MAKALAH

KASUS-KASUS KEGAWATDARURATAN ABDOMEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kegawatdarurat Anak

Dosen Pengampu:
Ns. Meri Epriana.,S.Kep,.M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 4:

1. Ahmad Zubiyo :20230006

2. Nesa Pebrianti :20230012
3. Parisa Apriwiyanti : 20230002
4. Rahma Kamila :20230005

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TAHUN AJARAN 2023/2024
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kepada tuhan yang maha esa yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikaan makalah keperawatan kegawatdarurat
anak II yang berjudul “Kasus-kasus kegagawatdarurat abdomen”
Makalah ini disusun berdasarkan hasil diskusi kelompok kerja kami dan pengumpulan
data dari beberapa buku panduan yang ada, serta dengan bantuan dari dunia maya yaitu melalui
situs internet dan lainya
Penulis berharaap makalah ini daapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan umumnya
kepada semua pihak yang membaaca makalah ini, dalam menyelesaikan makalah ini, penulis
banyak mendapaatkan bantuan dan dukungan dari banyak pihak untuk itu penulis mengucapkan
terima kasih kepada teman-teman,
Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan oleh karena itu krirtik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun sangat penulis butuhkan demi kesempurnaan
makalah ini.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Bengkulu,Senin 01 Mei 2023

Kelompok 4

2
 DAFTAR ISI
COVER
KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTRA ISI...........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................5
A. Latar Belakang.............................................................................................5
B. Manfaat........................................................................................................5
C. Tujuan..........................................................................................................6
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................7
A. Definisi kegawatdaruratan abdomen.......................................................7
B. Tanda dan gejala .......................................................................................7
C. Jenis-jenis Kasus Kegawatdaruratan abdomen pada anak...................8
1. Nyeri Abdomen........................................................................................8
a. Definisi..............................................................................................8
b. Klasifikasi .........................................................................................9
c. Etiologi..............................................................................................9
d. Kompikasi........................................................................................11
e. Pemeriksaan Penunjang...................................................................11
f. Penatalaksanaan...............................................................................11
2. Syndrom kompartement abdomen..........................................................11
a. Definisi............................................................................................11
b. Klasifikasi........................................................................................13
c. Etiologi............................................................................................14
d. Patofisiologi.....................................................................................15
e. Manisfestasi.....................................................................................16
f. pemeriksaan Penunjang...................................................................16
3. Enterokolitis Nekrotikan.........................................................................17
a. Definisi.............................................................................................17
b. Epidemiologi.....................................................................................17
c. Etiologi.............................................................................................18
d. Penatalaksanaan ...............................................................................19

3
 4. Gagal Hati Akut pada Anak....................................................................20
a. Definisi............................................................................................20
b. Etiologi............................................................................................20
c. Manisfetasi klinis.............................................................................21
d. Komplikasi.......................................................................................21
e. Pemeriksaan Penunjang...................................................................21
f. Penatalaksanaan...............................................................................21
5. Apenditis.................................................................................................22
a. Definisi.............................................................................................22
b. Etiologi.............................................................................................23
c. Manisfetasi klinis..............................................................................24
d. Pemeriksaan Penunjang....................................................................25
e. Penatalaksanaan................................................................................26
f. Pencengahan.....................................................................................26
D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN................................................26
a. Pengkajian..........................................................................................26
b. Diagnosa.............................................................................................28
c. Intervensi............................................................................................29
d. Implementasi......................................................................................31
e. Evaluasi..............................................................................................31

BAB III PENUTUP..............................................................................................32

A. Kesimpulan................................................................................................32
B. Saran...........................................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................33

4
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam rumah sakit
maupun di luar rumah sakit, dalam penanganannya melibatkan tenaga medis maupun non
medis termasuk masyarakat awam. Pada pertolongan pertama yang cepat dan tepat akan
menyebabkan pasien/korban dapat tetap bertahan hidup untuk mendapatkan pertolongan
yang lebih lanjut.
Adapun yang disebut sebagai penderita gawat darurat adalah penderita yang memerlukan
pertolongan segera karena berada dalam keadaan yang mengancam nyawa, sehingga
memerlukan suatu pertolongan yang cepat, tepat, cermat untuk mencegah kematian maupun
kecacatan. Untuk memudahkan dalam pemberian pertolongan korban harus diklasifikasikan
termasuk dalam kasus gawat darurat, darurat tidak gawat, tidak gawat tidak darurat dan
meninggal.
Salah satu kasus gawat darurat yang memerlukan tindakan segera dimana pasien berada
dalam ancaman kematian karena adanya gangguan hemodinamik adalah trauma abdomen di
mana secara anatomi organ-organ yang berada di rongga abdomen adalah organ-organ
pencernaan. Selain trauma abdomen kasus-kasus kegawatdaruratan pada system pencernaan
salah satunya perdarahan saluran cerna baik saluran cerna bagian atas ataupun saluran cerna
bagian bawah bila hal ini dibiarkan tentu akan berakibat fatal bagi korban atau pasien bahkan
bisa menimbulkan kematian. Oleh karena itu kita perlu memahami penanganan
kegawatdaruratan pada system pencernaan secara cepat,cermat dan tepat sehingga hal-hal
tersebut dapat kita hindari.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi kegawatdaruratan abdomen ?
2. Apa saja jenis-jenis kasus kegawatdaruratan abdomen ?
3. Apa tanda dan gejala kasus kegawatdaruratan abdomen ?
4. Apa fisiologi kasus kegawatdaruratan abdomen ?
5. Bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan kasus-kasus abdomen

5
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi kasus kegawatdaruratan abdomen.
2. Untuk mengetahui jenis-jenis kasus kegawatdaruratan abdomen.
3. Untuk mengetahui tanda dan gejala kasus kegawatdaruratan abdomen.
4. Untuk mengetahui fisiologi kasus kegawatdaruratan abdomen.
5. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan

6
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi kegawatdaruratan abdomen

Kasus-kasus kegawatdaruratan pada system pencernaan bisa disebabkan karena trauma
dan non trauma. Untuk kasus kegawatdaruratan system cerna ini biasa disebut dengan akut
abdomen.
Definisi dari akut abdomen sendiri adalah suatu keadaan klinik akibat kegawatan di
rongga abdomen biasanya timbul secara mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama yang
memerlukan penanganan segera. Hal ini bisa disebabkan karena pertama adanya
inflamasi/peradangan pada appendiks secara akut atau sudah terjadi perforasi apendiks,
tukak lambung, usus tifus, pankreatitis akut, kolesistitis akut. Kedua adanya ileus obstruksi
baik disebabkan karena adanya hernia inkarserata maupun karena adanya volvulus usus.
Ketiga karena adanya iskemia yang disebabkan karena adanya kelainan atau penyumbatan
vaskuler. Keempat adanya perdarahan bisa disebabkan karena adanya kehamilan ektopik,
atau aneurisma yang pecah, Kelima karena adanya cedera/trauma dimana terjadi perforasi
organ berongga, perdarahan hati atau limpa
Jenis trauma abdomen ada trauma tumpul dan trauma tembus. Pada trauma tembus resiko
terjadinya kerusakan organ lebih sedikit daripada trauma tumpul tetapi pada trauma tembus
dapat mengenai tulang belakang dan organ yang berada di retroperitoneal.

B. Tanda dan gejala

Kegawatdaruratan abdomen sangat tergantung dari organ mana yang terkena, bila yang
terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan tampak gejala perdarahan secara umum
seperti pucat, anemis bahkan sampai dengan tanda-tanda syok hemoragic. Gejala perdarahan
di intra peritoneal akan ditemukan klien mengeluh nyeri dari mulai nyeri ringan sampai
dengan nyeri hebat, nyeri tekan dan kadang nyeri lepas, defans muskular (kaku otot), bising
usus menurun, dan pada klien yang kurus akan tampak perut membesar, dari hasil perkusi
ditemukan bunyi pekak.
Bila yang terkena organ berlumen gejala yang mungkin timbul adalah peritonitis yang
dapat berlangsung cepat bila organ yang terkena gaster tetapi gejala peritonitis akan timbul

7
 lambat bila usus halus dan kolon yang terkena. Klien mengeluh nyeri pada seluruh kuadran
abdomen, bising usus menurun, kaku otot (defans muskular), nyeri tekan, nyeri lepas dan
nyeri ketok.
Kegawatdaruratan abdomen juga biasanya merupakan kasus yang paling sering dijumpai
dengan multiple trauma, yang melibatkan trauma thoraks dimana biasanya ditemukan
robekan tumpul di setiap bagian diafragma, tetapi hemidafragma kiri lebih sering cedera.
Cedera yang paling sering terjadi adalah robekan sepanjang 5 – 10 cm dan meliputi
hemidiaframa kiri posterolateral

C. Jenis-jenis Kasus Kegawatdaruratan abdomen pada anak

Adapun jenis-jenis kasus kegawatdaruratan abdomen pada anak yaitu:
1. Nyeri Abdomen
a. Definisi Nyeri Abdomen
Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenanngkan yang
terasadisetiap regio abdomen (Pierce A. Grace &Neil R.Borley, 2006). Nyeri abdomen
ada dua yaitu, nyeri abdomen akut dan nyeri abdomen kronis.
1) Nyeri Abdomen Akut
Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri
denganonset mendadak, dan/durasi pendek. Nyeri alih (referred pain) adalah
persepsi nyeri padasuatu daerah yang letaknya jauh dari tempat asal
nyeri.Keluhan yang menonjol dari pasien dengan abdomen akut adalah nyeri
perut.Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di
abdomen atau di luarabdomen seperti organ-organ di rongga toraks. Nyeri
abdomen dibedakan menjadi duayaitu nyeri visceral dan nyeri somatik.
 Nyeri Viseral
Nyeri visceral terjadi karena rangsangan pada peritoneum yang meliputi
organintraperitoneal yang dipersarafi oleh susunan saraf otonom.
Peritoneum viseral tidaksensitif terhadap rabaan, pemotongan atau radang.
Kita dapat melakukan sayatan ataujahitan pada usus tanpa dirasakan
oleh pasien, akan tetapi bila dilakukan tarikan,regangan atau kontraksi
yang berlebihan dari otot (spasme) akan member rasa nyeri yangtumpul

8
 disertai rasa sakit. Pasien biasanya tidak dapat menunjukkan secara
tepat lokalisasi nyeri,digambarkan pada daerah yang luas dengan memakai
seluruh telapak tangan. Karenanyeri ini tidak pengaruhi oleh gerakan,
pasien biasanya bergerak aktif tanpamenyebabkan bertambahnya rasa
nyeri.
 Nyeri somatik
Terjadi karena rangsangan pada peritoneum parietale yang dipersarafi oleh
saraftepi diteruskan ke susunan saraf pusat. Rasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk atau disayatdengan pisau yang dapat ditunjukkan secara tepat oleh
pasien dengan menunjukkannyamemakai jari. Rangsanagn dapat berupa
rabaan, tekanan, perubahan suhu, kimiawi atauproses peradangan.
2) Nyeri Abdomen Kronis
Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri
berlanjut,baik yang berjalan dalam waktu lama atau berulang/hilang timbul.
Nyeri kronis dapatbehubungan dengan ekserbasi akut.

b. Etiologi
Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh masalah disepanjang saluran
pencernaanatau diberbagai bagian abdomen, yang bisa berupa :
a) ulkus yang mengalami perforasi
b) irritable bowel syndrome
c) apendisitisd. pankreasitis

c. Patofisiologi
Rasa nyeri pada abdominal baik mendadak maupun berulang, biasanya
selalubersumber pada: visera abdomen, organ lain di luar abdomen, lesi pada susunan
sarafspinal, gangguan metabolik, dan psikosomatik. Rasa nyeri pada abdomen somatik
berasaldari suatu proses penyakit yang menyebar ke seluruh peritoneum dan
melibatkan viseramesentrium yang beisi banyak ujung saraf somatik, yang lebih dapat
meneruskan rasanyerinya dan lebih dapat melokalisasi rasa nyeri daripada saraf
otonom.

9
10
 d. Manisfetasi Klinis
a) Nyeri abdomen
b) Mual, muntah
c) idak nafsu makan
d) Lidah dan mukosa bibir kering
e) Turgor kulit tidak elastis
f) Urine sedikit dan pekat
g) Lemah dan kelelahan

e. Komplikasi
a) Perporasi gastrointestinal
b) Obstruksi gastrointestina

f. Pemeriksaan Penujang
a) Peningkatan produksi HCL
b) Mual muntahNafsu makan berkurang
c) Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhancairana.
d) Pemeriksaan fisik
e) Pemeriksaan DL

g. Penatalaksanaan Medis
a) Pemberian analgetik
b) Pembedahan

2. Syndrom kompartement abdomen

a. Definisi Syndrom kompartement abdomen
ACS adalah kondisi klinis disfungsi organ yang disebabkan oleh hipertensi intra
abdomen yang memerlukan intervensi bedah dengan laparotomi. sebagian besar setuju
bahwa tekanan perut intra lebih dari 25 mmHg, ACS merusak aliran balik vena dan
menurunkan curah jantung, kerusakan organ akhir telah dijelaskan dengan IAP AS10
serendah mm Hg.

11
 ACS merusak cardiovaskuler, paru, ginjal, dinding perut, dan gangguan
intrakranial dari peningkatan IAP terlepas dari penyebabnya. hanya 40% dari pasien
dengan ini parah dari peningkatan presure intra abdominal. (jean louis vincent, 2009)
Sindrom kompartemen abdominal (ACS) muncul bila disfungsi organ terjadi sebagai
hasil dari hipertensi intra-abdomen. Sindrom ini didefinisikan dengan menetap atau
berulangnya tekanan intra-abdomen lebih dari 20 mmHg atau tekanan perfusi abdomen
kurang dari 60 mmHg dengan disertai onset satu atau lebih kegagalan sistem organ.
Tekanan intra-abdomen normal antara 0-5 mmHg, tapi pada pasien dewasa yang kritis
normal IAP dapat mencapai antara 5-7 mmHg.
Sindrom kompartemen abdominal adalah suatu kondisi yang sangat berpotensi akan
terjadinya kematian, hal ini dapat diakibatkan oleh beberapa kasus yang menyebabakan
hipertensi intra-abdominal; penyebab tersering adalah trauma tumpul abdominal.
Peningkatan tekanan intra-abdominal menyebabkan hipoperfusi dan iskemik usus
besar, dan selaput perut lainnya. Efek patofisiologi termasuk pelepasan sitokin, oksigen
radikal bebas, dan penurunan produksi sel (adenosine triphosphat). Proses ini
memungkinkan terjadinya translokasi bakteri yang berasal dari usus dan edema usus
besar, yang merupakan faktor pencetus terjadinya sindrom disfungsi organ pada pasien.
Konsekuensi dari sindrom kompartemen abdomen sangat besar dan mempengaruhi
banyak sistem vital pada tubuh. Hemodinamik, respirasi, renal, dan abnormalitas
neurologi adalah bagian-bagian yang dipengaruhi sindrom kompartemen abdomen.
Penatalaksanaan medis berupa laparatomi. Asuhan keperawatan berupa keterlibatan
perawat terhadap monitoring kondisi klien, termasuk ukuran tekanan intra-abdominal.
(Richard Paula, 2015)
Menurut Sugrue (2005) berdasarkan penyebabnya, Abdominal Compartment
Syndrome (ACS) dibagi menjadi tiga yaitu:
1) Primer atau ACS akut : jika patologi intra abdominal terjadi secara langsung di
bagian proksimal. Keadaan yang berhubungan dengan cedera atau penyakit di
region pelvis-abdomen yang sering memerlukan penanganan bedah atau intervensi
radiologis intervensional. Kondisi yang berkembang setelah operasi perut (seperti
perut cedera organ yang membutuhkan bedah perbaikan atau kerusakan control

12
 pembedahan, peritonitis sekunder, perdarahan patah tulang panggul, atau penyebab
lainnya hematoma retroperitoneal besar, transplantasi hati).
2) ACS sekunder : jika tidak terdapat luka intraabdominal, tetapi di luar abdominal
yang dikarenakan akumulasi cairan (seperti sepsis dan kebocoran kapiler, utama
luka bakar, dan kondisi lain yang membutuhkan resusitasi cairan besar).
3) ACS kronik : jika disebabkan oleh sirosis dan asites (biasanya pada stadium lanjut
ACS). Keadaan dimana ACS kembali terjadi akibat tindakan bedah sebelumnya
atau terapi medis pada primer atau ACS sekunder.

b. Klasifikasi Kompartemen Syndrom Abdomen

Klasifikasi kompartemen sindrom abdomen (ACS) menurut indian Journal of Critical
Care Medicine adalah:
1) ACS primer
Biasanya terjadi pada keadaan cedera dan berawal dari perdarahan serta edema
viseral yang sering memerlukan penanganan bedah atau intervensi radiologis
intervensional. Penyebab utamanya yaitu trauma penetrasi, pendarahan
intraperitoneal, pankreatitis, fraktur panggul, dll. contoh trauma yaitu
peritonitis, ileus, dan perdarahan.
2) ACS sekunder
Sindrom kompartemen abdomen sekunder dapat terjadi pada pasien tanpa
cedera intra-abdominal, ketika cairan menumpuk dalam volume yang cukup
untuk menyebabkan IAH. Terdiri dari tekanan tinggi dan disfungsi organ yang
disebabkan oleh edema dan resusitasi. Contoh resusitasi: pasien syok
hemoragik, luka bakar.
3) ACS rekuren (ACS tersier)

13
 Menunjukkan bahwa ACS terjadi berulang setelah penanganan medis awal atau
pembedahan pada sindrom kompartemen sekunder. Hal yang umum terjadi
pada edema organ yaitu iskemia jaringan. Tingkat kematian sangat tinggi.
Penyebab sindrom kompartemen perut meliputi: dialisis peritoneal, Obesitas
mengerikan, Sirosis, sindrom Meigs, massa intra-abdomen.

c. Etiologi Kompartemen Syndrom Abdomen

Sindrom kompartemen abdomen terjadi ketika IAP terlalu tinggi, mirip dengan
kompartemen sindrom di ekstremitas. 3 jenis sindrom perut kompartemen (primer,
sekunder, dan kronis) memiliki penyebab yang berbeda dan kadang-kadang tumpang
tindih.
1) ACS utama
Penyebab utama (yaitu, akut) sindrom kompartemen abdomen adalah sebagai
berikut:
1. trauma penetrasi
2. Perdarahan intraperitoneal
3. Pankreatitis
4. Tabrakan kendaraan bermotor atau setelah ledakan struktur besar
5. fraktur panggul
6. Pecahnya aneurisma aorta abdominal
7. ulkus peptikum perforasi
2) ACS sekunder
Sindrom kompartemen abdomen Sekunder dapat terjadi pada pasien tanpa
cedera intra-abdominal, ketika cairan menumpuk dalam volume yang cukup
untuk menyebabkan IAH. Penyebab meliputi:
1. Bervolume besar resusitasi: Literatur menunjukkan peningkatan risiko secara
signifikan dengan infus lebih besar dari 3 L
2. Daerah besar ketebalan penuh luka bakar:
3. Penetrasi atau trauma tumpul tanpa cedera diidentifikasi
4. Pascaoperasi

14
 5. Packing dan penutupan fasia primer, yang meningkatkan insiden keracunan
darah
3) Kronis
Penyebab sindrom kompartemen perut kronis meliputi berikut ini:
1. dialisis peritoneal
2. Obesitas mengerikan
3. Sirosis
4. sindrom Meigs
5. massa intra-abdomen (Richard Paula, 2015)

d. Patofisiologi Kompartemen Syndrom Abdomen

Setiap kelainanan meningkatkan tekanan dalam rongga perut dapat menimbulkan
hipertensi intra abdomen. Dalam beberapa situasi, seerti pancreatitis akut atau
pecahnya aneurisma aorta abdominal. Obstruksi mekanis usus halus dan pembesaran
abdomen bisa menimbulkan hipertensi intra abdomen. Namun, trauma tumpul
abdomen dengan pendarahan intra abdomen dari lienalis, hati dan cedera mesenterika
adalah penyebab paling umum dari hipertensi intra abdomen, pembedahan perut
dengan tujuan untuk mengendalikan pendarahan juga dapat menimbulkan tekanan
dalam ruang peritoneal. Distensi usus debagai akibat dari syok hipovolemik dan
perpindahan volume yang besar, merupakan penyebab penting hipertensi intra
abdomen, dan selanjutny menyebabkan ACS pada pasien trauma. Pada kondis syok,
vasokonstriksi dimediasi oleh system saraf simpatik mengakibatkan kurangnya suplai
darah ke kulit, ginjal, oto, dan saluran pencernaan, hal ini bertujuan untuk menyuplai
darah ke jantung dan otak. Redistribusai darah dari usus menghasilkan hipoksia seluler
di jaringan usus. Hipoksia ini berhubungan dengan 3 bagian penting dari perkembanga
kompensasi positif yang mencrikan pathogenesis hipertensi intra abdomen, dan
perkembangannya menjadi ACS :
1. Pelepasan sitokinin
2. Pembentukan oksgen radikal bebas
3. Penurunan produksi adenosine trifosfat

15
 Sebagai respon terhadap jaringan yang mengalami hipopksia, maka stokinin
dilepaskan. Molekul molekul ini meningkatkan vasodilatasi dan meningkatkan
permeabilitas kapiler yag mengarah pada terjadinya edema. Setelah seluler mengalami
reperfusi, oksigen radikal bebas dihasilka. Agen ini memiliki efek toksik pada
membrane sel yang kondisinya diperparah oleh adany sitoknin, yang merangsang
pelepasan radikel lebih banyak lagi. Selain itu, kurangnya penghantaran oksigen ke
jaringan yang mengalami keterbatasan produksi adenosine triphospat dan penurunan
persediaan dari adenosine triphospat ini tergantung pada aktivitas seluler. (Paula
Richard,1009)

e. Manifestasi Klinis Kompartemen Syndrom Abdomen

Manifestasi klinis ACS:
1. Distensi abdomen yang berat
2. Penurunan output urin (kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam)
3. Peningkatan tekanan puncak inspirasi (lebih dari 40 cmH2O)
4. Penurunan indeks transpor O2
5. Gangguan kardiovaskular dan ditandai dengan peningkatan vena central (CVP)
6. Gagal napas yang ditandai dengan PCO2 yang meningkat,volume tidal yang
berkurang
7. Curah jantung menurun
8. Tekanan darah yang labil
9. pH rendah yang menetap

f. Pemeriksaan Penunjang Kompartemen Syndrom Abdomen

Pada kasus-kasus dengan sindrom kompartemen dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang, antara lain :
1. Laboratorium
Hasil laboratorium biasanya normal dan tidak dibutuhkan untuk mendiagnosis
kompartemen sindrom, tetapi dapat menyingkirkan diagnosis banding lainnya.
a. Complete Metabolic Profile [CMP]
b. Hitung sel darah lengkap

16
 c. Kreatinin fosfokinase dan urin myoglobin
d. Serum myoglobin
e. Toksikologi urin : dapat membantu menentukan penyebab, tetapi tidak
membantu dalam menentukan terapi pasiennya.
f. Urin awal : bila ditemukan myoglobin pada urin, hal ini dapat mengarah ke
diagnosis rhabdomyolisis.
g. Protombin time [PT] dan activated partial thromboplastin time

3. Enterokolitis Nekrotikans
a. Definisi Enterokolitis Nekrotikans
Necrotizing enterocolitis (NEC) atau enterokolitis nekrotikan adalah suatu kondisi
abdomen akut yang umum terlihat pada periode neonatal"Necrotizing" berarti kematian
jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" ke usus besar, dan "itis" berarti
peradangan.
Necrotizing Enterocolitis merupakan penyakit saluran pencernaan yang terjadi
pada bayi baru lahir, kejadiannya lebih banyak terjadi pada bayi prematur. Kolestasis
adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal.
Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat
masuk saluran empedu ke dalam duodenum (Arief, 2010).Cholestasis adalah kondisi
yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu dari saluran empedu ke
intestinalKolestasis terjadi bila ada hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang
harus diekskresi hati (Nazer2010)

b. Epidemiologi
NEC merupakan sindrom gawat intestinal dan memerlukan tindakan darurat
yang sering ditemukan pada bayi prematur sehingga memerlukan rawatan di unit
rawatan intesif neonatus (NICU). NEC ditemukan 1 sampai 3 daripada 1000 kelahiran
hidup dan 1%-7% bayi baru lahir yang dirawat di NICU. Lahir prematur merupakan
faktor penting yang menyebabkan bayi menderita NEC sedangkan bayi yang lahir
cukup bulan jarang menderita NEC (<10%).

17
 Angka kejadian NEC sangat bervariasi antar negara bagian di Amerika Serikat,
berkisar antara 3-28 % dengan rata-rata 6 -10% terjadi pada bayi dengan berat lahir
kurang dari 1500 gram. Berbanding terbalik antara usia kehamilan saat lahir atau berat
lahir dengan insiden NEC, artinya semakin cukup usia kehamilan atau semakin cukup
berat lahir, semakin rendah resiko terjadinya NEC. NEC lebih sering terjadi pada bayi
laki-laki, dan beberapa penulis melaporkan angka kejadian lebih banyak pada orang
afrika berbanding orang kulit putih ataupun ras hispanikWalaupun kebanyakan
neonatus yang menderita NEC.

c. Etiologi
Etiologi NEC hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun diyakini erat
kaitannya dengan terjadinya iskemik intestinalfaktor koloni bakteri dan faktor
makananIskemik menyebabkan rusaknya dinding saluran cerna, sehingga rentan pada
invasi bakteriNEC jarang terjadi sebelum tindakan pemberian makanan dan sedikit
terjadi pada bayi yang mendapat ASIBagaimananapun sekali pemberian makanan
dimulai, hal itu cukup untuk menyebabkan proliferasi bakteri yang dapat menembus
dinding saluran cerna yang rusak dan menghasilkan gas hidrogen. Gas tersebut bisa
berkumpul dalam dinding saluran cerna (pneumotosis intestinalis) atau memasuki vena
portalDapat juga disebabkan karena bayi lahir prematur dan berat badanya sangat
rendah, dari ibu yang mengkonsumsi kokain. Sedangkan, Penyebab dari cholestasis
dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic cholestasis dan ekstrahepatic cholestasis.
Pada intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang terjadi
akibat: infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliary cirrhosis primer,
virus hepatitis, lymphoma, cholangitis sclerosing primerinfeksi tbc atau sepsis, obat-
obatan yang menginduksi cholestasis. Pada extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh
tumor saluran empedu, cista, striktur (penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau
tumor pada pankreas, tekanan tumor atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis
primerBatu empedu adalah salah satu penyebab paling umum dari saluran empedu
diblokirSaluran empedu Diblokir mungkin juga hasil dari infeksi, kanker atau jaringan
parut internal. Parut dapat memblokir saluran empedu, yang dapat mengakibatkan
kegagalan hati (Richard, 2002)

18
 Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya
pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu
intrahepatikPenyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis,infeksi
virus terutama CMV dan Reo virus tipe asam empedu yang toksik, iskemia dan
kelainan genetik.

d. Penatalaksanaan Medis
Untuk NEC penatalaksanaanya adalah sebagai berikut: Prinsip dasar tatalaksana
NEC yaitu menatalaksananya ssebagai akut abdomen dengan ancaman terjadi
peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan penyakit, perporasi
intestinal dan syokJika NEC terjadi pada kelompok epidemis, para penderita perlu
dipertimbangakan untuk isolasi.
a) Penatalaksanaan Bedah :
Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi bedah.
Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding abdomen, dilatasi
segmen intestinal yang menetap dilihat dari radiaografimassa abdomen yang nyeri
dan perubahan kondisi klinis yang refrakter terhadap tatalaksana medis.
b) Pencegahan :
Mencegah prematuritas, pemberian antibiotic enteral dan penggunaan cairan
perenteral secara bijak, pemberian IgG dan IgM enteral, pemberian kortikosteroid
antenatal, penundaan atau melambatkan pemberian makanan pendampinng ASI,
pemberian ASI dan penggunaan prebiotik dapat menjadi pendekatan yang paling
baik dalam mencegah Enterokolitis Nekrotikan. Sedangkan untuk cholestasis adalah
sebagai berikut:
Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke
dalam ususPada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam
penatalaksanaannya, yaitu:
1) Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan
aliranempedu

19
 2) Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis
3) Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya
4) keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar
5) Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan

4. Gagal Hati Akut pada Anak

a. Definisi Gagal Hati Akut pada Anak
Gagal hati adalah kondisi di mana sel-sel organ hati mengalami kerusakan penuh
atau sebagian sehingga tidak mampu melakukan fungsi-fungsinya dan kondisi ini
cukup serius dan memerlukan pengobatan mendesak. Ketika hati mengalami kegagalan
akan timbul suatu sindrom yang kompleks yang dan melibatkan gangguan pada banyak
organ serta fungsi tubuh (Kowalak,Welsh, 2017, p. 379).
Gagal hati di bagi menjadi 2 yaitu gagal hati akut dan gagal hati kronis :
1) Gagal hati akut
Gagal hati akut terjadi secara tiba-tiba dalam hitungan minggu, hari, bahkan jam.
Kejadian gagal hati akut seringkali tidak di sertai dengan gejala apa pun dan
Penyebab gagal hati akut ini karena keracunan atau overdosis obat-obatan.
2) Gagal hati kronis
Gagal hati kronis berkembang lebih lambat dari pada gagal hati akut. Kejadian pada
gagal hati kronis membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan. Penyakit pada gagal
hati kronis mengalami beberapa tahapan, yaitu peradangan, fibrosis, sirosis,
penyakit hati stadium akhir, dan kanker hati (Smeltzer C Suzanne, 2002, p. 1178)
.
b. Etiologi
Menurut (Kowalak,Welsh, 2017, p. 379) penyebab dari gagal hati yaitu sebagai berikut
1) Hepatitis virus
2) Hepatitis nonvirus
3) Sirosis hepatitis
4) Kanker hati

20
c. Manifestasi klinis
1) Ikterus akibat kegagaglan hati melakukan konjugasi bilirubin Nyeri abdomen atau
nyeri tekan abdomen akibat inflamasi hati
2) Mual dan anoreksia akibat efek sistemik inflamasi
3) Rasa lelah dan penurunan berat badan akibat kegagaglan metabolisme hati
4) Pruritas akibat penumpukan bilirubin dalam kulit
5) Oliguria akibat vasokonstriksi intrarenal
6) Patekie akibat trombositopenia
7) Amenore yang terjadi sekunder karena perubahan produksi dan metabolisme
hormon streroid.
8) Ginekomastia pada lai-laki akibat penumpukan estrogen yang di sebabkan oleh
kegagaglan fungsi biotranformasi hepatik (Kowalak,Welsh, 2017, p. 380).

d. Komplikasi
1) Perdarahan varises
2) Perdarahan GI
3) Koma dan Kematian (Kowalak,Welsh, 2017, p. 380).

e. Pemeriksaan diagnostik
1) Tes darah hati
2) INR
3) Fungsi Ginjal
4) Panel metabolic
5) Skrining toksikologi, AGD
6) USG untuk melihat penyakit hati yang lain (Samant, 2020, p. 2).

f. Penatalaksanaan
1) Transplantasi hati
2) Diet tinggi karbohidrat rendah protein untuk memproduksi defisiensi gizi dan
mencegah bebean kerja hati yang berlebihan.

21
 3) Pemberian laktulosa untuk mengurangi kadar amonia darah dan membantu
mengurangi sebagian gejala ensefalopati hepatik.
4) Parasentesis untuk mengeluarkan cairan asites dan mengurangi ketidaknyamanan
abdomen.
5) Pemberian obat-obat vasokontriktor untuk mengendalikan perdarahan.
6) Pembedahan untuk ligasi kolateral vena porta yang mengalami perdarahan.
7) Pemberian vitamin K untuk mengendalikan perdarahan dengan menurunkan waktu
protombin (Kowalak,Welsh, 2017, p. 380).

5. Apendisitis
a. Definisi Apendisitis
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini mengenai semua umur baik
laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10 sampai
30 tahun (Mansjoer, 2000).
Menurut Smeltzer C. Suzanne (2001), apendisitis adalah penyebab paling umum
inflamasi akut pada kuadran bawah kanan dari rongga abdomen dan merupakan
penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.
Berdasarkan defenisi di atas, dapat disimpulkan bahwa apendisitis adalah kondisi
dimana terjadi infeksi pada umbai apendiks dan merupakan penyakit bedah abdomen
yang paling sering terjadi.
Menurut Sjamsuhidayat (2004), apendisitis terdiri dari lima bagian antara lain:
1) Apendisitis akut
Adalah peradangan apendiks yang timbul meluas dan mengenai peritoneum
pariental setempat sehingga menimbulkan rasa sakit di abdomen kanan bawah.
2) Apendisitis infiltrat (Masa periapendikuler)
Apendisitis infiltrat atau masa periapendikuler terjadi bila apendisitis ganggrenosa
di tutupi pendinginan oleh omentum.
3) Apendisitis perforata
Ada fekalit didalam lumen, Umur (orang tua atau anak muda) dan keterlambatan
diagnosa merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks.

22
 4) Apendisitis rekuren
Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut pertama kali sembuh spontan,
namun apendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan
jaringan parut. Resikonya untuk terjadinya serangan lagi sekitar 50%.
5) Apendisitis kronis
Fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks,
adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa dan infiltrasi sel inflamasi kronik
.

b. Etilogi
Penyebab penyakit apendisitis secara pasti belum diketahui. Tetapi, terjadinya
apendisitis ini umumnya karena bakteri. Selain itu, terdapat banyak faktor pencetus
terjadinya penyakit ini diantaranya sumbatan lumen apendiks, hiperplasia jaringan
limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing askaris yang dapat menyebabkan sumbatan.
Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa
apendiks karena parasit seperti E. histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan
peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap
timbulnya apendisitis juga merupakan faktor pencetus terjadinya penyakit ini.
Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan
fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.
Semuanya ini mempermudah timbulnya apendisitis akut (Sjamsuhidayat, 2004).

23
 Pathway

c. Manifestasi Klinik
Menurut Arief Mansjoer (2002), keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri
di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 –
12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah yang akan menetap dan diperberat
bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise dan demam yang tak
terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare,
mual dan muntah.

24
 Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap
namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif dan
dengan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal
perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi
nyeri.Menurut Diane C. Baughman dan JiAnn C. Hackley (2000), manifestasi klinis
apendisitis adalah sebagai berikut:
1) Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya disertai dengan demam derajat rendah,
mual, dan seringkali muntah
2) Pada titik Mc Burney terdapat nyeri tekan setempat karena tekanan dan sedikit
kaku dari bagian bawah otot rektus kanan
3) Nyeri alih mungkin saja ada; letak apendiks mengakibatkan sejumlah nueri tekan,
spasme otot, dan konstipasi serta diare kambuhan
4) Tanda Rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kanan bawah , yang
menyebabkan nyeri kuadran kiri bawah)
5) Jika terjadi ruptur apendiks, maka nyeri akan menjadi lebih menyebar; terjadi
distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga appendicitis
akut adalah pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktive (CRP). Pada
pemeriksaan.
2. Pemeriksaan urine
Untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. pemeriksaan ini
sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran
kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan
appendisitis.
3. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga appendicitis
akut antara lain adalah Ultrasonografi, CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonogarafi
ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks.

25
 e. Penatalaksanaan
Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan.
Antibiotik dan cairan IV diberikan serta pasien diminta untuk membatasi aktivitas fisik
sampai pembedahan dilakukan. Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa
ditegakkan. Apendiktomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan
sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
Apendiktomi dapat dilakukan dibawah anestesi umum atau spinal, secara terbuka
ataupun dengan cara laparoskopi yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.
Bila apendiktomi terbuka, insisi Mc.Burney banyak dipilih oleh para ahli bedah. Pada
penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu.
Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi
masih terdapat keraguan. Bila terdapat laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik
pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak
(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

f. Pencegahan
1) Diet tinggi serat akan sangat membantu melancarkan aliran pergerakan makanan
dalam saluran cerna sehingga tidak tertumpuk lama dan mengeras.
2) Minum air putih minimal 8 gelas sehari dan tidak menunda buang air besar juga akan
membantu kelancaran pergerakan saluran cerna secara keseluruhan

D. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1) Idetitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor registrasi,
pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama

26
 Klien mengatakan sudah 2 hari demam dan deman naik turun dan nyeri pada bagian
perut sejak 3 hari yang lalu
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah nyeri sejak 3 tahun yang lalu di bagian perut sebelah
kanan, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 nyeri yang dirasa hilang timbul berdurasi
3 menit
c) Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit- penyakit
yang sama.
e) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya .
3) Aktivitas Dan istirahat
Gejala Keletihankelemahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari karena sulit bernapas, ketidakmampuan untuk tidur dalam posisi duduk
tinggi, Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap beraktivitas atau latihan. Tanda
Kelelahan, gelisah, kelemahan umum atau kehilangan masa otot
4) Sirkulasi
Gejala tidak ada nyeri Tanda peningkatan frekuensi jantung atau takikardi, distensi
vena leher atau penyakit berat
5) Eliminasi
Gejala konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi
6) Integritas Ego
Gejala peningkatan faktor, perubahan pola hidup
Tanda: Ansietas, ketakutan, peka rangsangan makanan atau cairan
7) Makanan atau cairan
Gejala Mual atau muntah, Nafsu makan berkurang atau anoreksia, Ketidakmampuan
untuk makan karena nyeri

27
 Tanda Mual atau muntah, Nafsu makan berkurang atau anoreksia,Ketidakmampuan
untuk makan karena nyeri
8) Nyeri/Kenyamanan
Gejala riwayat reaksi nyeri ketika di tekan dan saat menarik napas adanya infeksi
9) Interaksi Sosial
Tanda Ketidakmampuan dukungan untuk membuat
Gejala Hubungan ketergantungan, Kurang sistem pendukung atau mempertahankan
suara karena nyeri, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan anggota
keluarga lain
10) B3 (Brain)
Adanya perasaan takut, penampilan yang tidak tenan, data psikologis klien nampak
gelisah
11) B4 (Bladder)
Kaji perubahan pola berkemih inkontinensia urin, dysuria, distensi, kandung kemih,
warna dan bau urin, dan kebersihan
12) B5 (Bowel)
Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas.kekakuan atau tidak ada bising usus.
Nyeri/kenyamanan nyeri abdomend sekitar epigastrium dan umbilicus yang
menentukan pemberian obat, aktivitas/ istirahat eliminasi konstipasi pada awitan awal
dan kadang-kadang terjadi diare
13) B6 (Bone)
Nyeri pada kuadran kanan bawak karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Pre Operatif
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisik SDKI (D.0077 Halaman
172)
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terapapar informasi SDKI (D.0080 Halaman
180)
b) Intra Operatif

28
 1. Resiko pendarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan (D.0012 Halaman 42
Post Operatif
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedreaan fisik (prosedur operasi SDKI
(D.0077 Halaman 172).
c) Post Operatif
1. Nyeri akut berhubunggan dengan agen pencenderaan fisik (Prosedur operasi SDKI
(D.0077 Halaaman 77)

C. INTERVENSI
a) Pre Operatif

29
b) Intra Operatif

30
 c) Post Operatif

D. IMPLENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
sehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

E. EVALUASI
Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan
dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan
atau int ervensi keperawatan ditetapkan.

31
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam rumah sakit
maupun di luar rumah sakit, dalam penanganannya melibatkan tenaga medis maupun non
medis termasuk masyarakat awam. Pada pertolongan pertama yang cepat dan tepat akan
menyebabkan pasien/korban dapat tetap bertahan hidup untuk mendapatkan pertolongan
yang lebih lanjut. Adapun jenis-jenis kasus kegawatdaruratan abdomen pada anak
yaitu: Nyeri abdomen, Syndrom kompartement abdomen, enterekolitis nekrotikan, gagal
hati akut pada anak , apendisitis

B. Saran
Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan umumnya kepada
semua pihak yang membaaca makalah ini, dalam menyelesaikan makalah ini, penulis
banyak mendapaatkan bantuan dan dukungan dari banyak pihak untuk itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada teman-teman,

32
 DAFTAR PUSTAKA
Chu A, Hageman JR, Caplan MS. Necrotizing Enterocolitis: predictive markers and preventive
strategies. NeoReviews 2013;14(3): e113. doi: 10.1542/neo.14-3-e113. (diakses 22 Oktober
2017).
Chen CL, Yu XY, James IOA, Zhang HY, Yang JY, Randulescu A, Zhou Y, Besner GE. Heparin-
binding EGF-like Growth Factor Protects Intestinal Stem Cells from Injury in a Rat Model of
Necrotizing Enterocolitis. Lab Invest 2012;92(3): 331–344. doi:10.1038/labinvest.2011.167.
(diakses 22 Oktober 2017).
Esposiito F, Mamone R, Di Serafino M, Mercogliano C, Vitale V, Vallone G, Oresta P.
Diagnostic imaging features of necrotizing enterocolitis: a narrative review. Quant Imaging
Med Surg 2017;7(3): 336-344. doi: 10.21037/qims.2017.03.01. (diakses 22 Oktober 2017).

33