PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Telp.(022) 6008944 Bandung
Email : uptpkmcibuntu@gmail.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT LAPORAN KTD, KPC, KNC

No Tangg Melakukan identifikasi Jenis Analisa penyebab Hasil temuan Tindak lanjut Penanggu
al Kejadian ng jawab
1 05-01- Jari terkena potongan KTD Pegawai kurang berhati- Jari pegawai luka. Memberi pengarahn kepada petugas agar TIM
2018 ampul sewaktu hati. lebih berhati-hati. MUTU
menyuntik pasien
diruang pemeriksaan.
2 12-02- Pasien hampir terjatuh KNC Tangga puskesmas curam. Bentuk tangga curam. Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
2018 didepan tangga supaya memperbaiki bentuk tangga. MUTU
puskemas.

3 14-02- Pasien mengeluh KNC Salah satu kursi ruang Kaki kursi patah Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
2018 hampir terjatuh dikursi tunggu pasien goyang. sebelah. untuk mengganti kursi tangga pasien yang MUTU
tunggu. baru.
4 24-04- Lantai diruang gigi basah KPC Lantai terkena tampiasan Jendela ruang gigi Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
2018 tergenang air. rusak,sehingga tampias untuk memperbaiki kaca jendela yang MUTU
air,berpotensi air hujan masuk. rusak.
 menyebabkan pegawai
atau pasien tergelincir.
5 26-02- Sepatu kaki tangga KPC
2018 tempat tidur pasien
terlepas. Berpotensi
menyebabkan pasien
jatuh ketika naik
ketempat tidur.
6 05-06- Tangan tergores engsel KTD
2018 pintu kamar mandi.
7 05-06- Kejadian pasien hampir KNC
jatuhsaatturundarikenda
2018
raan,
diangkatolehkeluargapa
sienmenujukeruang
UGD
danhampirjatuhkarenate
rpelesetdidepanteras
UGD
8 05-06- Pasien dengan kondisi
khusus (lansia>70
2018
tahun, keterbatasan fisik
dan bayi<1 tahun), saat
berobat di BP tanpa
didampingi pihak
Sepatu kaki tangga sudah Sepatu kaki tangga Melaporkan kepada kepala puskesmas TIM
usang. tempat tidur hilang. supaya diperbaiki. MUTU
Pintu kamar mandi rusak. Tangan pasien luka. Memperbaiki pintu kamar mandi. TIM
MUTU
Aksesmenujuke UGD - Memberikanrekomendasiuntukmereh
melaluitanjakkan yang apaksesmenuju UGD
curam, sempit, dengancaramelebarkantanjakandan
membuatposisitanjakanmenjadilebih
danlicinsehinggamenyulitk
landau
ankeluargapasienuntukme danmemasangpagarpengamanpadas
mbantumengantarpasienm isiTimur. Hal inidimasukkan agar
enuju UGD sewaktupasienditurunkadarikendaraa
ndandibantumenuju UGD
tidakmengalamigangguandantidakterj
atuh
Terjadikesulitandalamhalk - Membuatterobosanmemprioritaskanp
omunikasiantarapetugasd
asiendengankondisikhususselamame
anpasienakibatdariketerba ndapatkan proses
tasanfisik,
pelayanandipuskesmaskanor
 keluarga, terjadi miss lansiadanbayi<1 tahun
komunikasi
9 05-06- Kesalahan dosisobat Kurangketelitianpetugasda - Membuat SOP
2018 karena jenis obat dan
lampengambilanobatsebel tentangpengambilanobatpengecekan
prodak sama tetap
umdiserahkankepadapasi
ikomposisinya berbeda danpenyerahanobatkepadapasien
en
- Memonitoringtingkatkepatuhanpetug

asterhadap SOP yang sudahdibuat

10 05-06- Terjadi kesalahan Persepsi yang - Dari analisamasalah yang

2018 perseps ipasien
diterimapasienterhadappe ditemukanmakaperlukiranyapengus
terhadap pemeriksaan
njelasandoktergigitidaksa
tenaga medis ulankamera oral
ma,
untukkelengkapanpetugaspemeriks
Karenadoktergigiberpedo
aankasus-kasusgigi
manpadaindikasimedissed

angkanpasienberpedoman

pada rasa

nyeripadagiginya.

11 05-06- Kesalahan pemberian - Kurangnyaketelitianp - Pembuatan SOP tentangtentang

2018 identitas sampel laborat
etugaslaboratdalam proses pemanggilansampeldarah

proses
 pemanggilanpasiens

ebelumdiambilsampe

ldarahnya

- Belumdibuatkan SOP

tentangprosedurpem

anggilanpasiensebel

umdiambilsampeldar

ahnya

Kejadiannya riscidera Belumadanya SOP - Pembuatan SOP

saat pasien antri diloket tentangprosedurpenangan tentangprosedurpenanganpasienjatu
pendaftran mendadak pasienjatuhdiluar unit hdiluar unit pelayanan
hamper terjatuh karena pelayanan
kondisi fisiknya lemah
Kejadian keluarga Keluargapasien hamper - Memasangpapanhimbauan yang
pasien hamper jatuh jatuhdikarenakanbelumad berisitentangpengawasandankehati-
saat menunggu anyapagarpengamanpada hatianpihakkeluarga (orangtua)
keluarganya yang sakit doorlopbelakangmenujuru
untukmengawasianak-
di ruang tunggu rawat angrawatinap.
anaknyaselamaberkunjungdipuskes
inap
maskanor
- Merekomendasikanuntukpemasanga
 npagarpengaman agar
terhindardarikeluargapasienjatuh

Bandung ,FEBRUARI 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBUNTU

drg. Kurnia Tejaningtias

NIP. 19671021 199403 2 003