BAB 3

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Gambaran Kasus

Klien bernama Ny.Hj.M berusia 60 tahun dan berjenis kelamin perempuan,
pendidikan SD, klien merupakan seorang ibu rumah tangga, klien beralamat
Anjir pasar kota , klien sudah menikah, klien beragama islam, dan bersuku
Banjar. Klien masuk Rumah Sakit Islam Banjarmasin di ruang ruang
Pavilliun Ibdu Sina dengan nomor RMK : 24.xx.xx pada tanggal 05-03-
2018, pada pukul 09.13 wita. Dengan diagnosis medis Diabetes Mellitus.

Penganggung jawab pada pengobatan klien adalah T.K yang merupakan

suami klien yang berusia 62 tahun, pendidikan SD, klien merupakan
seorang petani, yang beralamat Anjir pasar kota.

Keluhan utama pada pengkajian tanggal 05 Maret 2018 pukul 09.13, klien
mengeluh badan lemas akibat kurang makan, nyeri pada bagian perut dan
nyeri pada bagian kepala. Timbulnya keluhan dirasakan saat klien bergerak,
nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 (nyeri sedang ) ketika
klien disuruh menunjukkan rentang nyeri 0-10 serta lamanya keluhan nyeri
hilang timbul dengan durasi 5 menit.

Riwayat penyakit sekarang klien mengatakan, sebelumnya pernah

memeriksakan diri di poskesmas tempat tinggalnya dan setelah itu
menjalani rawat jalan selama kurang lebih 1 tahun namun dalam beberapa
hari terakhir klien mengeluh penyakitnya tak kunjung membaik dan
semakin parah seperti rasa sakit yang sering muncul dari pada sebelumnya
dan tidak ingin makan sehingga klien langsung membawa berobat ke rumah
sakit Islam Banjarmasin setelah dilakukan pemeriksaan klien di minta rawat
inap, setelah menjalankan rawat inap di ruang pavilium ibnu sina sejak
tanggal 05-03-2018.
Riwayat penyakit dahulu, klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami
penyakit seperti ini, klien pernah mengalami penyakit maagh, riwayat DM
kurang lebih 1 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga, klien mengatakan tidak ada anggota

keluarganya yang mengalami penyakit yang sama dengan yang di alami
klien sekarang.

Genogram

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Serumah

: Klien

Pada pengkajian tanggal 5 maret 2018 di dapatkan bahwa, keadaan umum

klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur, terlihat meringis
kesakitan saat nyeri datang, tingkat kesadaran klien compos mentis (dapat
berorientasi terhadap orang, waktu dan tempat) dengan Glasgow Coma
Scale E4-V5-M6 (E4 : membuka mata secara spontan, V5 : oreintasi baik,
M6 : gerakan mengikuti perintah), hasil tanda-tanda vital, tekanan darah
120/80 mmHg, pernafasan 24 x/menit, nadi 80 x/menit, suhu 36o c, tinggi
badan 155 cm, berat badan 45 kg.

Pada pengkajian kulit, kulit klien terlihat sawo matang, kulit klien teraba
hangat, T : 36o c, terlihat bersih dan lembab, tugor kulit klien kembali dalam
> 5 detik, CRT pada kuku kembali < 3 detik.

Pada pengkajian kepala dan leher di dapatkan, struktur kepala dan leher
simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala dan leher, tidak ada
keterbatasan gerakan pada leher, tidak ada kesulitan saat menelan dan tidak
ada pembesaran kelinjer tiruid. Warna rambut klien hitam beruban, kulit
kepala terlihat berminyak.

Pada pengkajian mata dan penglihatan di dapatkan, struktur mata simetris

antara kiri dan kanan, kunjungtiva anemis, sclera tidak ikterik. Ketajaman
penglihatan baik (klien dapat membaca papan nama terawat, dengan jarak
kurang lebih 50 cm), lapang pandang baik, klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan (kacamata), dan dapat menggerakan bola mata ke segala
arah.

Pada pengkajian hidung dan penciuman di dapatkan, struktur hidung

simetris, hidung klien terlihat bersih, tidak terdapat adanya lesi atau
peradangan pada hidung. Fungsi penciuman baik (klien dapat membedakan
bahwa minyak kayu putih dan parfum).

Pada pengkajian mulut dan gigi di dapatkan, kebersihan mulut dan gigi
terlihat sedikit kotor dan mukosa bibir terlihat kering, tidak terdapat adanya
lesi atau peradangan, fungsi mengunyah berfungsi dengan baik dan klien
menggunakan beberapa gigi palsu.

Pada pengkajian dada, pernafasan dan sirkulasi di dapatkan, bentuk dada

normal, penggerakan dada terlihat simetris saat bernafas, tidak terlihat batuk
dan sesak dan tidak ada keluhan nyeri dada, frekuensi nafas 24 x/menit,
perkusi dada terdengar sonor, auskultasi paru vesikuler tidak terdengar
bunyi nafas tambahan, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.

Pada pengkajian abdomen di dapatkan, struktur abdomen terlihat simetris,

ada nyeri tekan ketika dipalpasi di bagian perut sebelah kanan bawah, pada
saat di perkusi suara hipertympani, dan pada saat di auskultasi terdengar
suara bising usus 10 x/menit.

Genetalia dan reproduksi, klien berjenis perempuan yang berumur 60 tahun,

sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
Ekstermitas atas dan bawah, pada ekstermitas kanan dan kiri terlihat
simetris, jumlah jari lengkap, pertumbuhan kuku normal, kuku tidak
panjang dan terlihat bersih, tidak ada terdapat keterbatasan gerak.
Tonus otot :

4444 4444

4444 4444

Ket :
0 = paralisis total
1 = tidak adanya gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan
3 = pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 = pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 = gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Aktivitas dan istirahat, pada saat di rumah klien adalah seorang ibu rumah
tangga, klien tidur malam 6-7 jam, dan tidur siang kadang-kadang. Pada saat
di rumah sakit klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur, klien tidak
mampu berjalan dengan jarak yang jauh, aktivitas klien sesekali di bantu
oleh keluarga dan perawat, skala aktivitas 3 (memerlukan bantuan dari
orang lain dan alat bantu).
Ket :
0 = mandiri total
1 = memerlukan penggunaan peralatan/alat bantu
2 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan alat bantu
4 = ketergantungan, tidak berpatisipasi dalam beraktivitas

Personal Hygiene, pada saat di rumah klien mandi, gosok gigi, keramas dan
ganti pakaian 2 kali sehari, potong kuku bila panjang dan kotor, pada saat di
rumah sakit klien tidak pernah mandi, dan hanya diseka oleh keluarga, dang
anti pakaian 1 kali sehari dan gosok gigi 1 kali sehari.

Nutrisi, pada saat frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan
nasi, lauk dan sayur, minum 5-6 gelas/hari, jenis air putih dan teh. Pada saat
di rumah sakit, frekuensi makan klien 3 kali sehari berupa bubur, porsi
makan tidak di habiskan, minum 3-4 gelas/hari.

Eliminasi, pada saat di rumah frekuensi BAK 3-4 kali sehari, klien tidak
mengalami kesulitan BAB dan BAK, frekuensi BAB 1 kali sehari. Pada saat
di rumah sakit klien BAK 3-4 kali sehari, BAB 1 kali sehari.
Pisikologi, klien dapat berpartisipasi dengan kondisi saat ini dan
lingkungannya, klien dapat bekerja sama dengan perawat dan tim medis
lainnya saat di beri perawatan, klien juga kooperratif terhadap perawatan
yang di berikan.

Spiritual/cultural, klien beragama islam, sewaktu dirumah klien

mengerjakan sholat 5 waktu. Selama dirumah sakit klien tidak dapat
melakukan ibadah seperti biasanya, tetapi klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
3.1.1 Pemeriksaan Penunjang
3.1.1.1 Hasil Pemeriksaan Laboraturium tanggal 05 Maret 2018
Table 3.1 Hasil Laboratorium tanggal 05 Maret 2018
(hasil yang tidak normal)

3.1.2 Terapi Obat-obatan

Table 3.2 Terapi obat-obatan

Table 3.3 hasil laboraturium gula darah

3.1.3 Data fokus

3.1.3.1 Data Subjektif
a. Klien mengatakan nyeri di perut pada bagian ulu hati
b. Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
c. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, lamanya 5-
10 menit
d. Klien mengatakan nyeri pada bagian perutnya muncul
muncul saat ia berganti posisi
e. P : Agen cidera fisik
Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : Nyeri abdomen
S : 6 (Sedang)
T : hilang timbul apabila beraktivitas, lama 5-10 menit
f. Klien mengatakan tidak nafsu makan
g. Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
h. Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala muncul saat ia
beraktifitas
i. P : Agen cidera fisik
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri kepala
S : 6 (Sedang)
T : hilang timbul apabila beraktivitas, lama 5-10 menit
j. Klien mengatakan merasa sulit saat melakukan aktivitas
karena merasa nyeri pada bagian kepala dan perut
k. Keluarga klien juga mengatakan klien tidak mampu
berjalan dengan jarak yang jauh
l. Keluarga klien juga mengatakan klien apabila ingin
kekamar mandi BAB/BAK harus didampingi dan dibantu
oleh keluarga

3.1.3.2 Data Objektif

Inpeksi :
a. Tampak klien berbaring di tempat tidur
b. Tampak klien memegang bagian kepala dan perut di
bagian ulu hati yang sakit
c. Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri datang
d. Skala nyeri 6 (sedang)
e. Tampak klien tidak mau makan makanan yang disediakan
rumah sakit dan yang disediakan keluarga
f. Turgor kulit : kembali dalam 3 detik
g. Mukosa bibir : terlihat kering dan pucat
h. Bising usus hiperaktif 15x/menit
i. Gula darah
j. Edema (-)
k. HCT :
l. BSF :
m. Hb :
n. WBC :
o. Perubahan pola nafas : 32 x/menit
p. Perubahan resitensi urine : 300cc/ BAK dalam 5-6x BAK
perhari
q. Tampak klien tidak dapat berjalan terlalu jauh
r. Tampak klien dibantu keluarga atau perawat apabila ingin
kekamar mandi untuk BAB atau BAK
s. Tampak klien berjalan terlihat bergetar dan kurang
seimbang
aa. R ; 24 x/menit
bb. T : 36oc
cc. TB : 115 cm
dd. BB : 45 kg
ee.
Palpasi :
a. N : 80 x/menit
b. Kulit teraba hangat
Perkusi :
a. Paru : Sonor
b. Abdomen : Hipertympani
c. Auskultasi : Suara bising usu : 15 x/menit
3.2 Analisis Data
Table 3.4 Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Nyeri akut
a. Klien mengatakan nyeri di bagian
perut bagian ulu hati
b. Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk, lamanya 5-
10 menit
c. Klien mengatakan nyeri perut
muncul saat ia ingin berpindah
posisi
1) P : Agen cidera fisik
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri abdomen
S : 6 (Sedang)
T : hilang timbul apabila
beraktivitas, lama 5-10 menit
Do :
a. Tampak klien berbaring ditempat
tidur
b. Tampak klien memegang perut
bagian ulu hati yang sakit
c. Klien tampak meringis kesakitan
saat nyeri datang
d. TD : 120/80 mmHg
e. N : 80 x/menit
f. R : 24 x/menit
g. T : 36oc
2 Ds : Nyeri akut
d. Klien mengatakan nyeri di bagian
kepala
e. Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk, lamanya 5-
10 menit
f. Klien mengatakan nyeri kepala
muncul saat ia beraktivitas
2) P : Agen cidera fisik
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri kepala
S : 6 (Sedang)
T : hilang timbul apabila
beraktivitas, lama 5-10 menit
Do :
h. Tampak klien berbaring ditempat
tidur
i. Tampak klien memegang bagian
j. Klien tampak meringis kesakitan
saat nyeri datang
k. TD : 120/80 mmHg
l. N : 80 x/menit
m. R : 24 x/menit
n. T : 36oc
3 Ds : Keyidak
a. Klien mengatakan tidak nafsu seimbangan
makan nutrisi kurang
Do : dari kebutuhan
a. Tampak klien tidak mau makan tubuh
makanan yang disediakan rumah
 sakit dan yang disediakan oleh
keluarga
b. BB : 45 kg
c. TB : 115 cm
d. BBI :
e. Turgor kulit : kembali dalam 3
detik
f. Mukosa bibir : terlihat kering dan
pucat
g. Bising usus hiperaktif 15x/menit

3.2.1 Prioritas masalah

3.2.1.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3.2.1.2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan dan
mencerna makanan karena faktor biologis

3.3 Rencana Keperawatan

Tabel 3.5 Rencana keperawatan

No. Hari/ Diagnosis Keperawatan Perencanaan

Tanggal Tujuan Intervensi Rasional
1. Senin, 05 Nyeri akut berhubungan Setelah 1. Kaji jenis 1. Memudahkan
Maret dengan agen cidera fisik, dilakukan dan tingkat dalam
2018 ditandai dengan : tindakan nyeri klien melakukan
a. Klien mengatakan keperawatan intervensi
nyeri bagian kepala selama 2 jam selanjutnya
dan diperut bagian ulu nyeri akut dapat 2. Minta klien 2. Untuk
hati teratasi dengan untuk memfasilitasi
b. Klien mengatakan kriteria hasil : menggunak pengkajian
nyerinya seperti 1. Klien mampu an skala 0- yang akurat
tertusuk-tusuk lamanya mengontrol 10 untuk tentang nyeri
5-10 menit nyeri menjelaskan klien
c. Klien mengatakan 2. Melaporkan
 nyeri kepala muncul nyeri tingkat
saat ia beraktivitas dan berkurang nyerinya
nyeri perut muncul atau hilang 3. Ukur tanda- 3. Untuk
ketika berganti posisi 3. Klien tidak tanda vital mengetahui
1) P : agen cidera meringis lagi keadaan
fisik umum klien
2) Q : seperti 4. Bantu klien 4. Untuk
ditusuk-tusuk untuk menurunkan
3) R: nyeri kepala mendapatka ketegangan
dan abdomen n posisi atau spasme
4) S : 6 (sedang) yang otot
5) T : hilang timbul nyaman
apabila 5. Lakukan 5. Untuk
beraktivitas, lama tehnik membantu
5-10 menit distraksi memfokuskan
bersama masalah yang
Do : klien tidak
a. Tampak klien berhubungan
berbaring ditempat dengan
tidur 6. Teknik
6. Ajarkan
b. Tampak klien relaksasi
tehnik
memegang kepala dan dapat
relaksasi
perut yang sakit mengurangi
c. Klien tampak meringis rasa nyeri
saat nyeri datang 7. Untuk
7. Kolaborasi
d. TD : 120/80mmHg meyakinkan
untuk
e. N : 80 x/menit pengurangan
memberikan
f. R : 24 X/menit nyeri yang
obat
g. T : 36 C
0
adekuat
abalgetik
sesuai
indikasi
2 Senin, 05 Ketidak seimbangan Setelah 1. Kaji 1. Untuk
Maret nutrisi kurang dari dilakukan ketidakcuku mengetahui
2018 kebutuhan tubuh tindakan pan nutrisi penyebab
berhubungan dengan keperawatan klien klien tidak
dengan tidak mampu selama 2 jam mafsu makan
dalam memasukkan dan ketidak 2. Catat 2. Untuk
mencerna makanan seimbangan pemasukan mengedintifik
karena faktor biologis, nutrisi kurang makanan/di asi kebutuhan
ditandai dengan : dari kebutuhan et diet
Ds : tubuh klien 3. Monitoring 3. Mengtahu
a. Klien mengatakan dapat teratasi BB klien tingakat BB
tidak nafsu makan dengan criteria klien dari
Do : hasil : sebelum
a. Tampak klien tidak 1. Klien dapat masuk RS
mau makan makanan menghabiskan sampai
yang disediakan rumah makanan perawatan
sakit dan yang dalam porsi selama di RS
disediakan oleh penuh 4. Untuk
4. Berikan
keluarga walaupun meminimalka
makanan
b. BB : 45 kg sedikit tapi n anoreksia
sedikit tapi
c. TB : 115 cm sering
sering
d. BBI : 2. Nutrisi tubuh 5. Meningkatkan
5. Ciptakan
e. Turgor kulit : kembali dapat nafsu makan
lingkungan
dalam 3 detik terpenuhi
yang bersih,
f. Mukosa bibir terlihat 3. BB klien naik
nyaman dan
kering dan pucat 4. Hasil GDS
tenang
g. Bising usus hiperaktif dalam batas
6. Anjurkan 6. Meningkatkan
15 x/menit normal
keluarga nafsu makan

atau suami
untuk
membujuk
klien agar
mau makan
7. Tawarkan 7. Untuk
perawatan mencegah
mulut membrane
mukosa
menjadi
kering dan
pecah
8. Kolaborasi 8. Agar nutrisi
 dengan ahli klien
gizi tentang terpenuhi
diet yang
sesuai
dengan
kebutuhan
klien
9. Kolaborasi
9. Untuk
untuk
mengetahui
pemeriksaa
peningkatan
n
gula darah
laboratoryu
klien
m : cek
GDS

3.4 Implementasi Keperawatan

Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan

No. Hari/tgl Jam No. Implementasi Evaluasi tindakan Paraf

Dx
1. Senin, 05 09.13 1 1. Menanyakan 1. Klien mengatakan rasa
Maret penyebab/pencetus nyeri pada saat
2018 nyeri dan skala nyeri berpindah posisi dan
beraktivitas
2. Menanyakan seperti 2. Klien mengatakan
apa nyeri yang nyeri seperti ditusuk-
dirasakan tusuk dengan skala
nyeri 6 (sedang)

3. Mengukur tanda-tanda 3. Hasil TT klien TD :

vital klien 120/80mmHg, N : 80

x/menit, R : 20
x/menit, T : 300C
4. Membantu klien dalam 4. Posisi supinasi yang
posisi yang rileks dan nyaman bagi pasien
senyaman mungkin dan di letakkan
dengan menggunkan bantal/guling di atas
posisi supinasi dan
 meletakkan perut
bantal/guling diatas
perut
5. Mempraktikkan cara
untuk mengurangi rasa 5. Tekhnik distraksi
nyeri yang dirasakan untuk mengurangi
klien nyeri dilakukan
6. Menganjurkan klien dengan cara berzikir
menarik nafsu dalam 6. Klien memperlihatkan
tahan selama 3 detik saat perawat
hembuskan secara mencontohkan cara
perlahan melakukan nafas
dalam dan mengulangi
7. Berkolaborasi dalam apa yang diajarkan
pemeberian obat 7. Klien tampak tenang
melalui IV antrain 2 setelah beberapa menit
mg diberikan terapi obat
analgetik
2 Senin, 05 11.00 2 1. Mengidentifikasi 1. BB klien tampak
Maret makanan dan asupan menurun sejak awal
2018 gizi yang klien makan masuk RS hingga
perawatan di RS
2. Mencatat nutrisi yang 2. Klien sudah mau untuk
masuk dalam makanan makan
yang klien makan
3. Menimbang BB klien 3. BB klien tidak
sedari awal masuk RS mengalami
sampai perawatan peningkatan dalam
beberapa hari di RS observasi beberapa
hari
4. Memberikan porsi 4. Klien mulai mau
makan sedikit-sedikit makan apabila disuapi
tapi sering oleh suami
5. Memberikan 5. Berhubung klien
lingkungan yang aman, dalam kamar sendirian
nyaman, dan bersih sehingga lingkungan
 tenang dan bersih
6. Menghimbau suami 6. Klien setiap hari sudah
dan keluarga klien mau sikat gigi setiap pagi
makan untuk walaupun hanya sekali
mempercepat sehari
penyembuhan klien
7. Menanyakan kepada 7. Klien setiap hari sudah
klien untuk perawatan sikat gigi setiap pagi
mulut untuk menambah walau pun hanya sekali
nafsu makan. sehari.
8. Berkolaborasi dengan 8. Pemberian diet TKTP
ahli gizi dalam dan rendah gula.
pemberian diet yang
sesuai dengan klien.
9. Berkolaborasi dalam 9. Pemantauan gula darah
pemeriksaan GDS. dalam batas normal.

3.5 Evaluasi
Tabel 3.7 Evaluasi

N Hari/tgl Jam No Evaluasi akhir paraf

o dx
1 Selasa, 06 13.00 1 S : klien mengatakan nyeri dikepala dan perut bagian
Maret ulu hati sudah sedikit berkurang
2018 O : klien sudah sedikit mampu mengontrol nyeri
seperti teknik relaksasi dan distraksi
1. Klien sudah bisa melaporkan nyerinya
2. Klien tampak sedikit merasa nyaman saat
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
A : masalah nyeri kepala dan perut bagian ulu hati
teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan karena pasien meminta
untuk pulang.
2 Selasa, 06 13.00 2 S : klien mengatakan sudah mau makan
Maret O : klien tampak mau makan walaupun sedikit
2018 1. Klien hanya sedikit mau memakan makanan
 RS
2. Klien ingin makan-makanan yang di
sediakan keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan karena pasien meminta
untuk pulang.