SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

BULAN ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kepegawaian : PNS
Nomor NRG :
Tempat Tugas : MTs Negeri Lumajang
Alamat Tempat Tugas : Jalan Citandui 75 Lumajang
Kecamatan Tempat Tugas: Lumajang
Nomor HP :
Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
NUPTK :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Matematika dengan total beban
kerja per minggu : ...... ( ..................... ) Jam Tatap Muka;
2. Dengan menerima Dana Tunjangan Profesi Guru ini, saya akan meningkatkan kualitas
proses belajar mengajar serta motivasi, profesionalisme, dan kinerja guru dalam
melaksanakan tugas sebagai pendidik;
3. Dana Tunjangan Profesi Guru tersebut telah kami terima secara utuh Sejumlah
( Rp. ............. - .............= ........... ) tanpa ada potongan/pungutan dalam bentuk apapun
dari Satker MTs Negeri Lumajang;
4. Bersedia mengembalikan Dana TunjanganProfesi Guru sejumlah tersebut di atas ke Kas
Negara, jika ternyata menjadi temuan Tim Auditor/pemeriksa atau tidak memenuhi salah
satu Kriteria/Persyaratan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru sebagaimana yang
diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Tunjangan Profesi dan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor : 164/PMK.05/2010, 07 September 2010 tentang Tata Cara
Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen, Tunjangan Khusus Guru dan Dosen,
serta Tunjangan Kehormatan Profesor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Lumajang, (Sesuai tanggal penerimaan)

Yang membuat pernyataan

Dra. Puswati
NIP. 1966