A. KELOMPOK UMUM
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Obat Peresepan Peresepan
absen (dewasa) (anak
2th,12 kg)
1 1 Tuberculosis (TB) paru INH, Rifampicin, Pirazinamid, Etambutol Tablet, Syrup
2 2 TB dengan HIV INH, Rifampicin, Pirazinamid, Etambutol Tablet , syrup
3 3 Morbili Vitamin A Tablet, Capsul
4 4 Varicela Asiklovir, Valasiklovir Tablet, Syrup
5 5 Malaria Dihydroartemisinin, Piperakuin, Primakuin, Tablet, Syrup
Doksisiklin, Tetrasiklin , Kina, Klindamycin
6 6 Leptospirosis Doksisiklin, Ampicilin, Amxycillin, Tablet, injeksi
Erytromycin, Penicilin
7 7 Filariasis Diethyl carbamazine citrate, Ivermektin
8 8 Infeksi pada Umbilikus Larutan klorheksidine atau povidon iodium, Larutan topikal, syrup
Kloksasilin syrup
9 9 Kandidiasis Mulut Larutan gentian violet, Larutan nistatin Larutan topikal
10 10 Lepra Rifampisin, Dapson, Klofamizin Tablet, Capsul, syrup
11 11 Keracunan Makanan Larutan Na Cl, RL ,Oralit , Kao pectate, Al- Infus, Tablet
Hidroksida
12 12 Syok Dopamin, Norepinephrin, Vasopresin Injeksi
13 13 Reaksi Anafilaktik Dextran, Adrenalin, Na CL fisiologis, Infus, injeksi
aminofilin, difenhidramin, Dexametason,
Hidrokortison
14 14 Demam Dengue dan Demam Paracetamol, Ringer Laktat / Ringer Acetat Tablet, Syrup, Infus
Berdarah Dengue
H. RESPIRASI
A. DIGESTIVE
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan Peresepan
absen Obat (dewasa) (anak 5
tahun, 20
kg)
32 1 Ulkus Mulut Chlorhexidine, Triamcinolone Larutan Topikal,
Acetonide, Paracetamol / Ibuprofen, Krim, Tablet
Acyclovir, Valacyclovir,
Famcyclovir
33 2 Refluksgastroesofageal Omeprazol, Lansoparazol, Tablet
Domperidon, Simetidin, Ramotidin,
Famotidin
34 3 Gastritis Omeprazol, Lansoparazol, Tablet, syrup
Domperidon, Simetidin, Ramotidin,
Famotidin, Antasida
35 4 Intoleransi Makanan Suplemen vitamin & mineral, Tablet, syrup
Suplemen Enzym pencernaan
36 6 Demam Typhoid Kloramfenikol, Seftriakson, Tablet, Syrup,
Ampicillin / Amoxicillin, Injeksi Intra vena
Klotrimoksazol, Kuinolon, Sefixim,
Thiamfenikol
37 7 Gastroenteritis ( Kolera & Loperamide, Tinctur Opium, Tablet, Syrup,
Giardiasis) Bismuth sub salisilat, Atapulgit, Infus
Smectite, Racecadotril
Siprofloxacin, Sulfametokszole &
Trimetoprim, Metronidazole,
Oralit, Zinc
38 8 Disentri amuba & disentri Siprofloxacin, Azithromycin, Tablet, Syrup
basiler Sefixim, Asam nalidiksik,
Metronidazol
39 9 Perdarahan Omeprazol, Sukralfat, Antasida, Tablet, Syrup,
Gastrointestinal Vitamin K Injeksi
Pendarahan Saluran
Cerna Atas Tablet
Pendarahan Saluran Ferous sulfat
Cerna Bawah
40 11 Hepatitis A Ibuprofen, Metoklopramid / Tablet, Syrup,
Domperidon, Simetidin / Ranitidin / Injeksi
Omeprazol
41 12 Hepatitis B Ibuprofen, Metoklopramid / Tablet, Syrup,
Domperidon, Simetidin / Ranitidin / Injeksi
Omeprazol
42 13 Kolesistisis Ampicilin / Amoksisilin, Seftriakson / Injeksi IV
Sefotaksim / Metronidazol
43 17 Askariasis (Infeksi Cacing Pirantel pamoat, Mebendazol, Tablet, Syrup
Gelang) Albendazol
44 18 Ankilostomiasis (Infeksi Pirantel pamoat, Mebendazol, Tablet, Syrup
Cacing Tambang) Albendazol
45 19 Skistosomiasis Prazikuantel Tablet
46 20 Taeniasis Albendazol, Mebendazol Tablet, Syrup
47 21 Strongiloidosis Albendazol, Mebendazol Tablet, Syrup
H. NEUROLOGI
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
48 1 Tension Headache Aspirin +Metoklopramid, Ibuprofen, Tablet
Ketoprofen, Amitriptilin
49 2 Migren Ergotamin, Dihydro ergotamine, Tablet
Sumatriptan
50 3 Vertigo Dimenhidrinat, Difenhidramin HCl, Tablet, Injeksi IV/
Betahistin mesylate, Cinnarizine, IM
51 4 Tetanus Diazepam, Anti Tetanus Serum, Tablet, Injeksi
penicillin, Tetrasiklin, Erytromycin,
Metronidazole
52 5 Rabies Alkohol, Tinktur Iodii, Serum Anti Larutan , Injeksi
Rabies, Vaksin Anti Rabies, ,
53 7 Epilepsi Phenytoin, Carbamazepine, Valproic Injeksi, Tablet,
Acid, Phenobarbital, Gabapentin, Kapsul
Lamotrigine, Topiramate,
Zonisamide, Levetiracetam,
Oxcarbazepine
54 9 Stroke Na Cl, Ringer Lactat, Glukosa Infus
55 10 Bell’s Palsy Prednison, Asiklovir Tablet
56 11 Status Epileptikus Benzodiazepin, Na CL Supositoria, Infus
57 12 Delirium Haloperidol Injeksi IM / IV
58 13 Kejang Demam Diazepam, Fenitoin, Na Cl, Per Rektal, Injeksi
Phenobarbital, Asam valproat IV, Infus, Tablet,
Syrup
59 14 Tetanus Neonatorum Alkohol / Povidon Iodine, Penicilin Larutan, Injeksi,
prokain, Ampicilin, Metronidazole , Tablet,
Eritromisin, ATS, Diazepam,
Pankuronium
I. PSIKIATRI
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
60 2 Demensia Haloperidol Tablet
61 3 Insomnia Lorazepam, Diazepam Tablet
62 4 Gangguan Campuran Fluoksetin / Sertralin / Amitriptilin / Tablet
Anxietas dan Depresi Imipramin , Benzodiazepin /
Lorazepam, Klobazam / Alprazolam
63 5 Gangguan Psikotik Haloperidol / Risperidon / Tablet, Injeksi
Klorpromazin, Diazepam,
Triheksifenidil, Difenhidramin,
Propanolol
H.
I. KARDIOVASKULER
H. KESEHATAN WANITA
A. KARDIOVASKULER
B. DIGESTIVE
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan Peresepan
absen Obat (dewasa) (anak 5
tahun, 20
kg)
145 1 Ulkus Mulut Chlorhexidine, Triamcinolone Larutan Topikal,
Acetonide, Paracetamol / Ibuprofen, Krim, Tablet
Acyclovir, Valacyclovir,
Famcyclovir
146 2 Refluksgastroesofageal Omeprazol, Lansoparazol, Tablet
Domperidon, Simetidin, Ramotidin,
Famotidin
147 3 Gastritis Omeprazol, Lansoparazol, Tablet, syrup
Domperidon, Simetidin, Ramotidin,
Famotidin, Antasida
148 4 Intoleransi Makanan Suplemen vitamin & mineral, Tablet, syrup
Suplemen Enzym pencernaan
149 6 Demam Typhoid Kloramfenikol, Seftriakson, Tablet, Syrup,
Ampicillin / Amoxicillin, Injeksi Intra vena
Klotrimoksazol, Kuinolon, Sefixim,
Thiamfenikol
150 7 Gastroenteritis ( Kolera & Loperamide, Tinctur Opium, Tablet, Syrup,
Giardiasis) Bismuth sub salisilat, Atapulgit, Infus
Smectite, Racecadotril
Siprofloxacin, Sulfametokszole &
Trimetoprim, Metronidazole,
Oralit, Zinc
151 8 Disentri amuba & disentri Siprofloxacin, Azithromycin, Tablet, Syrup
basiler Sefixim, Asam nalidiksik,
Metronidazol
152 9 Perdarahan Omeprazol, Sukralfat, Antasida, Tablet, Syrup,
Gastrointestinal Vitamin K Injeksi
Pendarahan Saluran
Cerna Atas Tablet
Pendarahan Saluran Ferous sulfat
Cerna Bawah
153 11 Hepatitis A Ibuprofen, Metoklopramid / Tablet, Syrup,
Domperidon, Simetidin / Ranitidin / Injeksi
Omeprazol
154 12 Hepatitis B Ibuprofen, Metoklopramid / Tablet, Syrup,
Domperidon, Simetidin / Ranitidin / Injeksi
Omeprazol
155 13 Kolesistisis Ampicilin / Amoksisilin, Seftriakson / Injeksi IV
Sefotaksim / Metronidazol
156 17 Askariasis (Infeksi Cacing Pirantel pamoat, Mebendazol, Tablet, Syrup
Gelang) Albendazol
157 18 Ankilostomiasis (Infeksi Pirantel pamoat, Mebendazol, Tablet, Syrup
Cacing Tambang) Albendazol
158 19 Skistosomiasis Prazikuantel Tablet
159 20 Taeniasis Albendazol, Mebendazol Tablet, Syrup
160 21 Strongiloidosis Albendazol, Mebendazol Tablet, Syrup
J. NEUROLOGI
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan )
absen Obat (dewasa)
161 1 Tension Headache Aspirin +Metoklopramid, Ibuprofen, Tablet
Ketoprofen, Amitriptilin
162 2 Migren Ergotamin, Dihydro ergotamine, Tablet
Sumatriptan
163 3 Vertigo Dimenhidrinat, Difenhidramin HCl, Tablet, Injeksi IV/
Betahistin mesylate, Cinnarizine, IM
1 4 Tetanus Diazepam, Anti Tetanus Serum, Tablet, Injeksi
penicillin, Tetrasiklin, Erytromycin,
Metronidazole
2 5 Rabies Alkohol, Tinktur Iodii, Serum Anti Larutan , Injeksi
Rabies, Vaksin Anti Rabies, ,
3 7 Epilepsi Phenytoin, Carbamazepine, Valproic Injeksi, Tablet,
Acid, Phenobarbital, Gabapentin, Kapsul
Lamotrigine, Topiramate,
Zonisamide, Levetiracetam,
Oxcarbazepine
4 9 Stroke Na Cl, Ringer Lactat, Glukosa Infus
5 10 Bell’s Palsy Prednison, Asiklovir Tablet
6 11 Status Epileptikus Benzodiazepin, Na CL Supositoria, Infus
7 12 Delirium Haloperidol Injeksi IM / IV
8 13 Kejang Demam Diazepam, Fenitoin, Na Cl, Per Rektal, Injeksi
Phenobarbital, Asam valproat IV, Infus, Tablet,
Syrup
9 14 Tetanus Neonatorum Alkohol / Povidon Iodine, Penicilin Larutan, Injeksi,
prokain, Ampicilin, Metronidazole , Tablet,
Eritromisin, ATS, Diazepam,
Pankuronium
K. PSIKIATRI
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
10 2 Demensia Haloperidol Tablet
11 3 Insomnia Lorazepam, Diazepam Tablet
12 4 Gangguan Campuran Fluoksetin / Sertralin / Amitriptilin / Tablet
Anxietas dan Depresi Imipramin , Benzodiazepin /
Lorazepam, Klobazam / Alprazolam
13 5 Gangguan Psikotik Haloperidol / Risperidon / Tablet, Injeksi
Klorpromazin, Diazepam,
Triheksifenidil, Difenhidramin,
Propanolol
L. METABOLIK KELAINAN NUTRISI
J. KESEHATAN WANITA
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
23 1 Kehamilan Normal Zat besi, Asam Folat Tablet
24 2 Hiperemesis Dimenhidrinat / Prometazine, Tablet, Supositoria,
gravidarum Klorpromazin, Metoclopramide, Injeksi IV, Infus
Ondansentron, Multivitamin, Na Cl,
Metil prednisolon
25 3 Anemia Defisiensi Suplemen Besi, Asam Folat, Vitamin Tablet
Besi pada Kehamilan B12
26 4 Pre-Eklampsia Antihipertensi, Mg SO4, Tablet, Injeksi
27 5 Eklampsi Mg SO4, Ca Gluconas, Ringer Laktat, Injeksi IV, IM,
Na CL Infus
28 6 Abortus Ampicilin, Gentamisin, Metronidazole, Injeksi IV/ IM,
Ergometrin, Oksitosin, Ringer Laktat / Tablet, Infus
Na Cl, Sulfas Ferosus
29 7 Ketuban Pecah Dini Eritromisin, Oksitosin, Deksametason Tablet, Injeksi
30 8 Persalinan Lama Ampisilin, Gentamisin Injeksi IV
31 9 Perdarahan Post Na Cl /RL, Oksitosin, Ergometrin, Infus, Injeksi IV
Partum Asam tranexamat, Ampisilin,
Metronidazole
32 10 Ruptur Perineum Sefalosporin gol II / III, Povidon Iodine, Injeksi IV, Solutio,
Tingkat 1-2 Lidocain , Lignokain,
33 11 Mastitis Kloksasiklin, Eritromisin, Parasetamol Tablet
34 13 Cracked Nipple Paracetamol, Lanolin /Vitamin E Tablet, salep
C. MATA
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
35 1 Mata kering (Dry Eye) Tetes mata karboksi metil selulosa / Tetes
Sodium hyaluronat
36 2 Buta senja Vitamin A dosis tinggi Tablet
37 3 Hordeolum Terapi topikal Oxytetrasiklin, Salep mata, tablet
Kloramfenikol, Terapi oral
Erytromycin
38 4 Konjungtivitis Kloramfenikol, Flumetolon, Salep mata, Tetes
Acyclovir mata
39 5 Blefaritis Antibiotik Salep dan Tetes
mata
40 7 Benda Asing di Tetracain, Povidon Iodine, Tetes mata, Salep
Konjungtiva Antibiotik (kloramfenikol) Mata, larutan
41 12 Katarak pada pasien Tropikamid Tetes mata
dewasa
42 13 Glaukoma akut Azetazolamid , KCl, Timolol, Tetes Tablet, tetes mata
mata kortikosteroid+ antibiotik
43 14 Glaukoma kronis Timolol Tetes Mata
44 15 Trikiasis Antibiotik Tetes Mata, Salep
Mata
45 16 Episkleritis Prednison, Betametason, Fenil Efrin, Tetes Mata, Tablet
Ibuprofen
D. TELINGA
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
46 1 Otitis Eksterna Solutio H2O2, Ikhtiol, Polymixin, Solutio, Salep
Bacitracin , Polymixin B, Neomycin,
Hydrocortisone, Anestesi Topikal.
Antibiotik sistemik, Paracetamol, Tablet, Syrup
Ibuprofen
47 2 Otitis Media Akut Tetrakain HCL, Povidon Iodine, Tetes Mata, Solutio,
Asama asetat, Ofloksasin, Antibiotik, Tablet, Syrup, tetes
Antihistamin, Dekongestan hidung
48 3 Otitis Media Supuratif Na Cl, Asam asetat, Hidrogen Solutio, Tetes
Kronik Peroksida, Ofloxacin, Amoksisilin / telinga, Tablet,
Amoksisilin-asam clavulanat / Syrup
Cyprofloxacin/ Cefadroxil,
Levofloxacin
49 4 Benda Asing di telinga Alkohol, Lidokain, Antibiotik, Tetestelinga ,
Analgetik semprot, Tablet,
Syrup
50 5 Serumen prop Karbogliserin, H2O2, Solutio
K. PENYAKIT KELAMIN
No No Penyakit Obat Bentuk sediaan Peresepan
absen Obat (dewasa)
51 1 Fluor Albus Metronidazole / Klindamisin, Imidazol, Tablet, Tablet
Azithromisin / Doksisiklin, Amoksisilin / Vaginal/ Ovula,
Eritromisin, Krim, Gel,
52 2 Sifilis Penisilin, Amoksisilin / Ampicilin / Injeksi, Tablet
Ceftriakson
53 3 Gonore Ofloksasin, Tiamfenikol, Kanamisin Tablet, Injeksi IM
54 4 Vaginitis Metronidazol, Klindamisin, Flukonazol Tablet, Tablet
vaginal / Ovula,
Krim
55 5 Vulvitis Antibiotik, Kortison Tablet, Salep /
Krim
C. KARDIOVASKULER