TIM PENGELOLA KEGIATAN

KAMPUNG KOTA BLANGKEJEREN

KECAMATAN BLANGKEJEREN
KABUPATEN GAYO LUES
jln. Belangkejeren -Blangpide

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomer : …………………

Pada hari ini ……….. tangggal …………. Tahun …………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kampung Kota
blangkejeren
Kecamatan Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues.
Alamat : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………….( atas nama penyedia barang )
Alamat : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ………(CV)….. selaku Penyedia Pengadaan Barang dan jasa ……………2018.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA…………..

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK KESATU
berupa :
No Nama Merk Volume Satuan banyak Harga Negosiasi
Barang Harga Sub Total
Total

Dan barang tersebut di atas telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap yang diadakan oleh
PIHAK KEDUA berdasarkan Berita Acara Negosiasi Teknis dan biaya
Nomer : ……. Tangggal …..
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Ketua TPK Penyedia Barang / Jasa
(……………….) (……………….)