SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Nomor KTP :
 Alamat :
 Pekerjaan :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

 Nama :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Nomor KTP :
 Alamat :
 Pekerjaan :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya selaku Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada yang tersebut
diatas (penerima kuasa) untuk melakukan pengambilan uang insentif Guru Ngaji
Kabupaten Lamongan pada rekening Bank Jatim milik saya.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ……………….… 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai

………………………………. ……………………………….