan
Ada Has‖ Permohonan Persyaratan Evaluasi Hasil
Ada

1 Penempatan Maps V Ada Ada (min Google Maps) V

Ｃ “夕●﹄“＞∽﹄ＯＬ
一
Ｑｏｙ¨ＣＯコ

〓 コ ｇＯ Ｅ Ｏ 霞
Foto Lokasi V Ada Ada (posisi melintang jalan) V

D. Jadwal Pelaksanaan

Kelengkapan Administrasi Evaluasi Teknis

No Item
T:dak Keterangan
Ada Has‖ Permohonan Persyaratan Evaluasi Hasil
Ada

Ｅ ”一“﹂“＞い﹂０ ュ
一
〓 ５ 盤 ω Ｅ Ｏ ヽ‘
Ada (dibuat per minggu dan tidak
α∞〓∞ＣＯコ

1 Rencana .ladwal pelaksanaan V Ada melebihi ketentuan serta disahkan V

oleh Pemohon)

「￨￨.9111Ⅲ ‐IⅢI11111
￨￨‐
 Dari Kemenhub/BpTl/BpTD

F. Metode Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Metode Rencana Keselamatan dan

Sesuai spesifikasi Bina
Kesehatan Kerja (K3)
Marga
 KEMENTER:AN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
D:REKTORAtt JENDERAL B:NA MARGA
BALA: BESAR PELAKSANAAN JALAN NASiONAL DK: JAК ARTA ‐ JAWA BARAT
J:.A.H.NASU丁 :ON No.264, SiNDANCLAYA ― KOTA BANDUNG JAWA BARAT 40294
Te:p.(021)‐ 7506548(022)- 7834365 E― ma‖ : bbpjn_jktjabar@pu.90.id

Nomor UM 0102‐ Bb6/640 Bandung 11 Juli 2022

Sifat Biasa
Lampiran l〔 Satu〕 Berkas
Hal
麗 17%i翻縣脇虜
8738θ
1帯 出席器
θ ″36θ l ra“ ggar
脇%″ 胤:篭 離r拙監泥
ノロ 2θ 2五
=群
4・

"Fr協
ｈ
Ｙ
ｔ
ｌ． ２． ３． ４．

Kepala Satuan Kerja P2fN Provinsi fawa Barat;

Kepala satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional wilayah IV provinsi
fawa Barat;
PPK 4.2 Satuan Kerja Pelaksanaan falan Nasional wilayah IV provinsi
Jawa Barat;
UPTD Laboratorium Lingkungan Hidup-Dinas Lingkungan Hidup ProvinsiJabar (Np
4lTggo36oLTanggal Bluli2022).
Di Tempat

Menindaklanjuti permohonan dari UPTD Laboratorium Lingkungan Hidup-Dinas

Lingkungan Hidup provinsi fawa Barat surat
Nomor : 02 tanggal 9 luni 2022, dengan ini kami mengharaplian [ehadiran
Bapak/lbri/sauiara-i untuk menghadiri undangan
Ekspose yang akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Rabし 13 1uli 2022

Waktu ・ 10.00s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor satuan Kerla PIN IV ProvinsiJawa Barat
Jl.Surapati No.92 Lt III Bandung lawa‐ Barat
Acara : EkspOse pukullo.oos/d selesai dan survey Lapangan,dengan Kontak Person:
―UPTD LaboratOrium Lingkungan Hidup‐
Dinas Lingkungan Hidup PrO宙 nsiJawa Barat
PPK 4.2 1bu Devi′ dengan nOmor HP:o819‐ 4813‐ 090.

肥よF:乱 崎乱蝿lLl珊
1°
m∝ HR 0858716● 997■
f°

Mengingat pentlngnya acara ini diharapkan agar Bapak/1bu/Saudara_i dapat hadir tepat pada waktunya,dan Kepada Para
Pemohon harap membawa Berkas Permohonan〔 BerkaS Asli l set diserahkan ke Kantor BBPIN DKI lakarta_laWa Barat dan 3 Set
Copyく Komplit> untuk acara Ekspose dan Survey Lapangan)sё rta bentuk SOrtcOpy untuk EkspOse/Pemaparan. Hasil survey
Lapangan(Berita Acara Survey Lapangan〕 harus diklrim ke`聖 rizinan‐ bЦ画饉dkttbar@pugo.ld paling lambat 2〔 duaD ha」 dari
Pelaksanaan survey Lapangan 〔PIC PPK Ruas Terkaitl dan disertakan lampiran Surat Pernyataan,Surat Pernyataan
TanggungiaWabbermateral lo.ooo dan Kartu ldentitas Barang〔 KIB).

Demikan kamisampaikan,atas perhatian dan kehadirannya diucapkan teriina kasih.

了磯

EPALA BALAI BESAR

JALAN NAS10NAL
,WA BARAT

110091997031002

Tembusan:
1' Kepala Bagian Umum dan Tata Usaha Balai Besar Pelaksanaan
Jalan Nasional DKI Jakarta - Jawa Barat;
2' Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan I Balai Besar Pelaksanaan
Jalan NasionaiDKI ;akarta - Jawa Barat.