Original Research

Tekanan nadi sebagai prediktor respons terhadap

pengobatan untuk hipertensi berat dalam
kehamilan
Samantha J. Mullan, MD; Laura K. Vricella, MD; Alexandra M. Edwards, MD; Jennifer E. Powel, MD;
Samantha K. Ong, BA; Xujia Li, BSE; Tracy M. Tomlinson, MD, MPH

LATAR BELAKANG: Tekanan nadi adalah cara yang diusulkan untuk menyesuaikanterapi anti-
hipertensi untuk pengobatan hipertensi berat onset akut pada kehamilan.
TUJUAN: Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah tekanan nadi memprediksi respons
terhadap berbagai obat antihipertensi lini pertama.
DESAIN STUDI: Ini adalah studi kohort retrospektif dari pusat perawatan tersier akademik
tunggal antara 2015 dan 2018. Pasien diskrining untuk dimasukkan jika mereka memiliki
hipertensi berat (didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥160 mm Hg atau tekanan
darah diastolik ≥110 mm Hg) berlangsung setidaknya 15 menit dan awalnya diobati dengan
labetalol intravena, hidralazin intravena, atau nifedipin oral lepas segera. Jika seorang pasien
mengalami beberapa episode pengobatan akut selama kehamilan, hanya satu episode yang
dimasukkan dalam analisis. Hasil utama adalah waktu resolusi (dalam menit) dari hipertensi
berat. Untuk menyesuaikan faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi waktu penyelesaian,
pertama-tama kami membandingkan karakteristik awal berdasarkan agen antihipertensi yang
diterima. Kami kemudian menilai hubungan antara karakteristik awal dan resolusi hipertensi
berat dalam waktu 60 menit setelah pengobatan. Analisis regresi memasukkan tekanan nadi dan
agen antihipertensi ke dalam model untuk memprediksi resolusi dalam 60 menit setelah onset
hipertensi berat.
HASIL: Sebanyak 479 wanita dirawat di rumah sakit dengan hipertensi maternal berat memenuhi
kriteria inklusi. Hydralazine adalah agen antihipertensi awal yang diberikan kepada 113
wanita, sedangkan 233 menerima
labetalol, dan 133 menerima nifedipin. Mereka yang awalnya menerima nifedipine memiliki waktu
rata-rata yang lebih pendek untuk resolusi hipertensi berat (32,6 menit vs 46,3 untuk hydralazine
dan 50,3 untuk labetalol; P<.01) dan lebih mungkin untuk memiliki resolusi hipertensi berat
dalam waktu 60 menit (91,0% vs 77,9% untuk hidralazin dan 76,8% untuk labetalol; P<0,01).
Nifedipine juga menghasilkan rata-rata tekanan darah pasca perawatan yang lebih rendah.
Analisis regresi mengungkapkan bahwa kurangnya resolusi hipertensi berat dalam waktu 60
menit secara independen terkait dengan 2 ukuran keparahan hipertensi (tekanan arteri rata-rata
≥125 mm Hg dan kebutuhan ≥2 dosis obat) dan tekanan nadi >75 mm Hg pada saat
pengobatan, pengobatan awal dengan labetalol, dan usia kehamilan <37 minggu pada saat
kejadian hipertensi (atau saat melahirkan jika pengobatan dilakukan setelah melahirkan). Area
bootstrap yang dikoreksi bias model di bawah kurva karakteristik operasi penerima adalah 0,85
(95% konfi-interval dence, 0,79
−0,88). Istilah interaksi antara tekanan darah dan masing-masing agen antihipertensi tidak
signifikan dan karena itu tidak dimasukkan ke dalam model akhir.
KESIMPULAN: Tekanan nadi tidak memprediksi respons terhadap berbagai agen antihipertensi
lini pertama. Pengobatan awal dengan nifedipin oral dikaitkan dengan kemungkinan resolusi
hipertensi berat yang lebih tinggi dalam waktu 60 menit pengobatan dibandingkan dengan
labetalol intravena.
Kata kunci: hidralazin, gangguan hipe rte nsike hamilan, labe talol, nife dipin, te kanan nadi,
hipertensi berat

PENDAHULUAN onset lambat,

mortalitas maternal.8−10 Meskipun
eskipun kematian ibu di seluruh

M
dunia sedang menurun, kematian
maternal di Amerika Serikat telah meningkat
dari 16,9 per 100.000 kelahiran hidup pada
tahun 1990 menjadi 20,1 per 100.000 pada
tahun 2019, sebuah temuan dikaitkan
dengan peningkatan usia ibu, komorbiditas,
dan obesitas.1−6 Hipertensi adalah
penyebab langsung paling umum kedua
mortalitas, bertanggung jawab atas 14,0%
kematian di seluruh dunia.7 Pengobatan
yang tepat untuk hipertensi berat onset akut
adalah salah satu cara untuk menurunkan
morbiditas dan
Cite this article as: Mullan SJ, Vricella LK, Edwards
AM, et al. Pulse pressure as a predictor of response to
treat- ment for severe hypertension in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol MFM 2021;3:100455.
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) merekomendasikan
pengenalan tepat waktu dan pengobatan
hipertensi berat untuk menjaga tekanan
darah sistolik (TD) <160 mm Hg dan BP
diastolik <110 mm Hg, sedikit panduan
yang ditawarkan mengenai penggunaan obat
lini pertama yang disesuaikan.11
Data telah muncul menunjukkan adanya
subtipe preeklamsia dengan patofisiologi
yang mendasari, hemodinamik, faktor
risiko, dan hasil yang berbeda.
Preeklampsia onset dini, yang ditandai
dengan remodeling arteri spiralis yang tidak
adekuat, diagnosis sebelum usia kehamilan
34 minggu, dan pembatasan pertumbuhan
intrauterin, adalah resistensi vaskular
sistemik (SVR) yang tinggi, keadaan curah
jantung (CO) yang rendah. Preeklampsia

2021 AJOG MFM 1

maternal seperti obesitas dan hipertensi beta blocker secara optimal
kronis dan dianggap didorong oleh SVR mengobati hipertensi CO tinggi
rendah, keadaan CO tinggi.12−16 Pada dan penghambat saluran kalsium
orang dewasa yang tidak hamil, bekerja paling baik untuk
pengetahuan tentang hemodinamik yang hipertensi SVR tinggi.17,18
mendasari telah memungkinkan praktisi Mengenai gangguan hipertensi
untuk menyesuaikan terapi antihipertensi pada kehamilan, Lees et al19
dengan keadaan jantung tertentu, dengan mengusulkan bahwa sifat
yang mungkin diakibatkan oleh vili yang
2589-9333/$36.00 terlalu padat, berhubungan dengan
© 2021 Elsevier Inc. All rights reserved. kondisi
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajogmf.2021.100455
2 AJOG MFM
inotropik negatif labetalol dapat mencapai
tujuan tekanan darah terapeutik sambil
memperburuk hemodinamik dalam
keadaan SVR tinggi/CO rendah yang akan
lebih baik ditangank oleh penghambat
saluran kalsium (seperti nifedipine) atau
vasodilator arteriol
langsung (seperti hydralazine). Labetalol
mungkin lebih cocok untuk keadaan CO
tinggi di mana sudah ada vasodilatasi.
 Original
AJOG MFM at a Glance
secara prospektif mendokumentasikan
Mengapa penelitian ini dilakukan? episode hipertensi maternal berat yang
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah tekanan nadi memprediksi respon terhadap diidentifikasi melaluilinikueri
obat antihipertensi rekam medis
pertama.
elektronik (EMR) di institusi kami dan
Temuan kunci memasukkan kasus ke dalam database
Tekanan nadi yang lebar merupakan prediksi hipertensi persisten pada >60 menit terlepas daripeningkatan kualitas. Pada
obat yang digunakan. tahun 2018,
Prediktor kami
lain dari hipertensi b
memperoleh persetujuan Dewan Peninjau
Kelembagaan Universitas Saint Louis
Apa yang ditambahkan ini pada apa yang diketahui?
(nomor 29423) untuk melakukan
Tekanan nadi tidak memprediksi respons terhadap setiap obat; namun, tekanan nadi yang lebar memprediksi hipertensi berat yang persisten. Ini jug
penyelidikan retrospektif terhadap pasien
yang termasuk dalam database. Sesuai
dengan pedoman ACOG, kami
mendefinisikan episode hipertensi berat
sebagai tekanan darah sistolik ≥160 mm Hg
atau tekanan darah diastolik ≥110 mm Hg
pada 2 pengukuran setidaknya terpisah 15
menit.10 Dokter kandungan menilai
kelayakan subjek dan mengambil data
dengan grafik individu tinjauan.
Pasien hamil dimasukkan jika mereka
Saat ini, penilaian hemodinamik yang lebih sering pada wanita dengan menerima pengobatan awal dengan labetalol
noninvasif maternal melibatkan tekanan nadi sempit (didefinisikan sebagai intravena (IV), hydral-azine IV, atau
penggunaan tonometri aplanasi atau <45 mm Hg dalam kohort normotensif) nifedipin oral lepas-segera di unit kebidanan
kardiografi impedansi, yang aksesnya sebelum pemasangan epidural.25,26 Ini juga (lantai antepartum, persalinan dan
dibatasi oleh pelatihan yang diperlukan dapat memberikan wawasan tentang kelahiran, atau triase kebidanan). Per
dalam aplikasi dan variabilitas antar hemodinamik, dengan tekanan nadi baris kebijakan institusi kami, pilihan 1 dari 3
pengguna yang luas dengan peningkatan sempit menunjukkan keadaan SVR yang obat lini pertama tergantung pada
indeks massa tubuh (BMI).13 Tekanan nadi tinggi (yang mungkin lebih responsif kebijaksanaan penyedia yang merawat, yang
dihitung dengan hanya mengurangkan TD terhadap nifedipine atau hydralazine) dan juga sesuai dengan pedoman ACOG.33,34
diastolik dari TD sistolik dan dengan tekanan nadi yang lebar menunjukkan Kami mengecualikan pasien dengan
demikian tersedia untuk pengambilan keadaan CO yang tinggi (yang mungkin pembacaan BP berat yang tidak
keputusan klinis. Tekanan nadi yang lebih responsif terhadap beta blocker), berkelanjutan selama 15 menit (karena
melebar (di mana definisi yang tepat memungkinkan penyedia untuk pengobatan tidak diindikasikan dalam kasus
bervariasi di antara penelitian) adalah menyesuaikan terapi antihipertensi. tersebut). Karena ILPQC menangkap pasien
indeks yang telah terbukti memprediksi Penggunaan tekanan nadi sebagai indikator antara usia kehamilan 4 minggu dan 6
kematian kardiovaskular jangka panjang cepat hemodinamik maternal untuk minggu setelah melahirkan, pasien di luar
dan, dalam satu penelitian, ditemukan memandu pilihan antihipertensi dapat rentang ini juga dikeluarkan. Jika seorang
sebagai satu-satunya parameter BP yang menghasilkan waktu yang lebih singkat pasien mengalami beberapa episode
paling informatif dalam memprediksi gagal untuk resolusi dan meningkatkan hasil yang pengobatan akut selama kehamilan, hanya
jantung kongestif.20−22 Pada pasien hamil, berhubungan dengan hipertensi berat onset satu episode yang dimasukkan dalam
tekanan nadi sebelum hamil yang lebih akut. Meskipun banyak penelitian telah analisis. Episode yang dipilih adalah yang
tinggi dan tekanan nadi trimester pertama membandingkan berbagai agen pertama pada kehamilan dimana TD pasca
telah dikaitkan dengan perkembangan antihipertensi,randomisasi belum perawatan dicatat dengan tepat 15 menit
preeklamsia.23,24 Batasan yang berarti dari dikelompokkan berdasarkan dugaan setelah perawatan. Jika seorang pasien
apa yang merupakan tekanan nadi "lebar" vs fisiologi ibu yang mendasari.27-32 Kami memiliki >1 episode dan tidak memiliki BP
"sempit" pada kehamilan (khususnya pada berhipotesis bahwa tekanan nadi pada saat tercatat 15 menit setelah pengobatan,
mereka dengan hipertensi) saat ini tidak pengobatan mencerminkan hemodinamik episode dengan penundaan tersingkat dalam
diketahui, dan penelitian sebelumnya telah yang mendasari episode hipertensi berat. penilaian BP pasca-perawatan dipilih.
mendefinisikan kategori ini berdasarkan dan oleh karena itu dapat memprediksi Pasien dikecualikan jika mereka tidak
distribusi pengukuran atau rata-rata dalam respons terhadap berbagai perawatan memiliki penilaian tekanan darah berulang
kohort masing-masing.20−24 Thadhani et antihipertensi akut. dalam 60 menit pengobatan atau jika
al24 mencatat bahwa tekanan nadi di awal mereka tidak melakukan pengukuran dalam
kehamilan lebih tinggi pada mereka yang METODE waktu 10 sampai 30 menit setelah
berkembang menjadi preeklamsia Ini adalah studi kohort retrospektif yang pemberian obat dan pembacaan tekanan
dibandingkan mereka yang tidak mengalami dilakukan di satu pusat perawatan tersier darah mereka setelah 30 menit adalah
preeklamsia (masing-masing 45 mm Hg vs akademik yang berpartisipasi dalam Illinois kisaran yang parah, karena kisaran BP tidak
41 mm Hg). Perinatal Quality Collaborative (ILPQC) parah sementara (<160 mm Hg sistolik dan
Pada kehamilan, tekanan nadi juga telah antara Januari 2015 dan Mei 2018. Sebagai <110 mm Hg diastolik) dengan rekurensi
digunakan sebagai indikator status volume bagian dari partisipasi ILPQC, perawat
yang dibuktikan dengan frekuensi hipotensi penelitian
post epidural

2021 AJOG MFM 3

 Original
hipertensi berat selanjutnya tidak dapat
Luaran utama adalah waktu untuk misalnya, untuk menilai apakah wanita
dikesampingkan. Untuk memastikan bahwa
resolusi hipertensi berat. Hal itu dihitung dengan tekanan nadi yang lebih tinggi
resolusi kemungkinan merupakan hasil dari
dengan mengurangkan waktu ketika obat merespons labetalol lebih baik daripada
efek pengobatan, pasien yang memiliki
diberikan dari waktu ketika pembacaan TD wanita dengan tekanan nadi yang lebih
resolusi hipertensi berat dalam waktu <10
tidak berat pertama (TD sistolik <160 mm rendah. Infus magnesium sulfat pada saat
menit pengobatan juga dikeluarkan.
Hg dan TD diastolik <110 mm Hg) dicatat pengobatan dan kehamilan multipel
oleh pemantauan serial otomatis. Rencana dimasukkan karena dampak yang diketahui
Pengukuran BP diperoleh sesuai dengan
awal kami adalah untuk membandingkan dari variabel-variabel ini pada tekanan
standar perawatan biasa di institusi kami
rata-rata waktu untuk resolusi antara wanita nadi.35 Selain dari 2 faktor ini, kovariat lain
dengan pasien dalam posisi setengah
dengan tekanan nadi di tertile tekanan nadi dan istilah interaksi kemudian dihapus dari
berbaring menggunakan ukuran manset
tertinggi vs terendah setelah stratifikasi, model satu per satu. satu berdasarkan nilai P
yang sesuai dengan lingkar lengan pasien.
berdasarkan obat yang diberikan. Untuk mereka (dimulai dengan nilai P tertinggi).
Perawat menggunakan mesin BP otomatis,
memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi Model ini divalidasi secara internal
baik GE Coromet-rics 259CX Fetal Monitor
perbedaan 10 menit (perbedaan waktu menggunakan 1000 sampel bootstrap untuk
(unit pemantauan janin/ibu) atau GE
terpendek untuk resolusi kami akan menghasilkan perkiraan kinerja model yang
Dinamap Carescape V100 Vitals Monitor
signifikan secara klinis) dengan signifikansi dikoreksi bias sebagaimana dinilai oleh area
(GE Healthcare, Chicago, IL), dan
0,05, 36 wanita per tertile akan diperlukan di bawah kurva ROC (AUROC). P<0,05
melakukan pengukuran setiap 15 menit saat
dengan total setidaknya 108 wanita di dianggap signifikan untuk semua
BP masih dalam kisaran parah. Penyedia
masing-masing dari 3 kelompok obat. perbandingan. Semua analisis dilakukan
perawatan diberitahu ketika BP dalam
Setelah pengumpulan data dan sebelum dengan JMP versi 15.2.1 (SAS Institute Inc,
kisaran parah dan memilih protokol jalur
analisisnya, kami memilih untuk melakukan Cary, NC).
pengobatan, yang dimulai dengan 1 dari 3
analisis multivariabel yang akan
obat lini pertama. HASIL
memungkinkan penyesuaian tingkat
keparahan hipertensi dan faktor lain yang Antara Januari 2015 dan Mei 2018, ada total
Data yang diambil dari EMR termasuk akan mempengaruhi waktu penyelesaian, 12.233 persalinan, dari mana kami
parameter hemodinamik (tekanan darah sehingga memberikan hasil yang lebih mengidentifikasi total 479 wanita yang
sebelum dan sesudah pengobatan dan detak bermakna. dirawat di rumah sakit dengan hipertensi
jantung) dan karakteristik ibu (usia, ras dan
Kami pertama kali membandingkan maternal berat yang memenuhi kriteria
etnis yang teridentifikasi sendiri, BMI,
karakteristik awal berdasarkan agen inklusi (Gambar 1). Konsisten dengan
sumber biaya, dll). Kami mencatat konteks
antihipertensi yang diterima. Kami populasi pasien umum kami, kohort
(antepartum, intrapartum, atau postpartum)
kemudian menilai hubungan antara didominasi kulit hitam non-Hispanik (74%),
dari setiap kejadian hipertensi berat dan
karakteristik garis dasar dan resolusi obesitas (74%), parous (64%), diasuransikan
waktu, rute, dan jenis obat antihipertensi
hipertensi berat dalam waktu 60 menit secara publik (80%), dirawat dalam konteks
yang diberikan. Kami mengkategorikan
setelah pengobatan. Uji x2 Pearson antepartum (62%) , didiagnosis memiliki
jenis hipertensi sebagai kronis, gestasional,
digunakan untuk membandingkan variabel preeklampsia atau eklampsia (dengan atau
preeklamsia, atau preeklamsia superimposed
kategori, dan uji t independen, analisis tanpa hipertensi yang sudah ada
sesuai dengan pedoman ACOG.33,34
varians (ANOVA), atau uji jumlah sebelumnya, 88%), dan kehamilan tunggal
Selama masa penelitian, definisi
peringkat Wilcoxon digunakan untuk (95%). Hydralazine adalah agen anti-
preeklamsia sedikit berubah untuk
membandingkan variabel kontinu, seperti hipertensi awal yang diberikan kepada 113
memasukkan wanita dengan hipertensi
yang ditunjukkan. Akibat kemungkinan wanita, sedangkan 233 menerima labetalol,
gestasional. yang tidak memiliki proteinuria
perancu, variabel dimasukkan untuk dan 133 menerima nifedipine (Tabel 1).
tetapi memiliki ≥1 dari gambaran berat
dipertimbangkan dalam model Kelompok pengobatan tidak berbeda dilihat
berikut: trombositopenia, peningkatan enzim
multivariabel jika mereka memiliki nilai P dari usia, BMI, ras dan etnis, paritas, bagian
hati, nyeri kuadran kanan atas atau nyeri
<.2 pada salah satu (atau keduanya) dari yang merupakan kehamilan kembar, usia
epigastrium persisten yang parah,
analisis komparatif ini. Sebelum masuk, kehamilan pada saat kejadian, apakah
insufisiensi ginjal, edema paru, sakit kepala
variabel kontinyu dikotomikan untuk mereka menggunakan magnesium sulfat
yang tidak responsif terhadap
kemampuan interpretasi berdasarkan nilai pada saat pengobatan, atau parameter BP
acetaminophen, atau gangguan
yang paling diskriminatif (yaitu, nilai sebelum perlakuan. Persentase yang lebih
penglihatan.33 Kami menggunakan definisi
dengan jumlah maksimum sensitivitas dan besar dari wanita yang menerima labetalol
terbaru dari preeklampsia untuk semua
spesifisitas) pada kurva karakteristik operasi memiliki diagnosis preeklampsia,
pasien terlepas dari waktu pasien datang
penerima (ROC). Istilah interaksi untuk eklampsia, atau hemolisis, peningkatan
karena perubahan kriteria diagnostik tidak
tekanan nadi dan masing-masing obat anti- enzim hati, dan sindrom trombosit rendah
mempengaruhi pengelolaan hipertensi berat.
hipertensi dipertimbangkan untuk sedangkan persentase yang lebih kecil dari
dimasukkan ke dalam model untuk kelompok labetalol memiliki diagnosis
menentukan apakah waktu untuk resolusi hipertensi kronis dengan
berbeda berdasarkan tekanan nadi untuk
wanita yang menerima setiap obat,

2021 AJOG MFM

 Original

GAMBAR 1
Alur Wanita Hamil Diskrining dan Dimasukkan untuk Analisis

Persalinan

Eksklusi :
wanita tanpa hipertensi berat

wanita dengan hipertensi berat

Eksklusi :
Tekanan darah berat terisolasi Usia kehamilan< 4 minggu
> 6 minggu postpartum

pengobatan yang diindikasikan utnuk hipertensi

Eksklusi:
Tidak ada pengobatan yang diberikan atau diberikan pengobatan jangka panjang (n=1
Resolusi HT < 10 menit setelah obat diberikan Kejadian berulang

Eksklusi:
Tidak ada pengukuran BP berulang dalam 60 menit
BP berat > 30 menit pasca obat + tidak ada BP 60 menit setelah pengobatan

BP, blood pressure; HTN, hypertension.

Mullan. Pulse pressure and time to resolution of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2021.

preeklamsia superimposed. Pasien lebih

hipertensi berat ≥60 menit setelah menerima hydralazine dibandingkan
mungkin untuk menerima 1 dari 2 obat IV
pengobatan dibandingkan dengan resolusi dengan nifedipine, lebih lama bagi mereka
pada periode antepartum, dan persentase
dalam 60 menit (Tabel 2). yang menerima labetalol (Gambar 2).
yang lebih besar dari mereka yang
ANOVA mengungkapkan bahwa meskipun Regresi logistik multivariabel juga
menerima nifedipin oral pada periode
parameter BP sebelum pengobatan serupa menemukan bahwa kurangnya resolusi
postpartum. Pasien yang menerima
antara kelompok, pasien yang menerima hipertensi berat dalam waktu 60 menit
hydralazine sebagai obat awal menerima
nifedipine memiliki rata-rata sistolik, secara independen terkait dengan tekanan
lebih banyak dosis dan lebih mungkin
diastolik, dan tekanan arteri rata-rata nadi
membutuhkan ≥2 dosis. Tekanan nadi tidak > 75 mm Hg sebelum pengobatan dan usia
(MAP) yang lebih rendah setelah
berbeda di antara kelompok obat (sebelum kehamilan <37 minggu pada saat kejadian
pengobatan (Tabel 1). Selain itu, meskipun
atau sesudah pengobatan); namun, tekanan hipertensi (atau saat persalinan jika
kemungkinan resolusi hipertensi berat yang
nadi rata-rata lebih tinggi bagi mereka yang pengobatan adalah postpartum) selain 2
disesuaikan dalam waktu 60 menit tidak
memiliki resolusi ukuran keparahan hipertensi (MAP ≥125
berbeda secara signifikan untuk wanita
yang mm Hg dan kebutuhan untuk

4 AJOG MFM
 Original
PEMBAHASAN
TABEL 1
Temuan
Karakteristik pasien yang menjalani pengobatan hipertensi berat onset Utama kehamilan yang awalnya dio
akut pada
Pengobatan awal dengan nifedipine oral
dikaitkan dengan kemungkinan resolusi
yang lebih tinggi dari hipertensi berat dalam
waktu 60 menit pengobatan dibandingkan
Hydralazine Labetalol Nifedipine
labetalol IV. Usia kehamilan pada saat
Karakteristik (n=113) (n=233) (n=133) Nilai P
pengobatan berbanding terbalik dengan
Usia,thn 29.3§6.8 28.0§6.0 28.6§6.4 .2 waktu resolusi. Tekanan nadi yang lebih
Indeks Masa Tubuh, kg/m2 37.2§11.3 36.8§9.6 36.2§10.3 .7 lebar (>75 mm Hg) secara independen
Suku dan etnis .27
merupakan prediktif hipertensi berat yang
Non-Hispanic Black 77 (68.1) 181 (77.7) 97 (73.0) persisten pada >60 menit tetapi,
Non-Hispanic White 32 (28.3) 46 (19.7) 29 (21.8) bertentangan dengan hipotesis kami, istilah
Other race or Hispanic ethnicity 4 (3.5) 6 (2.6) 7 (5.3) interaksi mengungkapkan tidak ada
Nullipara 41 (36.3) 94 (40.3) 37 (27.8) 0.06 hubungan yang jelas antara tekanan nadi,
Multiple gestation 5 (4.4) 15 (6.4) 5 (3.8) .49 agen antihipertensi lini pertama awal yang
Current form of hypertension .049a
diberikan, dan waktu untuk resolusi
Gestational hypertension 7 (6.2) 12 (5.2) 13 (9.8) hipertensi berat.
PE or HELLP or eclampsia 55 (48.7) 145 (62.2) 68 (51.1)
CHTN 4 (3.5) 12 (5.2) 10 (7.5)
CHTN with superimposed PE 47 (41.6) 64 (27.5) 42 (31.6) Hasil dalam konteks apa yang diketahui
Gestational age,wk 35.6§3.6 35.1§5.2 35.7§4.3 .47

Patient context <.0001a

Meskipun beberapa peneliti telah
Antepartum 76 (67.3) 158 (67.8) 64 (48.1) menemukan nifedipine dan labetalol sama-
Intrapartum 16 (14.2) 34 (14.6) 17 (12.8) sama berkhasiat,28,29 temuan kami
Postpartum 21 (18.6) 41 (17.6) 52 (39.1) konsisten dengan uji coba terkontrol acak
Epidural c 12 (75.0) 24 (70.6) 11 (64.7) .8 sebelumnya yang menunjukkan kontrol
hipertensi berat yang lebih cepat dengan
Before treatment nifedipine daripada labetalol.27,30 Sebuah
Systolic, mm Hg 174.5§11.7 174.6§12.5 171.9§11.1 .10
Diastolic, mm Hg 99.6§11.0 100.8§11.6 98.3§11.9 .12 tinjauan sistematis menyarankan bahwa
Mean arterial pressure, mm Hg 124.6§9.4 125.4§9.9 122.8§9.6 .052 nifedipine lebih unggul daripada
Pulse pressure, mm Hg 74.9§13.2 73.7§14.1 73.7§14.1 .72
a
hydralazine tetapi tidak labetalol, meskipun
Heart rate, bpm 82.1§18.2 83.4§16.4 78.1§16.5 .014
penelitian yang disertakan memiliki kualitas
infus MgSO4 saat pengobatan 14 (12.4) 37 (15.9) 11 (8.3) .11 yang buruk hingga cukup
Setelah pengobatan Sistolik, mm Hg Diastolik, mm
berdasarkan penilaian
Hg Mean arterial pressure, mm Hg Pulse pressure, mm Hg Heart rate, bpm
risiko bias.31
158.2§16.3 158.2§20.4 152.1§20.3 .010 Temuan ini telah berkontribusi pada
91.1§12.1 91.2§14.1 86.7§15.3 <.01 ketidakmampuan untuk membuat
<.01
113.5§12.0 113.5§14.9 108.5§15.8
.56
rekomendasi berbasis bukti untuk pilihan 1
67.1§13.9 67.0§14.7 65.5§13.9 pdeartia3moabat anytainhgipertendsidi aukutnlgini
.047
87.1§18.2 82.9§13.4 86.4§20.7 <.001 ACOG
2 (2) 1 (1) 1 (1) <.01
59 (52.2) 89 (38.2) 39 (29.3) <.01
dibandingkan yang lain.
88 (77.9) 179 (76.8) 121 (91.0) Dalam kohort kami, wanita lebih
mungkin menerima nifedipin saat
Time to resolution, min 46.3§47.6 50.3§64.9 32.6§21.5 .007 mereka dirawat pada periode
Data disajikan sebagai angka (persentase) atau mean standar deviasi, kecuali dinyatakan sebaliknya. postpartum. Preferensi memilih obat IV
CHTN, chronic hypertension; HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets; IQR, interquartile range; MgSO4, mag- nesium sulfate infusion; PE, preeclam
daripada pengobatan oral untuk hipertensi
a P < 0.05; b At the time of treatment or delivery if treatment was after delivery; c Data include only those treated in the intrapar-
tum period. berat dapat disebabkan oleh keinginan
Mullan. Pulse pressure and time to resolution of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2021. atau kebutuhan untuk menghindari
akses IV untuk beberapa pasien, rasa
urgensi yang berbeda ketika ibu dan janin
berisiko luaran buruk, atau penyedia
merasakan bahwa mereka
memberikan "manajemen aktif" yang lebih
dengan pemberian obat IV. Terlepas dari
alasan dokter untuk memilih obat tertentu,
≥2 dosis obat) (Gambar 2). Meskipun AUROC bootstrap terkoreksi adalah 0,85 konteks pengobatan (ante-, intra-, atau
hidralazin dan ras kulit hitam non- (interval kepercayaan 95%, 0,79 post- partum) tidak independen
Hispanik tidak signifikan dalam analisis — 0,88). Istilah interaksi antara masing-
yang disesuaikan, kovariat ini masing obat dan tekanan nadi tidak
dipertahankan dalam model karena signifikan dan karena itu tidak dimasukkan
mereka meningkatkan AUROC pada ke dalam model akhir (nilai P untuk
interaksi, >.2).
titik desimal kedua. Bias model-
 Original

TABEL 2
Karakteristik pasien yang menjalani pengobatan hipertensi berat onset akut pada kehamilan
berdasarkan waktu resolusi
Resolution of <60 min Resolution of ≥60 min
after treatment (n=388)
Characteristic after treatment (n=91) P value
Age, y 28.3§6.3 29.2§6.4 .24
Body mass index, kg/m 2
36.4§10.2 38.0§10.3 .19

Race or ethnicity .029

Non-Hispanic Black 279 (71.9) 76 (83.5)
Non-Hispanic White 92 (23.7) 15 (16.5)
Other race or Hispanic ethnicity 17 (4.4) 0
Nulliparous 141 (36.3) 31 (34.1) .68
Multiple gestation 21 (5.4) 4 (4.4) .69
Current form of hypertension <.01a
Gestational hypertension 31 (8.0) 1 (1.1)
PE or HELLP or eclampsia 225 (58.0) 43 (47.3)
CHTN 20 (5.2) 6 (6.6)
CHTN with superimposed PE 112 (28.9) 41 (45.1)
Gestational age,b wk 35.7§4.4 34.0§5.3 <.01a
Patient context .27
Antepartum 236 (60.6) 63 (69.2)
Intrapartum 58 (15.0) 9 (9.9)
Postpartum 95 (24.5) 19 (20.9)
Before treatment
Systolic, mm Hg 172.0§10.4 181.5§14.8 <.001a
Diastolic, mm Hg 98.9§10.6 103.9§14.5 <.01
Mean arterial pressure, mm Hg 123.3§8.3 129.8§13.0 <.001a
Pulse pressure, mm Hg 73.1§13.7 77.6§14.0 <.01a
Heart rate, bpm 81.4§17.0 82.8§17.0 .50
MgSO4 infusion at the time of treatment 54 (13.9) 8 (8.8) .19
Number of doses given, median (IQR)
1 (1) 3 (2) <.001a
≥2 doses required 114 (29.4) 73 (80.2) <.001a
After treatment
Systolic, mm Hg 151.4§17.2 178.1§13.8 <.001a
Diastolic, mm Hg <.001a
87.3§12.7 101.0§14.6
Mean arterial pressure, mm Hg <.001a
108.7§12.9 127.0§12.9
Pulse pressure, mm Hg
64.1§13.3 77.2§13.4 <.001a
Heart rate (bpm)
85.4§17.4 82.7§14.4 .12
Data are presented as number (percentage) or mean§standard deviation, unless otherwise indicated.
CHTN, chronic hypertension; HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets; IQR, interquartile range; MgSO4, magnesium sulfate infusion; PE, preeclampsia.
a
P < 0.05; b At the time of treatment or at delivery if treatment was after delivery.
Mullan. Pulse pressure and time to resolution of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2021.

terkait dengan waktu untuk resolusi

ketika ada transisi dalam tingkat sebagian besar kelompok kulit hitam non-
hipertensi dan dengan cepat dihapus dari
perawatan. Ini mencerminkan salah satu Hispanik. Keterbatasan lain adalah
analisis regresi selama pengembangan
keterbatasan data yang dikumpulkan kurangnya informasi mengenai alasan
model.
sebagai bagian dari perawatan klinis rutin wanita dalam kohort kami dipresentasikan
daripada uji coba. Kami juga untuk evaluasi. Ada kemungkinan bahwa
KELEBIHAN DAN KETERBATASAN
menggunakan data dari satu institusi yang hubungan yang kami temukan antara
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan,
mungkin membatasi validitas eksternal resolusi pada <60 menit dan usia kehamilan
yang paling penting melekat pada desain yang lebih tua pada saat pengobatan
dari hasil untuk pusat tanpa demografi
retrospektifnya. Pengukuran BP tidak selalu mencerminkan keadaan hemodinamik yang
pasien yang sama. Banyak uji coba
dilakukan dengan penambahan tepat 15 berbeda dari preeklampsia awal vs akhir.
terkontrol acak sebelumnya dilakukan
menit, seperti yang ditentukan dalam Sebagai alternatif, hipertensi yang diinduksi
pada populasi yang mungkin tidak
protokol institusional kami, khususnya nyeri atau diperberat yang sembuh setelah
mencerminkan Amerika Serikat dan
khususnya negara kita
 Original

GAMBAR 2
Kemungkinanresolusihipertensiberatdalam waktu 60 menitpengobatan—optimism-corrected bootstrapped

Usia kehamilan dilaporkan pada saat persalinan jika pengobatan terjadi setelah melahirkan. Huruf superskrip a menunjukkan
perbandingan dengan ras kulit putih non-Hispanik, etnis Hispanik, dan lainnya; huruf superskrip b menunjukkan
perbandingan dengan nifedipine.
AUC, area under the receiver operating characteristic curve; CI, confidence interval; IV, intravenous; MAP, mean arterial pressure; OR, odds ratio.
Mullan. Pulse pressure and time to resolution of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM 2021.

penempatan epidural atau persalinan juga

bisa menjelaskan hubungan ini. Selain itu,
analisis kami berfokus pada waktu
penyelesaian dan bukan faktor klinis yang
mempengaruhi pilihan pengobatan, seperti
agen antihipertensi oral jangka panjang.
Kekuatan penelitian kami mencakup
ukuran kohort dan pengumpulan data kami
melalui tinjauan bagan individual. Hal ini
memungkinkan kami untuk menyesuaikan
sejumlah faktor, mengklarifikasi hubungan
antara obat antihipertensi awal yang
diberikan, tekanan nadi, dan waktu resolusi
hipertensi berat. Kekuatan lain adalah
tingginya prevalensi komorbiditas dalam
kohort kami, yang membuat temuan kami
dapat digeneralisasikan untuk
dengan risiko morbiditas dan mortalitas ibu
yang signifikan yang terkait dengan
hipertensi berat dan oleh karena itu
kemungkinan besar mendapat manfaat dari
pengobatan tepat waktu.
Implikasi Penelitian yang tepat untuk mencapai waktu respon
Meskipun memahami perbedaan keadaan terapi yang sesuai.
hemodinamik dapat memberikan petunjuk
tentang sifat heterogen gangguan hipertensi Implikasi Klinis
pada kehamilan, peran tekanan nadi dalam Studi kami menunjukkan bahwa meskipun
mencirikan keadaan patologis yang tekanan nadi tidak dapat memprediksi
mendasari atau memprediksi respons respon terhadap masing masing obat lini
terhadap obat antihipertensi masih belum pertama, nifedipin oral bekerja lebih baik
jelas. Studi di masa depan harus menyelidiki dari pada labetalol IV dalam waktu untuk
penggunaan alternatif noninvasif untuk mengatasi hipertensi berat. Pertimbangan
tonometri aplanasi yang lebih banyak harus diberikan untuk memilih nifedipin
tersedia dan dapat memberikan oral dalam pengobatan hipertensi berat
pengukuran yang lebih andal untuk
maternal, bahkan di tempat di mana
wanita obesitas seperti USG atau monitor
pengobatan IV sudah tersedia, mengingat
CO otomatis, terutama yang tidak
keampuhannya yang terbukti.
mengakibatkan penundaan pengobatan
lebih lanjut. Instrumen ini dapat
membantu kita untuk
wanita lebih memahami patofisiologi dan
hemodinamik yang mendasari hipertensi
ibu dan, pada akhirnya, menginformasikan References
keputusan kita mengenai pengobatan lini 1. GBD 2015 Maternal Mortality
pertama Collaborators. Global, regional, and national
levels of maternal mortality, 1990-2015: a
systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2015. Lan- cet 2016;388:1775–
812.
 Original
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK,
Driscoll AK, Drake P. Births: final data for
2016. Natl Vital Stat Rep 2018;67:1–55.
3. Hoyert DL. Maternal mortality rates in the
United States, 2019. NCHS Health E-Stats
2021. Available at: https://doi.org/10.15620/
cdc:103855. Accessed July 14, 2021.
4. Goffman D, Madden RC, Harrison EA,
Mer- katz IR, Chazotte C. Predictors of
maternal mortality and near-miss maternal
morbidity. J Perinatol 2007;27:597–601.
5. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan
WM. Pregnancy-related mortality in the United
States, 2011-2013. Obstet Gynecol
2017;130:
366–73.
6. DB Nelson, Moniz MH, Davis MM. Popula-
tion-level factors associated with maternal
mor- tality in the United States, 1997-2012.
BMC Public Health 2018;18:1007.
7. Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global
causes of maternal death: a WHO systematic
analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e323–33.
8. Menzies J, Magee LA, Li J, et al.
Instituting
surveillance guidelines and adverse outcomes
in preeclampsia. Obstet Gynecol
2007;110:121–7.
9. von Dadelszen P, Sawchuck D, McMaster
R, et al. The active implementation of preg-
nancy hypertension guidelines in British Colum-
bia. Obstet Gynecol 2010;116:659–66.
10. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA,
Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in
the 21st century: causes, prevention, and
relation- ship to cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol 2008;199:36.e1−5.
11. Committee on Obstetric Practice. Commit-
tee Opinion No. 692: emergent therapy for
acute-onset, severe hypertension during preg-
nancy and the postpartum period. Obstet
Gynecol 2017;129:e90–5.
12. Ferrazzi E, Stampalija T, Monasta L, Di
Martino D, Vonck S, Gyselaers W. Maternal
hemodynamics: a method to classify hyperten-
sive disorders of pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2018;218:124.e1−11.
13. McLaughlin K, Scholten RR, Kingdom JC,
Floras JS, Parker JD. Should maternal hemody-
namics guide antihypertensive therapy in pre-
eclampsia? Hypertension 2018;71:550–6.
14. Stott D, Nzelu O, Nicolaides KH,
Kametas
NA. Maternal hemodynamics in normal
pregnancy and in pregnancy affected by pre-
eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol
2018;52:359–64.
15. Valensise H, Vasapollo B, Gagliardi G, Nov-
elli GP. Early and late preeclampsia: two differ-
ent maternal hemodynamic states in the latent
phase of the disease. Hypertension 2008;52:
873–80.
16. Melchiorre K, Sutherland G, Sharma R, Am J Obstet Gynecol 1999;181:858–61.
Nanni M, Thilaganathan B. Mid-gestational
maternal cardiovascular profile in preterm and
term pre-eclampsia: a prospective study.
BJOG 2013;120:496–504.
17. Aoka Y, Hagiwara N, Kasanuki H.
Hetero-
geneity of hemodynamic parameters in
untreated primary hypertension, and individuali-
zation of antihypertensive therapy based on
noninvasive hemodynamic measurements. Clin BJOG 2016;123:40–7.
Exp Hypertens 2013;35:61–6.
18. Smith RD, Levy P, Ferrario CM.
Consider-
ation of Noninvasive Hemodynamic Monitoring
to Target Reduction of Blood Pressure Levels
Study Group. Value of noninvasive hemody-
namics to achieve blood pressure control in
hypertensive subjects. Hypertension 2006;47:
771–7.
19. Lees C, Ferrazzi E. Relevance of haemody-
namics in treating pre-eclampsia. Curr 32. Sharma C, Soni A, Gupta A, Verma A,
Hyper- tens Rep 2017;19:76.
20. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, et al.
Pulse pressure: a predictor of long-term
cardio- vascular mortality in a French male
population. Hypertension 1997;30:1410–5.
21. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al.
Pulse pressure not mean pressure
determines cardiovascular risk in older 34. American College of Obstetricians and
hypertensive patients. Arch Intern Med
2000;160:1085–9.
22. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell
GF, Taylor JO, Hennekens CH. Increased pulse
pressure and risk of heart failure in the elderly.
JAMA 1999;281:634–9.
23. Hale S, Choate M, Schonberg A, Shapiro
R, Badger G, Bernstein IM. Pulse pressure and
arterial compliance prior to pregnancy and the
development of complicated hypertension dur-
ing pregnancy. Reprod Sci 2010;17:871–7.
24. Thadhani R, Ecker JL, Kettyle E, Sandler L,
Frigoletto FD. Pulse pressure and risk of pre-
eclampsia: a prospective study. Obstet ment of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health,
Gyne- col 2001;97:515–20.
25. Lappen JR, Myers SA, Bolen N, Mercer
BM, Chien EKS. Maternal pulse pressure and
the risk of postepidural complications: a ran- accepted Aug. 2, 2021.
domized controlled trial. Obstet Gynecol
2017;130:1366–76.
26. Miller NR, Cypher RL, Nielsen PE, Foglia
LM. Maternal pulse pressure at admission is
a risk factor for fetal heart rate changes after
initial dosing of a labor epidural: a
retrospective cohort study. Am J Obstet
Gynecol 2013; 209:382.e1−8.
27.
Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, Chauhan SP. A
randomized, double-blind trial of oral nifedipine and
intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy.
28. Shi DD, Yang FZ, Zhou L, Wang N. Oral
nifedipine vs. intravenous labetalol for treatment
of pregnancy-induced severe pre-eclampsia.
J Clin Pharm Ther 2016;41:657–61.
29. Shekhar S, Gupta N, Kirubakaran R, Par-
eek P. Oral nifedipine versus intravenous labe-
talol for severe hypertension during pregnancy:
a systematic review and meta-analysis.
30. Zulfeen M, Tatapudi R, Sowjanya R. IV
labetalol and oral nifedipine in acute control of
severe hypertension in pregnancy-a random-
ized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2019;236:46–52.
31. Alavifard S, Chase R, Janoudi G, et al.
First-line antihypertensive treatment for severe
hypertension in pregnancy: a systematic
review and network meta-analysis. Pregnancy
Hyper- tens 2019;18:179–87.
Verma S. Hydralazine vs nifedipine for acute
hypertensive emergency in pregnancy: a ran-
domized controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 2017;217:687.e1−6.
33. Gestational hypertension and preeclamp-
sia: ACOG Practice Bulletin, Number 222.
Obstet Gynecol 2020;135:e237–60.
Gynecologists' Committee on Practice Bulletins
—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No.
203: chronic hypertension in pregnancy.
Obstet Gynecol 2019;133:e26–50.
35. Bhatia RK, Bottoms SF, Sokol RJ. Pre-
eclampsia, magnesium sulfate, and blood pres-
sure evaluation during labor: a preliminary
con- sideration. Am J Perinatol 1987;4:352–5.
Author and article information
From the Division of Maternal-Fetal Medicine, Depart-
Saint Louis University School of Medicine, Saint Louis,
MO.
Received May 19, 2021; revised July 20, 2021;
The authors report no conflict of interest.
The authors report no funding sources.
Corresponding author: Samantha J. Mullan, MD.
Mullansj88@gmail.com