Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia


mengembalikan tambahan penghasilan apabila menjadi temuan aparat
pengawasan. Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka Saya
bersedia mengembalikan Tambahan Penghasilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

…………… , 02 Januari 2023


Yang membuat pernyataan,
Muara Enim

Materai
10.000

(Nama Lengkap)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai