PT.

Sinergi Performa Cipta

EightyEight Kasablanka Office Tower Lt.26 Unit A 26F, Jl. Casablanca Raya Kav.88
Menteng Dalam, Tebet, Jakarta Selatan 12870

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat & Tanggal Lahir : [Kota] , [Tanggal] – [Bulan] – [Tahun]
Jenis Kelamin :
Project : PT Pintar Ventura Group (PVG)
Posisi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama masa kerja saya di PT Sinergi Performa Cipta untuk
project PVG sebagaimana disebutkan diatas:

1. Saya sanggup dan akan bertanggung jawab untuk menjaga dan memelihara seluruh aset-aset
Perusahaan dan/atau pihak ketiga yang difasilitasi kepada saya dan/atau merupakan
perlengkapan/peralatan kerja saya untuk melaksanakan pekerjaan saya yang berupa :

No Jenis Aset Merk & No Seri Aset Jumlah Unit

1

2. Saya bersedia mengikatkan diri secara hukum bahwa segala aset-aset yang telah saya gunakan/
didapatkan/ dalam penguasaan saya selama bekerja di Perusahaan adalah dan akan tetap
menjadi hak milik penuh Perusahaan dan/atau pihak ketiga dan wajib untuk dikembalikan
kepada Perusahaan dan/atau pihak ketiga tersebut pada saat berakhirnya masa kerja saya.

3. Dalam hal saya melanggar poin-poin diatas dalam Surat Pernyataan ini dan/atau dalam aset-
aset tersebut hilang dan/atau rusak pada saat saya gunakan dan dalam penguasaan saya selama
masa kerja saya, maka saya bersedia untuk bertanggungjawab baik secara materiil dengan
bersedia untuk dilakukan pemotongan atas upah saya maupun dengan membayar penuh atas
kerugian materiil yang diderita oleh Perusahaan dan/atau pihak ketiga atas hilang/ rusaknya
aset tersebut.

4. Saya bersedia menerima konsekuensi termasuk pemberhentian kerja atas kelalaian dan/atau
kecerobohan yang membahayakan diri sendiri maupun orang lain, dan/atau melakukan
kesalahan , kecurangan , maupun tindakan yang melawan hukum (fraud) .

5. Saya menyetujui dan memberikan izin kepada Perusahaan untuk menotifikasi perusahaan baru
tempat Saya bekerja atau kepada siapapun yang mempekerjakan Saya dikemudian hari, akan
adanya kewajiban-kewajiban dari yang belum terselesaikan oleh Saya terhadap Perusahaan,
sebagaimana yang tercantum dalam surat pernyataan ini.

PT. Sinergi Performa Cipta T : +62 21 2128 2366

88@Kasablanka Office Tower Lantai 26 Unit A 26F E : info@spcindo.co.id
Jalan Casablanca Raya Kav.88 W : https://www.spcgroup.co.id/
Jakarta Selatan 12870 - Indonesia
 PT. Sinergi Performa Cipta
EightyEight Kasablanka Office Tower Lt.26 Unit A 26F, Jl. Casablanca Raya Kav.88
Menteng Dalam, Tebet, Jakarta Selatan 12870

6. Saya bersedia bertanggungjawab dan komitment terhadap tugas dan pemenuhan target kerja
yang ditetapkan oleh pihak PVG , serta menerima konsekuensi jika saya tidak dapat memenuhi
target kerja.

7. Surat Pernyataan ini dibuat dan berlaku berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia
dan kewajiban-kewajiban saya dalam surat pernyataan ini tetap berlaku secara penuh terhadap
saya, walaupun saya sudah tidak bekerja pada Perusahaan dengan alasan apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan kesadaran penuh dan tanpa
paksaan pihak manapun. Apabila di kemudian hari, saya tidak menunaikan kewajiban tersebut, maka
saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam
Surat Pernyataan ini atau hukum yang berlaku.

[ Tempat ], [ Tanggal ] [ Bulan ] 2023

Yang membuat pernyataan,
Materai10.000

[Nama]

PT. Sinergi Performa Cipta T : +62 21 2128 2366

88@Kasablanka Office Tower Lantai 26 Unit A 26F E : info@spcindo.co.id
Jalan Casablanca Raya Kav.88 W : https://www.spcgroup.co.id/
Jakarta Selatan 12870 - Indonesia