UNIVERSITAS PGRI BANYUWANGI

FAKUTAS OLAHRAGA KESEHATAN

PJKR 21
Jl. Ikan Tongkol No.22, Kertosari, Kec. Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi,
Jawa Timur 68416

FORMULIR
PENDAFTARAN 3 x 3 BASKET

Nama Team :
Contact Person :

Nama Pemain

1. Nama :
Semester :
Jurusan/Prodi :
No.Punggung :

2. Nama :
Semester :
Jurusan/Prodi :
No.Punggung :

3. Nama :
Semester :
Jurusan/Prodi :
No.Punggung :

4. Nama :
Semester :
Jurusan/Prodi :
No.Punggung :

5. Nama :
Semester :
Jurusan/Prodi :
No.Punggung
 UNIVERSITAS PGRI BANYUWANGI
FAKUTAS OLAHRAGA KESEHATAN
PJKR 21
Jl. Ikan Tongkol No.22, Kertosari, Kec. Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi,
Jawa Timur 68416

Nama Official 1

1. Nama :
Usia :
Sekolah/Instansi :

Nama Official 2

2. Nama :
Usia :
Sekolah/Instansi :

Syarat yang dilampirkan:

1. Foto Kartu Tanda Mahasiswa Pemain

2. Foto Pemain
3. Khs atau Krs terbaru

Menyatakan dengan ini kami menyetujui semua peraturan yang ada di

technical meeting, jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka
kami menyetujuisemua hal yang diatur dalam technical meeting.

Yang menyatakan kapten pemain

(………………………..)