LAMPIRAN 1

BUKTI FISIK KEGIATAN 1

Melakukan identifikasi pengisian lembar checklist resiko dekubitus
(Braden Score) di rekam medis pasien

1. Menyusun draft lembar asasmen ulang pencegahan dekubitus yang

sesuai dengan Braden Score

Proses pembuatan draft asesmen braden score

Draft asesmen braden score

2. Melakukan konsultasi dengan mentor terkait draft lembar asasmen
ulang pencegahan decubitus.

Konsultasi dengan mentor

Lembar konsultasi
3. Mengecek kesesuaian skor resiko dekubitus dengan penilaian perawat
di lembar asasmen awal pasien rawat inap.

Mengecek kesesuaian skor

4. Membuat laporan kegiatan chroschek kesesuaian penilaian perawat

terhadap asasmen ulang pencegahan dekubitus dengan Braden Score

Data laporan kesesuaian

 BUKTI FISIK KEGIATAN 2
Menyusun Satuan Acara Penyuluhan (SAP) asasmen ulang resiko
dekubitus dengan Braden Score dan media edukasi pencegahan
decubitus

1. Menyiapkan literasi dan konsep audiovisual terkait pencegahan

dekubitus dan penilaian resiko dekubitus yang sesuai dengan Braden
Score

Menyiapkan literasi
2. Membuat SAP asasmen ulang resiko dekubitus dengan Braden Score
dan edukasi pencegahan decubitus

Satuan Acara Penyuluhan

 Materi edukasi
3. Melakukan konsultasi dengan mentor terkait SAP dan materi yang telah
dibuat

Konsultasi dengan mentor

 Lembar konsultasi

4. Membuat laporan kegiatan penyusunan SAP dan media edukasi

pencegahan decubitus

Membuat laporan kegiatan

Laporan kegiatan
 BUKTI FISIK KEGIATAN 3
Melakukan penyuluhan pada rekan perawat tentang lembar asasmen
resiko dekubitus (Braden Score) dan refresh pencegahannya
menggunakan audiovisual di Ruang Anyelir

1. Melakukan konsultasi dengan mentor terkait kegiatan penyuluhan

sesuai dengan SAP yang telah disetujui

Konsultasi dengan mentor

Lembar konsultasi
2. Melakukan koordinasi dan kontrak waktu dengan Kepala Ruang
Anyelir RSUD dr Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Koordinasi dengan kepala ruang

Koordinasi materi penyuluhan

3. Melakukan pre test kegiatan penyuluhan pada perawat Anyelir
RSUD dr Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Kontrak waktu pre test dengan perawat anyelir

Mengerjakan Pre test

 Data pre test

4. Melakukan penyuluhan tentang lembar asasmen dekubitus (Braden

Score) dan refresh pencegahan resiko dekubitus menggunakan
audiovisual

Pelaksanaan penyuluhan
 Absensi penyuluhan

Mengirim file materi berupa link

5. Membuat laporan kegiatan

Membuat laporan

Laporan kegiatan
 BUKTI FISIK KEGIATAN 4
Mengimplementasikan pengisian asasmen ulang resiko dekubitus
(Braden Score) dan edukasi pada pasien menggunakan audiovisual

1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Ruang dan rekan perawat di

ruang Anyelir RSUD dr Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Koordinasi dengan kepala ruang

2. Melakukan pengisian asasmen ulang resiko dekubitus (Braden Score)

Pengisian braden score

3. Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga menggunakan
audiovisual

Materi edukasi berbarcode

Edukasi kepada pasien dan keluarga

Video edukasi
 BUKTI FISIK KEGIATAN 5
Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan

1. Melakukan konsultasi kepada mentor mengenai rencana kegiatan

Konsultasi dengan mentor

Lembar konsultasi
2. Mengecek pengisian asasmen ulang resiko dekubitus (Braden Score)
yang sudah dilakukan rekan perawat

Mengecek pengisian
3. Melakukan post test kegiatan pelaksanaan pengisian asasmen ulang
resiko dekubitus (Braden Score) dan edukasi pada pasien
menggunakan audiovisual

Mengerjakan Post test

 Data post test
4. Membuat laporan kegiatan

Hasil monitoring kegiatan

Hasil evaluasi kegiatan
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) ASESMEN BRADEN SCORE DAN
PENCEGAHAN RESIKO DECUBITUS

A. Pengantar
Topik : Asesmen braden score dan pencegahan dekubitus
Sasaran : Perawat ruang Anyelir RSUD Wonogiri
Hari/ Tanggal : 28 Maret s.d 1 April 2023
Waktu : 30 Menit
B. Tujuan Instruktional umum
Setelah dilakukan penyuluhan/sosialisasi diharapkan perawat ruang Anyelir dapat
memahami tentang asesmen braden score dan pencegahan dekubitus
C. Tujuan Instruktional khusus
Setelah mengikuti penyuluhan diharapkan perawat mampu :
1. Mengetahui tentang pengertian asesmen braden score
2. Mengetahui tentang tujuan asesmen braden score
3. Mengetahui tentang proses pengisian asesmen braden score
4. Mengetahui tentang pengertian, patofisiologi, derajat, pencegahan dan
penatalaksanaan dekubitus
D. Materi
Terlampir
E. Media
Audiovisual (gambar dan video)
F. Kegiatan Penyuluhan
NO. TAHAP WAKTU KEGIATAN PENYULUHAN KEGIATAN PESERTA
1. Pembukaan 5 menit a. Salam perkenalan a. Menjawab salam
b. Menjelaskan kontrak dan b. Menyepakati kontrak
tujuan penyuluhan waktu penyuluhan
c. Menyebutkan materi
yang akan diberikan
d. Kontrak waktu
penyuluhan
2. Isi 20 Menjelaskan tantang : a. Memperhatikan
menit a. Asesmen decubitus: penyuluhan
1) Pengertian asesmen
braden score
 2) Tujuan asesmen b. Menjawab
braden score pertanyaan saat
3) Proses pengisian penyuluhan
asesmen braden
score
b. Dekubitus
1) Pengertian dekubitus
2) Patofisiologi
dekubitus
3) Derajat dekubitus
dekubitus
4) Pencegahan
dekubitus
5) Penatalaksanaan
dekubitus
3. Penutup 5 menit Evaluasi : a. Menjawab
a. Menanyakan kepada pertanyaan
peserta tentang materi b. Aktif bertanya
yang telah diberikan c. Mendengarkan dan
b. Memberikan kesempatan memperhatikan
kepada peserta untuk d. Menjawab salam
bertanya penutup
c. Menjawab pertanyaan
yang diajukan peserta
Terminasi :
a. Mengucapkan
terimakasih atas peran
serta peserta
b. Mengucapkan salam
penutup
G. Evaluasi Hasil
1. Evaluasi struktur
a. Kesiapan materi penyuluhan
b. Kesiapan media penyuluhan (SAP, Power point, video)
c. Perawat hadir ditempat penyuluhan
d. Pelaksanaan penyuluhan dilaksanakan sesuai dengan tempat dan waktu
2. Evaluasi proses
a. Penyuluhan dilaksanakan sesuai kontrak waktu yang disepakati
b. Perawat antusias terhadap materi penyuluhan
c. Perawat mengikuti kegiatan penyuluhan sampai selesai
d. Perawat dapat menjawab pertanyaan dengan benar
 e. Perawat aktif bertanya terkait materi penyuluhan
3. Evaluasi Hasil
a. Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan peserta penyuluhan mampu
mengerti dan memahami materi yang diberikan
 MATERI ASESMEN BRADEN SCORE DAN PENCEGAHAN RESIKO
DECUBITUS

A. Asesmen braden score

1. Pengertian asesmen braden score
Asesmen braden score ialah skala yang dikembangkan oleh Nancy
Braden dan Barbara Bergstrom yang digunakan perawat dalam
menilai resiko terjadinya luka tekan pada pasien dengan tirah baring
lama. Pada asesmen braden score terdiri dari 6 indikator terjadinya
decubitus yaitu persepsi sensori, kelembapan, aktivitas, mobillitas,
nutrisi dan gesekan. Setiap item indikator diberi skor antara 1
sampai 4 yang disertai dengan deskripsi. Semakin rendah skornya
semakin besar risiko decubitus yang dialami pasien
2. Tujuan asesmen braden score
Tujuan dilakukan asesmen braden score ialah :
a. Untuk menilai tingkat resiko terjadinya luka tekan pada pasien
dengan keterbatasan mobilitas
b. Untuk menilai kondisi kulit agar lebih spesifik dan menyeluruh
pada pasien dengan keterbatasan mobilitas
c. Untuk memberikan dasar bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang komprehensif terutama pada
perawatan kulit pasien.
3. Proses pengisian asesmen braden score
a. Formulir asesmen braden score

b. Persiapan
Hal – hal yang perlu dipersiapkan antara lain :
1) Formulir asesmen braden score
2) Alat tulis
c. Pelaksanaan
1) Berikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien dan keluarganya.
2) Lakukan cuci tangan menggunakan hand rub
3) Lakukan pengkajian resiko luka tekan menggunakan skala
Braden dengan cara :
a) Kolom NIK, nama, sex dll di beri barcode sesuai RM
b) Kolom tanggal diisi sesuai tanggal masuk pasien
c) Kolom ruang diisi sesuai ruang pasien
d) Kolom DPJP diisi sesuai dokter penanggung jawab pasien
e) Kolom tanggal diisi sesuai tanggal observasi setiap 24 jam
f) Kolom skor pada indicator persepsi sensori diisi dengan
angka 1 – 4 sesuai dengan hasil peniliaian resiko pasien
dengan ketentuan :
 Skor 1 (Sama sekali terbatas)
Tidak responsif (tidak mengerang, tersentak, atau
menggenggam) terhadap tekanan. Kemampuan
terbatas untuk merasakan sakit di sebagian besar
tubuh
 Skor 2 (Sangat terbatas)
Respons hanya terhadap rangsangan yang
menyakitkan, tidak dapat mengkomunikasikan
ketidaknyamanan, gangguan sensorik lebih dari
setengah tubuh
 Skor 3 (Sedikit terbatas)
Respons terhadap perintah verbal tetapi tidak
selalu mengkomunikasikan ketidaknyamanannya
pada 1 atau 2 ekstremitas
 Skor 4 (Tidak terganggu)
Respon terhadap perintah verbal, tidak ada defisit
sensorik
g) Kolom skor pada karakteristik kelembaban diisi dengan
angka 1-4 sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien
dengan ketentuan :
 Skor 1 (Lembab terus menerus)
 Kulit terus menerus terpapar keringat dan urin
 Skor 2 (Sering lembab)
Kulit seringkali lembab, perlu mengganti linen 1-2
kali setiap shift
 Skor 3 (Kadang-kadang lembab)
Kulit kadang-kadang lembab, perlu mengganti linen
sekali sehari
 Skor 4 (Jarang lembab)
Kulit kering sehingga penggantian linen cukup
dilakukan sesuai jadwal
h) Kolom skor pada karakteristik aktivitas diisi dengan angka
1-4 sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien dengan
ketentuan :
 Skor 1 (Baring total)
Terbatas pada tempat tidur
 Skor 2 (Duduk di kursi)
Pasien memiliki kemampuan untuk berjalan tetapi
tidak dapat menahan berat badan mereka sendiri
 Skor 3 (Kadang-kadang jalan)
Dapat berjalan dalam jarak yang sangat dekat
 Skor 4 (Sering berjalan)
Berjalan di luar ruangan setidaknya dua kali sehari
dan dapat berjalan tanpa bantuan
i) Kolom skor pada karakteristik mobilitas diisi dengan angka
1-4 sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien dengan
ketentuan :
 Skor 1 (Imobilitas)
Benar-benar tidak bergerak dan tidak dapat
melakukan gerakan sedikit pun
 Skor 2 (Sangat terbatas)
 Dapat mengubah posisi tubuh sesekali tetapi tidak
dapat mengubah perubahan signifikan secara
mandiri
 Skor 3 (Sedikit terbatas)
Membuat perubahan tubuh secara mandiri tetapi
tidak memiliki kekuatan untuk sering melakukannya
 Skor 4 (Tidak terbatas)
Pasien dapat mengubah posisi tanpa bantuan
j) Kolom skor pada karakteristik nutrisi diisi dengan angka 1-
4 sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien dengan
ketentuan
 Skor 1 (Sangat buruk)
Pasien puasa atau pasien dengan asupan cairan
per hari sangat kurang, jarang makan lebih dari 1/3
porsi makan yang disajikan
 Skor 2 (Tidak adekuat)
Pasien hanya makan sekitar ½ dari makanan yang
disajikan
 Skor 3 (Adekuat)
Menghabiskan ¾ porsi makan, menggunakan NGT
yang komposisinya memenuhi ¾ kebutuhan nutrisi
 Skor 4 (Sangat baik)
Menghabiskan 1 porsi makan yang disajikan
k) Kolom skor pada karakteristik gesekan diisi dengan angka
1-3 sesuai dengan hasil penilaian resiko pasien dengan
ketentuan :
 Skor 1 (Bermasalah)
Setiap kali mengangkat terjadi gesekan dengan
matras, pasien sering merosot dan harus dibantu
saat memperbaiki posisi
 Skor 2 (Potensial bermasalah)
 Pasien membutuhkan bantuan minimal untuk
meminimalkan gesekan dan geser
 Skor 3 (Tidak bermasalah)
Kemampuan untuk bergerak di tempat tidur dan
kursi secara mandiri. Kemampuan untuk
mempertahankan posisi yang baik di tempat tidur
l) Kolom total skor diisi dengan menjumlahkan skor dari
karakteristik persepsi sensori sampai dengan karakteristik
gesekan dengan skor terendah 6 dan skor tertinggi 23.
m) Analisa resiko berdasarkan braden score yang didapat
dengan kriteria:
 Resiko ringan jika skor >15
 Resiko sedang jika skor 13 – 14
 Resiko tinggi jika skor 10 – 12
 Resiko sangat tinggi jika skor <9
n) Lakukan cuci tangan menggunakan hand rub
o) Catat dan dokumentasikan tindakan yang dilakukan pada
berkas rawat inap pasien
d. Evaluasi
Pengkajian resiko luka tekan dengan menggunakan braden
score dilakukan setiap hari pada shif pagi. Jika hasil skor
menunjukkan nilai resiko yang rendah maka tidak diperlukan
intervensi khusus terkait pencegahan luka tekan
B. Dekubitus
1. Pengertian dekubitus
Dekubitus adalah nekrosis jaringan lokal yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan
permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama (Potter & Perry,
2011). Sedangkan menurut (Amirsyah & Amirsyah, 2020).
Dekubitus merupakan suatu kondisi terjadinya kerusakan struktur
anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang
terus menerus pada penonjolan tulang yang jika dibiarkan terlalu
lama akan menimbulkan infeksi.
Dalam jurnal yang dikutip oleh (Alzamani & Marbun, 2022)
dekubitus adalah luka pada kulit dan jaringan lunak yang terbentuk
karena tekanan yang terus menerus atau dalam waktu yang lama
pada kulit ini dapat terjadi di area tulang tubuh seperti iskium,
trokanter mayor, sakrum, tumit, malleolus (lateral daripada medial)
dan oksiput. Lesi ini sebagian besar terjadi pada orang yang
mobilitasnya menurun sehingga sulit dalam mengubah posisi
tubuhnya.
2. Patofisiologi dekubitus
Dekubitus dapat disebabkan oleh banyak faktor (faktor
eksternal dan internal), akan tetapi hampir semua akan menunjukan
gejala yaitu terjadinya iskemia dan nekrosis. Dekubitus disebabkan
oleh tekanan mekanis yang tidak dapat dihilangkan ke jaringan
lunak, paling sering terjadi pada tulang yang menonjol seperti
sakrum, iskium, tumit, atau trokanter. Hal ini dapat dilihat pada lokasi
Dekubitus yang sering terbentuk akibat tekanan, sebagai berikut :
 Jaringan kulit dapat mempertahankan jumlah tekanan
eksternal yang tidak normal, akan tetapi tekanan konstan dalam
periode yang cukup lama merupakan penyebab utama dari
dekubitus. Tekanan eksternal harus melebihi tekanan kapiler arteri
untuk menghambat aliran darah dan harus lebih besar dari tekanan
penutupan kapiler untuk menghambat kembalinya aliran darah dari
vena. Jika tekanan tersebut dipertahankan, hal ini akan
menyebabkan iskemia pada jaringan tubuh dan lebih lanjut akan
mengakibatkan nekrosis jaringan.
Tekanan yang cukup besar ini dapat disebabkan oleh
kompresi atau tekanan dari kasur yang keras, pagar tempat tidur
rumah sakit, atau permukaan keras tempat pasien bersentuhan.
Gesekan yang disebabkan oleh kulit yang memiliki kontak langsung
dengan permukaan seperti pakaian atau tempat tidur juga dapat
menyebabkan timbulnya luka yang terjadi pada saat istirahat di
lapisan kulit yang superfisial. Kelembaban dapat menyebabkan dan
memperburuk yang ada melalui kerusakan jaringan dan maserasi
(Alzamani & Marbun, 2022).
Pengaruh fisik lain yang dapat merusak kulit dan berkontribusi
pada terbentuknya dekubitus adalah gesekan pada permukaan kulit,
gaya geser, dan kelembaban. Gesekan dan gaya geser seperti saat
berbaring miring dapat mempengaruhi lapisan kapiler lokal dan
berkontribusi pada hipoksia jaringan. Saat berbaring miring, gaya
gravitasi ke bawah dilawan oleh gesekan, yang mencegah orang
tersebut tergelincir di tempat tidur. Meskipun kulit tidak bergeser dari
alasnya, struktur internal seperti otot dan tulang yang tidak
bersentuhan dengan permukaan luar akan bergeser ke bawah
karena gravitasi. Gaya ini dapat mengganggu aliran darah karena
pembuluh darah yang terperangkap di antara kulit dan tulang
terdistorsi atau tertekan.
Kelembapan (dari keringat atau inkontinensia) dapat merusak
kulit, membuatnya lebih rentan rusak dengan gesekan dan reposisi.
Kelembaban tidak menyebabkan cedera tekanan, tetapi dapat
meningkatkan pembentukan luka kronis dengan melunakkkan
lapisan atas kulit (maserasi) dan mengubah lingkungan kimia kulit.
Faktor risiko dapat diklasifikasikan sebagai intrinsik (terkait dengan
pasien) atau ekstrinsik (terkait dengan lingkungan pasien). Kondisi
yang menempatkan pasien pada risiko termasuk gangguan motorik
dan kondisi lain yang mengganggu mobilitas, seperti kontraktur,
gangguan kesadaran atau persepsi, atau persepsi nyeri yang
berkurang, seperti di bawah anestesi umum. Selain itu, penyakit
kardiovaskular (penyakit oklusi arteri perifer, gagal jantung kongestif)
dan berbagai jenis masalah gizi (malnutrisi, penggantian cairan yang
tidak adekuat) dapat mengganggu suplai oksigen dan nutrisi ke
jaringan perifer (Amirsyah & Amirsyah, 2020).
3. Derajat luka dekubitus
Menurut NPUAP (National Pressure Ulcers Advisory Panel)
2014, luka tekan dibagi menjadi empat derajat luka, yaitu:
a. Derajat 1 :

Adanya perubahan dari kulit (lebih dingin atau

lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras
atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Zona
tekanan dengan kemerahan yang tidak memucat dengan
tekanan ujung jari, dengan kulit yang masih utuh.
b. Derajat 2 :

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis

atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya
superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
 c. Derajat 3 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi

kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih
dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti
lubang yang dalam.
d. Derajat 4 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan

kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada
otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.
4. Pencegahan dekubitus
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk
mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko
tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang
immobilisasi. Untuk skrining resiko dekubitus menggunakan Braden
score. Pencegahan dekubitusdapat dilakukan dengan:
a. Umum
Pencegahan decubitus secara umum dapat dilakukan dengan
memberikan pendidikan kesehatan tentang dekubitus bagi staf
medis, penderita dan keluarganya serta pemeliharaan keadaan
umum dan kebersihan pasien. Kemudian meningkatkan
keadaan umum penderita, misalnya mengatasi anemia,
hipoalbuminemia dikoreksi, nutrisi dan hidrasi yang cukup,
vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan. Serta
mengendalikan penyakit-penyakit yang ada pada penderita,
misalnya DM, PPOK, hipertensi, dll.
b. Khusus
Pencegahan decubitus secara umum yaitu:
1) Mengurangi/meratakan faktor tekanan yang mengganggu
aliran darah, yaitu : Alih posisi/alih baring/tidur selang
seling, paling lama tiap dua jam. Perubahan posisi dengan
interval waktu 2 jam dapat mencegah terjadinya dekubitus
pada pasien dengan risiko dekubitus ringan – berat.
Tindakan perubahan posisi ini juga menurunkan risiko
terjadinya dekubitus dari yang semula berisiko sedang
menjadi berisiko rendah (Mayangsari & Yenny, 2020).
Kelemahan pada cara ini adalah ketergantungan pada
tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang,
dan kadang-kadang mengganggu istirahat pasien.
2) Kasur khusus untuk lebih membagi rata tekan yang terjadi
pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung
tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur
airnya dapat diatur (keterbatasan alat canggih ini adalah
harganya mahal, perawatannya sendiri harus baik dan
dapat rusak).
3) Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan
sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara
 lain dengan menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan
rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinkan
untuk duduk dikursi.
4) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari
(pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang
potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat
dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun
keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan
dengan memandikan setiap hari. Sesudah mandi keringkan
dengan baik lalu digosok dengan lotion terutama dibagian
kulit yang ada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan
massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua
kotoran seperti daki harus dibersihkan dengan hati-hati
agar tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Kulit
yang kemerahan dan daerah di atas tulang yang menonjol
seharusnya tidak dipijat karena pijatan yang keras dapat
mengganggu perfusi ke jaringan.
5) Mengkaji status mobilitas pada pasien yang lemah,
lakukanlah perubahan posisi. Ketika menggunakan posisi
lateral, hindari tekanan secara langsung pada daerah
trochanter(tonjolan tulang). Untuk menghindari luka tekan
di daerah tumit, gunakanlah bantal yang diletakkan
dibawah kaki bawah. Bantal juga dapat digunakan pada
daerah berikut untuk mengurangi kejadian luka tekan yaitu
di antara lutut kanan dan lutut kiri, di antara mata kaki,
dibelakang punggung, dan dibawah kepala.
6) Mengkaji inkontinensia dapat menyebabkan maserasi.
Lakukanlah latihan untuk melatih kandung kemih (bladder
training) pada pasien yang mengalami inkontinesia. Untuk
mencegah luka tekan tekan pada pasien dengan
 inkontinensia adalah : bersihkanlah setiap kali lembab
dengan pembersih dengan PH seimbang, hindari
menggosok kulit dengan keras karena dapat
mengakibatkan trauma pada kulit, pembersih perianal yang
mengandung antimikroba topikal dapat digunakan untuk
mengurangi jumlah mikroba didaerah kulit perianal,
gunakanlah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk
mencegah kekeringan pada kulit, berikanlah pelembab
pada pasien setelah dimandikan untuk mengembalikan
kelembaban kulit, pilihlah diaper yang memiliki daya serap
yang baik,untuk mengurangi kelembapan kulit akibat
inkontinensia.
5. Penatalaksanaan dekubitus
Penatalaksanaan decubitus terbagi menjadi 2 berdasarkan tingkat
resiko dan derajat decubitus. Penatalaksanaan decubitus sebagai
berikut:
a. Berdasarkan tingkat resiko
1) Resiko rendah (>15)
 Mengganti linen sesuai jadwal
 Menjaga kelembaban kulit agar tetap bersih dan kering
 Meningkatkan status nutrisi
2) Resiko sedang (13-14)
 Mengganti linen minimal 1 kali sehari
 Menjaga kelembaban kulit agar tetap bersih dan kering
 Meningkatkan status nutrisi
 Memperhatikan gejala awal decubitus seperti
kemerahan, nyeri dan rasa terbakar
 Memberikan pengganjal pada tumit menggunakan
handuk/kain
 Memberikan pengalas bantal empuk sebagai
pengganjal
3) Resiko tinggi (10-12)
 Mengganti linen minimal 1-2 kali sehari
 Menjaga kelembaban kulit agar tetap bersih dan kering
 Meningkatkan status nutrisi
 Memperhatikan gejala awal decubitus seperti
kemerahan, nyeri dan rasa terbakar
 Memberikan pengganjal pada tumit menggunakan
handuk/kain
 Memberikan pengalas bantal empuk sebagai
pengganjal
 Mengganti posisi setiap 2 jam jika pasien kesulitan
bergerak
4) Resiko sangat tinggi <9
 Mengganti linen jika sudah terlalu lembab (3-4 kali
sehari)
 Membantu ADL pasien
 Menjaga kelembaban kulit agar tetap bersih dan kering
 Meningkatkan status nutrisi
 Memperhatikan gejala awal decubitus seperti
kemerahan, nyeri dan rasa terbakar
 Memberikan pengganjal pada tumit menggunakan
handuk/kain
 Memberikan pengalas bantal empuk sebagai
pengganjal
 Mengganti posisi setiap 2 jam jika pasien kesulitan
bergerak
 Memberikan alas seperti kasur khusus decubitus
(kasur angin-angin)
b. Berdasarkan derajat decubitus
1) Derajat 1
 Kulit yang tertekan dan kemerahan harus dibersihkan
menggunakan air hangat dan sabun, lalu diberi lotion
dan dipijat 2-3 x/hari untuk memperlancar sirkulasi
sehingga iskemia jaringan dapat dihindari
 Mengurangi tekanan yang berlangsung lama karena
tidak akan sembuh apabila masih ada tekanan yang
berlebihan
2) Derajat 2
 Kompres dengan NaCl menggunakan kasa steril
 Apabila terdapat luka yang sudah melepuh dan abrasi
maka berikan salep topical sesuai advis dokter untuk
merangsang tumbuhnya granulasi
3) Derajat 3
 Kompres dan bersihkan luka menggunakan NaCl 0,9%
 Menjaga luka agar selalu bersih dan segera ganti
balutan apabila sudah rembes
 Membalut luka dengan kasa secukupnya sehingga
permeable untuk masuknya udara dan oksigen
 Menjaga kelembaban luka untuk mempermudah
regenerasi sel-sel kulit dan beri salep topical sesuai
advis dokter
4) Derajat 4
 Kompres dan bersihkan luka menggunakan NaCl 0,9%
 Menjaga luka agar selalu bersih dan segera ganti
balutan apabila sudah rembes
 Membalut luka dengan kasa secukupnya sehingga
permeable untuk masuknya udara dan oksigen
 Mengangkat jaringan nekrotik agar tidak menghambat
pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh
 karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
mempercepat proses penyembuhan
 Merangsang dan membantu pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan
pemberian antara lain : bahan-bahan topikal misalnya:
salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO),
oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek
bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga
mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan
granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular
 DAFTAR PUSTAKA

Alzamani, L. M., & Marbun, M. R. (2022). Ulkus Kronis Mengenali Ulkus Dekubitus dan
Ulkus Diabetikum. Jurnal Nasional Indonesia, 273 - 286.
Amirsyah , M., & Amirsyah, M. (2020). Ulkus Dekubitus pada Penderita Stoke . Jurnal
Kesehatan Cehadum, 2.
Mayangsari, B., & Yenny. (2020). Pengaruh Perubahan Posisi Terhadap Risiko
Terjadinya Dekubitus. Jurnal Keperawatan Cikini, 35-41.
Potter, P., & Perry, A. (2011). Fundamental Keperawatan . Jakarta : Salemba.
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). 2009. Prevention and Treatment of
Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. NPUAP. Washington DC
 KUESIONER OPTIMALISASI PENGGUNAAN ASESMEN ULANG BRADEN
SCOREDAN MEDIA AUDIOVISUAL UNTUK MENCEGAH RESIKO DEKUBITUS DI
RUANG ANYELIR RSUD KABUPATEN WONOGIRI

Petunjuk pengisian: Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda paling
tepat!
1. Apakah yang dimaksud dengan asasmen braden score?
a. Suatu metode yang digunakan perawat sebagai pengkajian kondisi kulit pasien
b. Suatu metode yang digunakan perawat untuk menentukan intervensi
keperawatan dengan keterbatasan mobilitas
c. Suatu metode yang bisa digunakan perawat dalam menilai resiko
terjadinya luka tekan pada pasien dengan tirah baring lama
d. Suatu indicator dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
2. Dibawah ini yang tidak termasuk indicator penilaian asasmen braden score yaitu?
a. Persepsi sensori
b. Mobilitas
c. Nutrisi
d. Kondisi fisik
3. Kemampuan pasien dalam merubah posisi tidurnya disebut ?
a. Aktivitas
b. Mobilitas
c. Status mental
d. Gesekan
4. Berapakah nilai skor pada Indicator persepsi sensori jika pasien mengalami
Gangguan sensori pada 1 atau 2 ekstremitas atau berespon pada perintah verbal
tapi tidak selalu mampu mengatakan ketidaknyamanan?
a. Skor 1
b. Skor 2
c. Skor 3
d. Skor 4
5. Berapakah nilai skor pada indicator gesekan jika Setiap kali mengangkat terjadi
gesekan dengan matras, pasien sering merosot dan harus dibantu saat
memperbaiki posisi?
a. Skor 1
b. Skor 2
c. Skor 3
d. Skor 4
6. Berapakah skor pada indicator kelembapan jika kondisi kulit pasien kering ?
a. Skor 1
b. Skor 2
c. Skor 3
d. Skor 4
7. Di bawah ini yang tidak termasuk penilaian indicator nutrisi adalah?
a. Jumlah porsi satu kali makan
b. Jumlah intake cairan infus
c. Jumlah produksi feses dan urin
d. Jumlah intake cairan parenteral
8. Di bawah ini yang tidak termasuk penilaian indicator kelembapan adalah?
a. Paparan keringat
b. Paparan urin/inkontinensia
c. Paparan udara
d. Kondisi kulit kering
9. Analisa resiko yang tepat jika nilai Braden Score>15 adalah ?
a. Resiko ringan
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
d. Resiko sangat tinggi
10. Analisa resiko yang tepat jika nilai Braden Score<9 adalah ?
a. Resiko ringan
b. Resiko sedang
c. Resiko tinggi
 d. Resiko sangat tinggi
11. Dibawah ini yang bukan termasuk definisi decubitus adalah ?
a. Nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di
antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang
lama
b. Luka yang terbentuk karena kurang nya kontrol glikemik, neuropati,
penyakit pembuluh darah tepi, yang muncul di area kaki yang sering
mengalami trauma dan tekanan
c. Suatu kondisi terjadinya kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang terus menerus pada penonjolan tulang yang
jika dibiarkan terlalu lama akan menimbulkan infeksi
d. Luka pada kulit dan jaringan lunak yang terbentuk karena tekanan yang terus
menerus atau dalam waktu yang lama pada orang yang mobilitasnya menurun
12. Berapakah derajat decubitus dengan ciri-ciri luka superficial, abrasi, melempuh,
atau membentuk lubang yang dangkal ?
a. Derajat 1
b. Derajat 2
c. Derajat 3
d. Derajat 4
13. Dari gambar di bawah ini berapakah nilai derajat decubitus ?

a. Derajat 1
b. Derajat 2
c. Derajat 3
d. Derajat 4
14. Di bawah ini yang bukan termasuk pencegahan decubitus adalah ?
a. Melakukan alih baring/mobilisasi
b. Mengalasi dengan selimut tebal
c. Menggunakan kasur angin-angin
d. Memberikan lotion terutama dibagian kulit yang ada tonjolan-tonjolan tulang
15. Di bawah ini bagian tubuh manakah yang beresiko terjadi decubitus, kecuali?
a. Perut
b. Tumit
c. Tulang ekor
d. Siku
16. Pengaruh fisik yang dapat merusak kulit sehingga menyebabkan decubitus,
kecuali?
a. Permukaan kulit
b. Gaya gesekan
c. Kelembapan
d. Nutrisi
17. Dari gambar dibawah ini berapakah derajat decubitus ?

a. Derajat 1
b. Derajat 2
c. Derajat 3
d. Derajat 4
18. Apakah screening yang dapat digunakan perawat dalam menilai decubitus?
a. Braden Score
b. Morse scale
c. Early warning system
 d. Numeric ratting scale
19. Di bawah ini penyakit yang dapat mempengaruhi penyembuhan decubitus,
kecuali ?
a. Diabetes militus
b. PPOK
c. Konstipasi
d. Stroke
20. Berapakah interval waktu yang direkomendasikan dalam melakukan perubahan
posisi/alih baring?
a. Setiap 2 jam sekali
b. Setiap 12 jam sekali
c. Setiap 24 jam sekali
d. Setiap seminggu sekali