I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HW
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Raya Besar
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : agen pulsa
Agama : Kristen
Tanggal Masuk : 25 Desember 2021
Nomor RM : 03xxx
Ruang Perawatan : Ruang Mawar

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama
Minum racun rumput 4 jam SMRS, dan menegak alkohol 3 botol per hari selama 3 hari terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD diantar anaknya dengan keluhan muntah-muntah setelah
meminum racun rumput + 4 jam SMRS . Pasien mengatakan meminum racun rumput sebanyak
satu botol kecil dicampur air, Namun karena pahit pasien tidak menghabiskan semuanya. Pasien
mengeluh nyeri ulu hati dan terasa panas (+), mual (+) muntah sudah tidak terhitung, sakit
tenggorokan (+), sesak (+), dan lemas (+) . Pasien mengaku sempat tidak sadar, dan sudah
meminum kelapa muda sebanyak 2 buah sebelum datang ke rumah sakit. Muntah darah (+). BAK
dan BAB tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (+), DM (+), Jantung (-), Asma (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui

Riwayat Medikasi
Pasien belum pernah berobat sebelumnya, hanya minum kelapa muda 2 buah

Riwayat Kebiasaan
Pasien perokok aktif +1 bungkus per hari. Sering mengkonsumsi alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15
Antropometri : BB: 85 kg, TB: 170 cm

Tanda Vital
Tekanan darah : 160/120 mmHg
Suhu : 35.8°C
Respirasi : 30 kali/menit
Nadi : 108 kali/menit

Status Generalis
Kepala : Normochepali
Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RC +/+, Ø
2mm=2mm
 Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-).
Mulut : sietris, sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang, arkus faring simetris, hiperemis
(-), oral hygiene baik
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
JVP 5+2 cm, deviasi trakea (-)
Toraks
Paru
- Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- Palpasi : Gerak napas simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks
- Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki -/-, wheezing -
/-
Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V ± 1 cm medial linea midklavikularis sinistra
- Perkusi : Batas paru dan jantung normal
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, splitting (-), S3 (-), S4 (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : Supel pada seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan epigastrium (+),
nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 25 Desember 2021

Hemoglobin 15,3 13,2-17,3
Leukosit 8.830 5.000-10.000
Trombosit 303.000 150.000-440.000
Hematokrit 43% 40-52
Diff Count
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 0 2-6
Segmen 40 50-70
Limfosit 39 20-40
Monosit 5 2-8

V. RESUME
Seorang lelaki, 40 tahun datang dengan keluhan muntah-muntah setelah minum pestisida (
racun rumput ) 4 jam SMRS, Pasien mengatakan meminum racun rumput sebanyak satu botol kecil
dicampur air, Namun karena pahit pasien tidak menghabiskan semuanya. Pasien mengeluh nyeri
ulu hati dan terasa panas (+), mual (+) muntah sudah tidak terhitung, sakit tenggorokan (+) dan
lemas (+) . Pasien mengaku sempat tidak sadar, dan sudah meminum kelapa muda 2 buah sebelum
datang ke rumah sakit.
Dari pemeriksaan fisik didapat kelainan berupa nyeri tekan epigastrium pada saat palpasi
daerah abdomen dan bising usus meningkat pada saat auskultasi abdomen. Dari pemeriksaan
laboratorium dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Intoksikasi Organofosfat ( Pestisida ) dan Alkohol
VII. PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa
- Tirah baring
- Pasang NGT
- Bilas Lambung 1000cc Nacl 0,9 % : cairan putih keruh + gumpalan putih seperti susu
- Edukasi : Pasien dipuasakan

Medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Inj. Ranitidine 2 amp (I.V.)
Konsul dr. Sp.Pd, advice :
- Inj. Dexametason 1x1 amp (I.V)
- Inj. Meropenem 2x2 g (I.V) (skintest)
- Antasida Syr 4x10 cc
- Ramipril 2x100 mg PO
- Terapi lain lanjut

VIII. FOLLOW UP

25 Desember 2021
S Nyeri perut (+), muntah (-), mual (+) , sakit tenggorokan (+), Telinga kiri
berdenging (+)
O KU: CM, TSS
TD: 160/120 mmHg
Nadi: 72x/menit
Suhu: 35,80C
Pernafasan: 20x/menit
PF: NTE (+)

A Intoksikasi (Pestisida Organofosfat) + Alkohol

P - IVFD D5% 20 tpm
- Inj. Lansoprazol 2 x 1 amp (I.V)
- Inj. Dexametason 1x1 amp (I.V)
- Inj. Meropenem 2x2 g (I.V) (skintest)
- Antasida Syr 4x10 cc
- Ramipril 2x100 mg PO
- NGT-up
- Diet cair 500cc/hr
- Setelah visite pasien minta pulang (PAPS)
Obat pulang :
- Ciprofloxacin tab 3x500
- Prednison 1x1tab
- Amlodipine 2x1tab
- Antasida Syr 4x 10cc