KETENTUAN UMUM

PETUNJUK PENGISIAN & PENGAJUAN SURAT ONLINE

1. Sebelum mengisi data, HAPUS pada bagian yang tertulis WARNA MERAH kemudian isi sesuai data
Anda dengan benar.
2. Format Surat menggunakan Ukuran A4 dan dikirim dengan format .doc atau .docx
3. Mahasiswa DILARANG mengubah format template surat yang ada.
4. Jika surat yang diajukan memerlukan tanda tangan Anda, maka gunakan tanda tangan Anda hasil
scan kemudian tempatkan di tempat tanda tangan yang tersedia (tanda tangan harus asli
kemudian di scan).
5. Jika karena sesuatu hal pada saat editing dokumen surat mengalami perubahan isi dan format
yang tidak sesuai template, Anda disarankan untuk men-download lagi template surat di
https://bit.ly/DaftarSuratMahasiswa
6. Berikut Daftar Nama dan Jabatan :
 Ketua : Dr. Ririn Probowati, S.Kp., M.Kes
 Wakil Ketua I : Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes
 Wakil Ketua II : Dr. Anis Satus Syarifah, S.Kep., Ns., M.Kes
 Pembantu Ketua III : Kolifah, SST., M.Kes
 Kaprodi S-1 Keperawatan : Shanti Rosmaharani, S.Kep., Ns., M.Kep
 Kaprodi S-1 Kebidanan : Septi Fitrah Ningtyas, SST,M.Kes
 Kaprodi D-III Keperawatan : Mamik Ratnawati, S.Kep., Ns., M.Kes
 Kaprodi D-III Kebidanan : Erika Agung Mulyaningsih, SST., M.Kes
 Kaprodi Pendidikan Profesi Ners : Pepin Nahariani, S.Kep., Ns., M.Kep
 Kaprodi Profesi Bidan : Chanda Paramitha Berthy, S.Keb., Bd., M.Keb
7. Mahasiswa WAJIB Mengecek kembali surat permohanan dengan teliti sebelum surat di Unggah
melalui Formulir Pengajuan Surat Online pada : https://bit.ly/FormulirAjukanSurat
8. Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, tidak terdapat kata/kalimat berwarna
merah, serta lampiran hasil scan dokumen pendukung (bila ada dalam persyaratan).
9. Lama proses pengajuan surat maksimal 3 (tiga) hari kerja sejak surat diterima melalui formulir
pengajuan online.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang – Jawa Timur 61471, Telp./Fax. 0321-870214
email : stikes_pemkab@yahoo.com | homepage : https://stikespemkabjombang.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /STIKES-PEMKAB/JBG/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sestu Retno Dwi Andayani,S.Kp., M.Kes
Jabatan : Wakil Ketua I Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
STIKES Pemkab Jombang
Alamat : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek Kab. Jombang 61471

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Priska Putri Tasari Devi
Program Studi : S1 Keperawatan STIKES Pemkab Jombang
NIM : 161101085
Tempat, Tgl. lahir : Magetan, 10 November 1981

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Mahasiswa tersebut adalah

mahasiswa aktif pada Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Pemkab Jombang
pada Semester VIII (Delapan) tahun akademik 2019/2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya sebagai salah satu persyaratan dalam pengurusan BPJS.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Wakil Ketua I

Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes

NIP. 196303151984092002