IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

INDONESIA PENCAK SILAT ASSOCIATION

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON CIKEDOKAN RANTING CIKARANG BARAT CABANG BEKASI

Sekretariat : Desa Cikedokan Rt 01 Rw 09 Kecamatan Cikarang Barat Bekasi 17520 Hp : 081299806930

FORMULIR PENDAFTARAN PENCAK SILAT PSHT RAYON CIKEDOKAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan / Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

No Telephone : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

No Telephone Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pernah mengikuti latihan / beladiri yang lain : Pernah / Belum ( coret yang tidak perlu )
Syarat – syarat

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

b. Menghargai / menghormati Orang Tua, Guru, Pelatih, Saudara, Teman yang lebih tua dan Sesama anggota PSHT
c. Menjaga nama baik PSHT
d. Disiplin, bersikap gotong – royong, dan bertingkah laku sopan terhadap siapapun, baik sesama anggota calon
warga PSHT maupun aliran pencak silat lainnya
e. Setiap latihan diwajibkan datang 15 menit sebelum dimulainya latihan
f. Biaya pendaftaran : Dewasa Rp. 50.000 Pelajar Rp. 25.000
g. Biaya iuran bulanan Dewasa Rp. 50.000 Pelajar Rp. 25.000
h. Menyerahkan pas foto ukuran 3x4 berwarna dengan menggunakan seragam PSHT (Background merah ) 2
lembar
i. Tidak menyalahgunakan seragam latihan diluar jam latihan dan tidak menyalahgunakan pelajaran yang telah
diterima dan tidak mengajarkan kepada orang lain.

Bekasi, ……………………………..2021

Hormat saya Orang Tua / Wali Ketua Rayon Cikedokan

( ) ( ) ( Slamet Budiyono, S Farm)