PERMOHONAN PERUBAHAN REKENING BANK PAYROLL

DAN PERNYATAAN PEGAWAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pegawai : Fulan

NIP : 00000000ZY

Jabatan : Officer Human Capital

Divisi : Human Capital

No Hp (WhatsApp) : 081xxxxxxxxx

Bank/Norek/Nama yang Lama : (Bank A / 123456789 / Fulan)

Bank/Norek/Nama yang Baru : (Bank B / 987654321 / Fulan)

Dengan ini saya menyatakan bahwa pemindahan rekening bank payroll ini adalah atas
kemauan saya sendiri dan saya “Tidak mempunyai kewajiban (hutang
piutang/kredit/tanggungan) dari Bank sebelumnya. Jika dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian atas pernyataan saya tersebut maka saya bersedia Rekening Bank
Payroll dikembalikan ke Bank Payroll sebelumnya, PLN tidak bertanggung jawab
terhadap masalah yang timbul terkait hal tersebut dan saya bersedia diproses sesuai
peraturan disiplin pegawai yang berlaku.

Jakarta, ……………2023

Yang Menyatakan,
Pegawai

Materai 10.000

(FULAN)