ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DENGAN CHEPALGIA di
RUANGAN MULTZAM RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
KABUPATEN ACEH UTARA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah Pendidikan

Profesi Ners STIKes Bumi Persada Lhokseumawe

Disusun Oleh:

INTAN FASNIA
2214901037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN TEKNOLOGI DAN SAINS
UNIVERSITAS BUMI PERSADA LHOKSEUMAWE
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah diisetujui dan disahkan oleh pembimbing, Laporan Praktek Stase KMB Prodi
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Kesehatan Teknologi dan Sains Universitas Bumi
Persada Lhokseumawe TA.2023/2024 di RSU Cut Meutia Aceh Utara.

Telah di Setujui

Dosen Pembimbing CI Ruangan Multazam

Ns. Rizky Mauliza.,M.Kep Ns. Nur Azizah.,S.Kep

NIDN. 9913000236 Nip. 197005151994032005
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEPHALGIA

A. DEFINISI
Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan ischialgia
artinya nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan
dapat terjadi akibat banyak sebab. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak
nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap
rasa sakit.
B. ETIOLOGI
Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai
macam penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ
dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik
biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga
terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal,
penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi,
sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam
gangguan medis umum lainnya
C. KLASIFIKASI
Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala
sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit
kepala primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster
head ache dengan sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer
lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang
disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat
kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan
kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal,
sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit
kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung,
dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat
kelainan psikiatri.
D. PATOFISIOLOGI
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri
kepala yaitu (Lance, 2000) peregangan atau pergeseran pembuluh darah;
intrakranium atau ekstrakranium, traksi pembuluh darah, kontraksi otot kepala
dan leher (kerja berlebihan otot), peregangan periosteum (nyeri lokal),
degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis
(misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-
opiat, bahan aktif pada endorfin).
Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit
utama atau nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural-organik.
Menurut ICHD-2 nyeri kepala primer dibagi ke dalam 4 kelompok besar yaitu:
1. Migraine
2. Tension Type Headache
3. Cluster Headache dan Chronic Paroxysmal Hemicrania
4. Other primary headaches
E. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen
proses keperawatan yang dilakukan oleh perawat dalam menggali
permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data tentang status
kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan
berkesinambungan (Muttaqin, 2011). Berdasarkan Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (SDKI) terdapat 14 jenis subkategori data yang
harus dikaji meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi,
aktivitas dan istirahat, neurosensory, reproduksi dan seksualitas, nyeri dan
kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan, kebersihan
diri, penyuluhan dan pembelajaran, interaksi social, serta keamanan dan
proteksi (PPNI, 2016)
Pengkajian pada pasien cephalgia menggunakan pengkajian
mengenai nyeri akut meliputi ; identitas pasien, keluhan utama, riwayat
 kesehatan, riwayat kesehatan dahulu atau sebelumnya, riwayat kesehatan
sekarang, dan riwayat kesehatan keluarga.
Pengkajian mendalam terhadap nyeri yaitu, perawat perlu mengkaji
semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Cara pendekatan yang
digunakan dalam mengkaji nyeri adalah dengan prinsip PQRST yaitu
provokasi adalah faktor yang memperparah atau meringankan nyeri.
Quantity adalah kualitas nyeri misalnya tumpul, tajam, merobek.
Region/radiasi adalah area atau tempat sumber nyeri Severity adalah skala
nyeri yang dirasakan pasien dapat dinilai dengan skala 0-5 atau skala 0-10.
Timing adalah waktu terjadinya nyeri, lamanya nyeri berlangsung, dan
dalam kondisi seperti apa nyeri itu muncul (s. Mubarak Wahit Iqbal, 2015)
Pengkajian pada nyeri akut adalah sebagai berikut:
a) Gejala dan tanda mayor
(1) Subjektif: mengeluh nyeri
(2) Objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada,
posisimenghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur.

b) Gejala dan tanda minor

(1) Subjektif: tidak tersedia
(2) Objektif: tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah,proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaphoresisi.

2. Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respon Pasienterhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun

potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).Diagnosa keperawatan

dalam penelitian ini yaitu diagnosa actual. Diagnosa aktualterdiri dari

tiga komponen yaitu masalah (problem), penyebab (etiologi), tanda

(sign), dan gejala (symptom) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Masalah(problem) merupakan label diagnosis yang mengambarkan inti

dari respons pasienterhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.

Label diagnosis terdiri dari deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik.

Nyeri merupakan deskriptor, sedangkan akut merupakan fokus

diagnostik.

Penyebab(etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi

perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencangkup empat kategori

yaitu fisiologis, biologis atau psikologis, efek terapi/tindakan,

situasional(lingkungan atau personal), dan maturasional. Etiologi dari

nyeri akut terdiri dari agen pencedera fisiologis, agen pencedera kimiawi,

agen pencedera fisik(prosedur operasi). Tanda(sign) dan gejala (sign and

symptom). Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik,

sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil

anamnesis. Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua yaitu mayor

dan minor. Tanda dan gejala pada nyeri akut terdiri dari tanda mayor yaitu

mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif(mis.waspada, posisi

menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Tanda

dan gejala minor yaitu, tekanan darah meningkat, pola napas berubah,

nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus

pada diri sendiri, dan diaphoresis.

 Proses penegakan diagnosis atau mendiagnosis merupakan suatu

proses sistematis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data,

identifikasi masalah, dan perumusan diagnosis. Metode penulisan pada

diagnosis aktual terdiri dari masalah, penyebab, dan tanda/gejala.

Masalah berhubungan dengan penyebabdibuktikan dengan tanda/gejala

(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Adapun diagnosa keperawatan yang

akan diteliti pada penelitian ini yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis: proses inflamasiditandai dengan pasien mengeluh

nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (misal, waspada,menghindari

nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah

meningkat, pola napas berubah. Diagnosis yang muncul pada pasien

cephalgia adalah: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis dibuktikan dengan tanda dan gejala.

3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh

pertimbangan dan sistematis dan mencangkup pembuatan keputusan dan

penyelesaian masalah, setiap tindakan berdasarkan penilaian klinis dan

pengetahuan, yang perawat lakukan untuk meningkatkan hasil pada pasien

(Kozier et all, 2010). Intervensi keperawatan terdiri dari intervensi utama

dan pendukung. Intervensi utama dari diagnosa keperawatan nyeri akut

adalah manajemen nyeri dan pemberian analgesik. Intervensi pendukung

diantaranya edukasi efek samping obat, edukasi manajemen nyeri, edukasi

teknik napas dalampemijatan massase, latihan pernapasan dan teknik

distraksi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien

keluarga atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan.

Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah

dilakukan intervensi keperawatan. Hasil akhir intervensi keperawatan yang

terdiri dari indikator-indikator atau kriteria hasil pemulihan masalah.

Terdapat dua jenis luaran keperawatan yaitu luaran positif (perlu

ditingkatkan) dan luaran negatif (perlu diturunkan) (Tim Pokja SLKI DPP

PPNI, 2018)

Komponen luaran keperawatan diantaranya label (nama luaran

keperawatan berupa kata-kata kunci informasi luaran), ekspektasi

(penilaian terhadap hasil yang diharapkan, meningkat, menurun, atau

membaik), kriteria hasil (karakteristik pasien yang dapat diamati atau

diukur, dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi,

menggunakan skor 1-3 pada pendokumentasian computer-based).

Ekspektasi luaran keperawatan terdiri dari ekspektasi meningkat yang

artinya bertambah baik dalam ukuran, jumlah, maupun derajat atau

tingkatan, menurun artinya berkurang, baik dalam ukuran, jumlah maupun

derajat atau tingkatan, membaik artinya menimbulkan efek yang lebih baik,

adekuat, atau efektif (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018)

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.I No RM: 037321

Ruang : Multazam
No Data Penyebab Masalah

1 Ds: Pasien mengatakan nyeri Suplai oksigen menuju Nyeri

kepala seperti ditusuk pada sisi jaringan otak inadekuat
kiri, nyeri menjalar ke bahu |
hingga punggung. Iskemik jaringan otak
Do: |
- kesadaran compos mentis System syaraf
- TD: 170/80 mmHg terganggu
- Suhu Tubuh : 36,7 C |
- Nadi : 88 x/m Kelemahan anggota
- RR : 22 x/m gerak
- pasien tampak meringis dan |
memegangi kepala Hambatan mobilitas
fisik

2. Ds: pasien mengeluh nyeri Nyeri kepala Perubahan pola

kepala sehingga susah tidur istirahat dan tidur
Do: pasien tampak lemah, pasien
hanya berbaring diitempat tidur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien : Tn.I No RM: 037321

Ruang : Multazam
Implementasi Evaluasi
1. Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan
Hasil : - Akan mengikuti anjuran yang
- Mengajarkan pasien teknik napas diberikan
dalam yaitu dengan menarik nafas - Nyeri masih ada
lewat hidung dan menghembuskan
lewat mulut O:
- Pasien mengikuti yang - Ekspresi wajah tampak gelisah
diinstruksikan - Skala nyeri : 5 (sedang)
2. Membantu pasien dalam ambulasi
sesuai kebutuhan A : Masalah belum teratasi
Hasil :
- Membantu pasien mengubah posisi P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
sims miring kiri 1. Mengajarkan teknik relaksasi
- Mempertahankan tirah baring selama 2. Membantu pasien dalam
fase akut dengan menganjurkan ambulasi sesuai kebutuhan
pasien beristirahat di tempat 3. Mempertahankan tirah baring
tidur jika kepala terasa sakit hingga selama fase akut dengan
sakit hilang menganjurkan pasien
Hasil : beristirahat di tempat tidur jika
- Pasien mengikuti apa yang kepala terasa sakit hingga sakit
diinstruksikan hilang

1. Mengkaji pola tidur pasien dengan S : pasien mengatakan

cara melakukan anamnesa pada - Tidur tidak nyenyak karena sakit
pasie kepala
Hasilnya : - Tidur malamb± 4 jam
- Pasien mengatakan tidur malam ± 4 - Tidur siang ± 1 jam
jam O:
- Tidak tidur siang - Konjungtiva anemis
- Pasien susah tidur karena sakit kepala - KU lemah
2. Mengatur posisi dan suasana yang
nyaman bagi pasien untuk A : masalah belum teratasi
beristirahat
Hasilnya : P : intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
- Pasien merasa nyaman dengan posisi
semifowler, sesak sedikit berkurang
3.Mengurangi kebisingan 1. Mengkaji pola tidur pasien
dilingkungan sekitar dengan cara melakukan
Hasilnya : anamnesa pada pasien
- Lingkungan menjadi tenang 2. Mengatur posisi dan suasana
- Pasien lebih mudah untuk istiahat yang nyaman bagi pasien untuk
beristirahat
3. Mengurangi kebisingan
dilingkungan sekitar