PDF 348514147 Mind Map Ckrdocx - Compress
PDF 348514147 Mind Map Ckrdocx - Compress
ETIOLOGI : KLASIFIKASI
1. Percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya Berdasarkan mekanisme :
DEFINISI : benturan 1. Trauma tumpul
2. Perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala 2. Trauma tembus
Gangguan traumatik dari fungsi otak
membentur obyek yang bergerak. Berdasarkan keparahan cidera ;
disertai perdarahan interstisial dalam
1. Ringan (GCS 14-15 )
substansi otak, tanpa putusnya
2. Sedang (GCS 9 – 13 )
kontinuitas dari otak.
3. Berat ( GCS 3 – 8 )
Berdasarkan morfologi :
1. Fraktur tengkorak
CIDERA KEPALA 2. Fraktur intra kranial
PATHWAYS
Merusak arteri dasar tengkorak luka kebingungan, sakit kepala robekan jaringan otak cedera
Dan vena Mk : Nyeri mengantuk, pusing, sulit
akut Konsentrasi, pelupa, hematoma sub dural penurunan pere
Darah merobek Depresi, emosi dan epidural daran arteri otak
Mengalir ke jaringan kecemasan
Rongga di perdarahan kelumpuhan
Belakang jar merobek Mk : Resiko kelemahan salah satu perdarahan, vena otak Stroke
Otak meningen infeksi sisi tubuh disertai pembengkakan
Kebingungan, periode sakit kepala,
Mk : Kerusakan
Cairan serebro spinal merembes koma tekanan tinggi kerusakan
Periode agitasi
Mk : Bersihan jalan nafas PK : Peningkatan Mk : Perubahan
Mk : Defisit
tidak efektif Hipoksia, demam TIK roses ikir
perawatan diri
gelisah
DEFISIT PERAWATAN DIRI RESIKO INJURI RISIKO/KURANG VOLUME CAIRAN RISIKO INFEKSI
NOC : perawatan diri terpenuhi NOC : bebas dari cidera NOC : kekurangan volume cairan dapat NOC : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil Kriteria hasil : diatasi Krieria hasil :
Mampu keluar / masuk kamar - Menunjukan homeostatis Kriteria hasil :
Penyembuhan luka berjalan baik
mandi - Tidak ada perdarahan mukosa - Tanda vital dalam batas normal Tidak ada tanda infeksi seperti
Mampu membasuh bagian atau - Bebas dari komplikasi lain - Intake dan output seimbang dalam 24 eritema, demam, drainase purulen
seluruh tubuh jam Tekanan darah >90/60 mmHg
Mampu mendapatkan peralatan NIC : - Status mental baik Nadi < 100x/menit dengan pola dan
mandi 1. Kaji tanda-tanda komplikasi - Turgor kulit baik kedalaman normal
Mampu mengeringkan tubuh lanjut - Membran mukosa lembab Abdomen lunak, tidak ada distensi
NIC 2. Kaji status kardiopulmonar - Pengisian kapiler normal Bising usus 5-34 x/menit
1. Monitor kemampuan klien untuk 3. Kolaborasi untuk pemantauan NIC : NIC :
merawat diri laboratorium: monitor darah 1. Oservasi tanda-tanda vital (suhu 1. Kaji dan catat kualitas, lokasi dan
2. Beri bantuan sampai klien mampu rutin tubuh) paling sedikit setiap 4 jam durasi nyeri. Waspadai nyeri yang
merawat diri 4. Kolaborasi untuk pembereian 2. Monitor tanda-tanda meningkatnya menjadi hebat
3. Ajarkan pada keluarga untuk antibiotik kekurangan cairan: turgor tidak 2. Awasi dan catat tanda vital terhadap
membantu klien hanya saat tidak elastis, ubun-ubun cekung,
cekung, produksi peningkatan suhu, nadi, adanya
mampu saja urin menurun, memberan mukosa pernapasan cepat dan dangkal
4. Siapkan peralatan mandi disamping kering, bibir pecah-pecah 3. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan
klien atau di kamar mandi 3. Beri cairan oral sesuai toleransi distensi, penurunan bising usus
5. Bantu saat sikat gigi jika perlu 4. Ukur balance cairan 4. Lakukan perawatan luka dengan
6. Bantu klien mandi jika perlu 5. Monitor jumlah dan warna urine tehnik aseptik
7. Monitor kebersihan kuku 6. Kolaburasi pemberian cairan melalui 5. Lihat insisi dan balutan. Catat
8. Motivasi keluarga untuk intravena karakteristik drainase luka/drain,
7. Kolaburasi pemberian produk darah
9. berpartisipasi
Monitor kondisidalam
kulit aktivitas klien 8. Kolaburasi pemeriksaan laborat ( eriitema
6. Kolaborasi: antibiotik
10. Beri pengering pada lipatan tubuh Hmt, Albumin, PP total, osmoralitas
11. Keringkan badan setelah mandi urine)
9. Kolaburasi pemberian antibiotik
10. Kolaburasi dokter apabila ada tanda
dan gejala dehidrasi memburuk
NIC :
1. kaji rentang perhatian
2. Pastikan keluarga untuk membandingkan
kepribadian sebelum mengalami trauma
dengan respon klien sekarang
3. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh
staf, keberadaan staf sebanyak mungkin
4. Jelaskan pentingnya pemeriksaan
neurologis
5. Kurangi stimulus yang merangsang, kritik
yang negatif
6. Dengarkan klieen dengan penuh perhatian
semua hal yang diungkapkan
klien/keluarga
7. Instruksikan untuk melakukan rileksasi
8. Hindari meninggalkan klien sendiri