REALISASI
PENERIMAA TINJAUAN REALISASI
PENURUNA
AKTIVITAS N RISIKO PENANGANAN RISIKO
N RISIKO PIC KETERANGAN
NO / BAHAYA (Acceptab yang DILAKUKAN
(Risidual
PEKERJAAN le RISK) Baik / Kuran Tida
RISK
/ KONDISI ( Ya / Tidak ) Sesua g Baik k Baik
Level)
i / /
Sesua Sesu
i ai
a. Berdasarkan
Pengalaman / Standar :
b. Tambahan / Khusus :
a. Berdasarkan Pengalaman /
Standar :
b. Tambahan / Khusus :
a. Berdasarkan Pengalaman /
Standar :
b. Tambahan / Khusus :
……………………..,………………………...
Dibuat oleh :
…………………………………………………. ***).
Catatan :
1) Keterangan dari : *). Diisi Nama Kantor / Proyek / Unit Kerja atau Bagian dari
Unit Kerja ybs.
***). Disi Nama Unit Kerja dan Jabatan Pimpinan Unit Kerja ybs.
2) Pengendalian risiko tambahan / khusus dibuat jika risiko tidak dapat diterima dan
akan ditinjau pada periode selanjutnya.
3) Untuk Kolom PIC dapat diisi dengan singkatan yang didifinisikan sbb. :