RUJUKAN BERJENJANG

No. :
Dokumen
S
O No. Revisi :
P
Tanggal :
Terbit

Halaman : 2 Halaman

dr. Lilysiana Dewi Hoetomo

PUSKESMAS NIP 197207062002122004

TEGAL
( ..................................... )
GUNDIL

1 Definisi Rujukan berjenjang merupakan sistem pelayanan

kesehatan yang dilaksanakan berjenjang sesuai dengan
kebutuhan medis. Pada pelayanan kesehatan tingkat
pertama (fasilitas primer) dapat dilakukan di puskesmas,
klinik, atau dokter, jika memerlukan pelayanan lanjutan
maka dapat dirujuk ke pelayanan kesehatan tingkat kedua
(fasilitas sekunder)
2 Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik, baik secara vertical
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta
jaminan kesehatan dan seluruh fasilitas kesehatan.

3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Kebijakan Pelayanan

klinis Puskesmas Tegal Gundil

4 Referensi 1.Peraturan Menteri Kesehatan RI NO 75 Tahun 2014

Tentang Puskesmas

2.Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

3.Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

5 Prosedur 1) Petugas non medis mendaftarkan pasien melalui web

pcare dengan meminta KTP
2) Petugas pelayanan medis menjelaskan tentang tahap-
tahap pelayanan rujukan berjenjang
3) Petugas pelayanan medis menyatakan pasien perlu
dirujuk
4) Petugas pelayanan medis menyiapkan form informed
consent
5) Petugas pelayanan medis membuat surat rujukan
setelah keluarga pasien setuju memilih fasilitas
sekunder yang dipilih lalu
 6) Petugas mencetak dan mengesahkan surat rujukan lalu
memberikan kepada pasien untuk dibawa ke fasilitas
sekunder
7) Petugas melakukan Monitoring evaluasi prosedur
dengan menggunakan daftar tilik terlampir
7 Unit TERKAIT Ruang Pendaftaran, Ruang UPU

Ruang KIA

8.Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan
1 Nama Kepala Puskesmas dr Victor Saija menjadi Januari 2021
dr Lylisiana Dewi Hoetomo